Врачи: случаи неэффективности доконтактной профилактики редки, но их нельзя игнорировать

Новости7 September 2020

В мире задокументировано не так много случаев, когда принимавшие доконтактную профилактику все равно получали ВИЧ. Но по мнению доктора Мэтью Спинелли, все ситуации необходимо тщательно изучать.

Доктор Мэтью Спинелли из Сан-Франциско опубликовал разбор двух случаев инфицирования ВИЧ, произошедших несмотря на прием доконтактной профилактики. Оба случая имели место в 2019—2020 годах. Его работа представлена в Clinical Infectious Diseases, передает Aidsmap.

Первый из них произошел в Техасе: 44-летний гей начал принимать в ДКП зимой 2017 года. Он занимался незащищенным анальным сексом и был в основном «принимающей» стороной. При этом мужчина регулярно сдавал анализ на ВИЧ. Последний отрицательный результат он получил весной 2019 года.

Спустя несколько месяцев мужчина обратился к медикам с жалобой на головную боль, боль в горле и озноб. В результате обследования у него выявили воспаление горла. Общее количество лимфоцитов (лейкоцитов) и количество тромбоцитов оказались низкими. Тест на антигены и антитела к ВИЧ оказался положительным, а стандартный тест на антитела — отрицательным. Однако тест посчитали ложноположительным, поскольку пациент принимал ДКП. Образцы крови отправили в лабораторию для определения полной вирусной нагрузки и количества CD4. Вирусная нагрузка оказалась высокой — 3,1 миллиона копий, а уровень CD4 низким — 195 клеток. Мужчина все-таки инфицировался ВИЧ.

Как пояснили медики, такие показатели могут быть во время острой фазы ВИЧ-инфекции, когда в организме начинают вырабатываться антитела. Также выяснилось, что партнер пациента тоже находился в острой стадии и, следовательно, был очень контагиозным. Второй тест провели в тот же день, он показал, что вирусная нагрузка упала в двадцать раз — до 146 000 копий, что стало еще одним доказательством недавней передачи. Пациента перевели на режим АРВ-терапии на основе биктегравира.

Пациенту также выполнили тест на резистентность. Он показал, что его штамм имел очень необычную комбинацию мутаций устойчивости в гене обратной транскриптазы. У него была распространенная мутация устойчивости к эмтрицитабину M184V, которая часто возникает в ситуациях, когда люди продолжают прием PrEP в момент острой фазы ВИЧ. Однако у него также была редкая мутация, которая создала устойчивость к большинству других нуклеозидных (НИОТ) АРВТ, включая тенофовир, и две еще более редкие мутации к ненуклеозидным (ННИОТ) ингибиторам обратной транскриптазы, особенно к препарату рилпивирин. Они не могли появиться просто из-за того, что пациент принимал PrEP: это был случай передачи вируса, устойчивого к профилактике.

Образец сухой крови, которые у мужчины взяли еще в начале лета, показал уровни, соответствующие дозировке семь дней в неделю и более чем в два раза превышающие уровни, наблюдаемые при соблюдении режима лечения четыре дня в неделю. Тесты концентрации АРВТ проводились и на волосах: наблюдаемые уровни 0,035 нанограммов на миллиграмм (нг/мг) за четыре недели до начала АРВТ и 0,028 нг/мг за четыре недели до этого были совместимы с соблюдением режима 5-6 доз в неделю. Они переносят нас в середину апреля, когда он еще не был заражен вирусом иммунодефицита.

Как заключил доктор Спиннели, вероятно, этот случай передачи мог быть связан со штаммом, устойчивым к НИОТ и ННИОТ, способным преодолеть барьер PrEP по причине очень высокой вирусной нагрузки у партнера пациента. По словам медиков, сейчас только у 1-3 % американцев с ВИЧ, у которых вирусная нагрузка не подавлена, есть резистентность либо к эмтрицитабину, либо к тенофовиру, а устойчивость к обоим препаратам встречается еще реже.

Второй случай значительно отличается от первого, его врач привел для сравнения. Он описал историю 24-летнего гея из Гонконга, который принимал участие в клинических испытаниях ДКП — в них оценивалась эффективность ежедневной дозы и варианта «по требованию». Мужчина практиковал анальные половые контакты и химсекс. Профилактику он стал принимать осенью 2018 года. У него уже были сифилис, гонорея и хламидиоз прямой кишки.

В январе 2019 года, после четырех месяцев на ежедневной профилактике, его перевели на прием препаратов «по требованию». Тест на антитела к ВИЧ, который он прошел 2 февраля, был отрицательным, но через шесть недель оказался положительный. В отличие от мужчины из Техаса, житель Гонконга был положительным на антитела к ВИЧ, но не на антиген p24 — это может говорить о том, что он был инфицирован дольше, по крайней мере, за 4-6 недель до этого. Вирусная нагрузка на тот момент была низкой — 9500 копий.

Вирус также нес мутацию устойчивости к эмтрицитабину M184V. Можно было бы предположить, что заражение произошло из-за приема ДКП «по требованию». Однако ретроспективное тестирование РНК ВИЧ на архивных образцах крови показало, что он уже был инфицирован 19 января, еще до того, как начал прием PrEP «2-1-1».

Выяснилось, что мужчина принимал почти все свои дозы во время ежедневной ДКП, но пропустил восемь доз за пять недель с 13 октября по 21 ноября. Как раз в этот период он занимался незащищенным анальным сексом. Образец высушенной крови, который взяли в январе, показал уровень тенофовира (685 фемтомолов), который был совместим лишь с дозировкой четыре дня в неделю.

Этот случай выглядит так, будто инфицирование произошло не из-за контакта с кем-то имеющим устойчивую форму вируса, а из-за краткого периода неоптимального соблюдения режима терапии. Большая задержка между вероятной датой заражения и положительным результатом теста на антитела показалась исследователям необычной. Если он инфицировался в начале ноября (а он отрицал любые половые отношения без презерватива в период со 2 ноября по 24 декабря), то между моментом передачи и сероконверсией оказался промежуток от 3 до 4,5 месяцев.

По мнению специалистов, этот случай может быть одним из вариантов «притупленной» ВИЧ-инфекции, когда появление антител задержалось из-за того, что он продолжал прием ДКП и так частично подавлял свой ВИЧ. «Феномен отсроченной сероконверсии свидетельствует о том, что следует избегать редкого наблюдения за пользователями PrEP, дабы не было риска непреднамеренно отложить диагностику ВИЧ и своевременное начало АРВТ», — говорится в исследовании.

Врачи подчеркнули: нельзя игнорировать симптомы, указывающие на острую ВИЧ-инфекцию, а тесты не принимать во внимание как ложноположительные, даже если пациент правильно принимал ДКП.

Этот материал подготовила для вас редакция фонда. Мы существуем благодаря вашей помощи. Вы можете помочь нам прямо сейчас.
Google Chrome Firefox Opera