Врачи: случаи неэффективности доконтактной профилактики редки, но их нельзя игнорировать
Доктор Мэтью Спинелли из Сан-Франциско опубликовал разбор двух случаев инфицирования ВИЧ, произошедших несмотря на прием доконтактной профилактики. Оба случая имели место в 2019—2020 годах. Его работа представлена в Clinical Infectious Diseases, передает Aidsmap.
Первый из них произошел в Техасе: 44-летний гей начал принимать в ДКП зимой 2017 года. Он занимался незащищенным анальным сексом и был в основном «принимающей» стороной. При этом мужчина регулярно сдавал анализ на ВИЧ. Последний отрицательный результат он получил весной 2019 года.
Спустя несколько месяцев мужчина обратился к медикам с жалобой на головную боль, боль в горле и озноб. В результате обследования у него выявили воспаление горла. Общее количество лимфоцитов (лейкоцитов) и количество тромбоцитов оказались низкими. Тест на антигены и антитела к ВИЧ оказался положительным, а стандартный тест на антитела — отрицательным. Однако тест посчитали ложноположительным, поскольку пациент принимал ДКП. Образцы крови отправили в лабораторию для определения полной вирусной нагрузки и количества CD4. Вирусная нагрузка оказалась высокой — 3,1 миллиона копий, а уровень CD4 низким — 195 клеток. Мужчина все-таки инфицировался ВИЧ.
Как пояснили медики, такие показатели могут быть во время острой фазы ВИЧ-инфекции, когда в организме начинают вырабатываться антитела. Также выяснилось, что партнер пациента тоже находился в острой стадии и, следовательно, был очень контагиозным. Второй тест провели в тот же день, он показал, что вирусная нагрузка упала в двадцать раз — до 146 000 копий, что стало еще одним доказательством недавней передачи. Пациента перевели на режим АРВ-терапии на основе биктегравира.
Пациенту также выполнили тест на резистентность. Он показал, что его штамм имел очень необычную комбинацию мутаций устойчивости в гене обратной транскриптазы. У него была распространенная мутация устойчивости к эмтрицитабину M184V, которая часто возникает в ситуациях, когда люди продолжают прием PrEP в момент острой фазы ВИЧ. Однако у него также была редкая мутация, которая создала устойчивость к большинству других нуклеозидных (НИОТ) АРВТ, включая тенофовир, и две еще более редкие мутации к ненуклеозидным (ННИОТ) ингибиторам обратной транскриптазы, особенно к препарату рилпивирин. Они не могли появиться просто из-за того, что пациент принимал PrEP: это был случай передачи вируса, устойчивого к профилактике.
Образец сухой крови, которые у мужчины взяли еще в начале лета, показал уровни, соответствующие дозировке семь дней в неделю и более чем в два раза превышающие уровни, наблюдаемые при соблюдении режима лечения четыре дня в неделю. Тесты концентрации АРВТ проводились и на волосах: наблюдаемые уровни 0,035 нанограммов на миллиграмм (нг/мг) за четыре недели до начала АРВТ и 0,028 нг/мг за четыре недели до этого были совместимы с соблюдением режима 5-6 доз в неделю. Они переносят нас в середину апреля, когда он еще не был заражен вирусом иммунодефицита.
Как заключил доктор Спиннели, вероятно, этот случай передачи мог быть связан со штаммом, устойчивым к НИОТ и ННИОТ, способным преодолеть барьер PrEP по причине очень высокой вирусной нагрузки у партнера пациента. По словам медиков, сейчас только у 1-3 % американцев с ВИЧ, у которых вирусная нагрузка не подавлена, есть резистентность либо к эмтрицитабину, либо к тенофовиру, а устойчивость к обоим препаратам встречается еще реже.
Второй случай значительно отличается от первого, его врач привел для сравнения. Он описал историю 24-летнего гея из Гонконга, который принимал участие в клинических испытаниях ДКП — в них оценивалась эффективность ежедневной дозы и варианта «по требованию». Мужчина практиковал анальные половые контакты и химсекс. Профилактику он стал принимать осенью 2018 года. У него уже были сифилис, гонорея и хламидиоз прямой кишки.
В январе 2019 года, после четырех месяцев на ежедневной профилактике, его перевели на прием препаратов «по требованию». Тест на антитела к ВИЧ, который он прошел 2 февраля, был отрицательным, но через шесть недель оказался положительный. В отличие от мужчины из Техаса, житель Гонконга был положительным на антитела к ВИЧ, но не на антиген p24 — это может говорить о том, что он был инфицирован дольше, по крайней мере, за 4-6 недель до этого. Вирусная нагрузка на тот момент была низкой — 9500 копий.
Вирус также нес мутацию устойчивости к эмтрицитабину M184V. Можно было бы предположить, что заражение произошло из-за приема ДКП «по требованию». Однако ретроспективное тестирование РНК ВИЧ на архивных образцах крови показало, что он уже был инфицирован 19 января, еще до того, как начал прием PrEP «2-1-1».
Выяснилось, что мужчина принимал почти все свои дозы во время ежедневной ДКП, но пропустил восемь доз за пять недель с 13 октября по 21 ноября. Как раз в этот период он занимался незащищенным анальным сексом. Образец высушенной крови, который взяли в январе, показал уровень тенофовира (685 фемтомолов), который был совместим лишь с дозировкой четыре дня в неделю.
Этот случай выглядит так, будто инфицирование произошло не из-за контакта с кем-то имеющим устойчивую форму вируса, а из-за краткого периода неоптимального соблюдения режима терапии. Большая задержка между вероятной датой заражения и положительным результатом теста на антитела показалась исследователям необычной. Если он инфицировался в начале ноября (а он отрицал любые половые отношения без презерватива в период со 2 ноября по 24 декабря), то между моментом передачи и сероконверсией оказался промежуток от 3 до 4,5 месяцев.
По мнению специалистов, этот случай может быть одним из вариантов «притупленной» ВИЧ-инфекции, когда появление антител задержалось из-за того, что он продолжал прием ДКП и так частично подавлял свой ВИЧ. «Феномен отсроченной сероконверсии свидетельствует о том, что следует избегать редкого наблюдения за пользователями PrEP, дабы не было риска непреднамеренно отложить диагностику ВИЧ и своевременное начало АРВТ», — говорится в исследовании.
Врачи подчеркнули: нельзя игнорировать симптомы, указывающие на острую ВИЧ-инфекцию, а тесты не принимать во внимание как ложноположительные, даже если пациент правильно принимал ДКП.