VOLITION — многоцентровое открытое нерандомизированное исследование, в которое вошли взрослые с ВИЧ-1, ранее никогда не получавшие антиретровирусную терапию. Все 171 участник начали с ежедневного приема таблеток по схеме долутегравир/ламивудин и оставались на ней до достижения вирусной супрессии. Средний возраст составил 31 год, 26% участников — женщины, 30% — чернокожие, 51% — латиноамериканцы, что делает выборку достаточно разнообразной. Медиана исходной вирусной нагрузки — 57 100 копий/мл, при этом у 9% участников она превышала 500 000 копий/мл. Медиана CD4 составляла 396 клеток, а у 16% была ниже 200 — то есть исследование включало и людей с выраженным иммунодефицитом. Вирусная супрессия наступила быстро: медиана времени до снижения РНК ВИЧ-1 ниже 50 копий/мл составила всего 4,1 недели, и 98% участников достигли этого значения. Важно, что скорость подавления не зависела ни от исходной вирусной нагрузки, ни от уровня CD4 — препараты на основе долутегравира/ламивудина работали одинаково хорошо во всех подгруппах.
Из 151 участника, достигших вирусной супрессии и получивших предложение сменить схему, 129 (85%) предпочли инъекционный каботегравир/рилпивирин, и лишь 22 (15%) остались на таблетках. Это красноречиво говорит о высоком спросе на инъекционную терапию, даже среди людей, которые всего несколько недель назад начали свое первое лечение. Через 11 месяцев после перехода 88% участников на инъекциях сохраняли вирусную супрессию. У пяти человек фиксировались кратковременные подъемы вирусной нагрузки в диапазоне 51–121 копия/мл, и лишь у одного участника развилась подтвержденная вирусологическая неудача с формированием резистентности к ингибиторам интегразы и ненуклеозидным игибиторам обратной транскриптазы. Пациенты, оставшиеся на таблетках, также демонстрировали стойкую вирусную супрессию: 88% среди наблюдаемых. Таким образом, обе стратегии показали сопоставимую эффективность, но инъекции были выбраны подавляющим большинством участников.
Восстановление иммунитета шло в обеих группах, хотя и с нюансами: у оставшихся таблетках по схеме долутегравир/ламивудин количество CD4 выросло в среднем на 263 клетки/мл за 12 месяцев, тогда как у перешедших на инъекции — на 78 клеток за период между сменой терапии и 11-м месяцем. Прямое сравнение этих цифр некорректно, поскольку они относятся к разным временным интервалам. Приверженность инъекционному режиму оказалась высокой: из 729 запланированных визитов 661 (91%) состоялся в установленные протоколом сроки или раньше. После смены терапии удовлетворенность лечением росла: к 11-му месяцу 89% участников на инъекциях заявили о намерении продолжать инъекционные каботегравир/рилпивирин после окончания исследования. Переносимость обеих стратегий была приемлемой: на этапе приема таблеток долутегравир/ламивудин связанные с препаратами побочные эффекты отмечены у 10% участников, тяжелых среди них обнаружено не было. На инъекциях у 51% наблюдались нежелательные явления, но почти все они представляли собой местные реакции в месте инъекций, проходившие за три дня.
Исследователи признают ограничения работы: нерандомизированный дизайн с правом выбора мог привести к систематической ошибке отбора, а использование модифицированного метода Snapshot затрудняет прямое сравнение с другими исследованиями. Тем не менее полученные результаты дают практический посыл для клиницистов: не обязательно держать пациента на ежедневных таблетках месяцами или годами, прежде чем предлагать инъекции. Как только достигнута вирусная супрессия — а на схеме долутегравир/ламивудин это происходит в среднем за месяц, — можно сразу обсуждать переход на инъекционную терапию каботегравир/рилпивирин. Для людей с ВИЧ это означает бо́льшую гибкость: терапия может строиться вокруг их предпочтений с самого начала, а не только после долгого «испытательного срока» на таблетках. При этом подчеркивается важность готовности пациента к применению инъекций по строгому графику, ведь пропущенные визиты — главный фактор риска вирусологической неудачи на длительно действующих препаратах.