Что такое рак анального канала?
Рак анального канала составляет малую (но немаловажную) часть от всех онкологий прямой кишки. Он близок к раку кожи, потому что развивается не из слизистой, а из плоскоклеточного эпителия. Если упростить, то в области заднего прохода могут развиватся только два типа раков: один – из слизистой, он классифицируется как рак железистого происхождения (аденокарцинома), другой – из эпителия кожи (плоскоклеточный рак). Тактика лечения, прогнозы у этих заболеваний совершенно разные.
"В России нет точных цифр по раку анального канала. Мы знаем, что он занимает не менее 4% от всех онкологий нижнего отдела ЖКТ. Более точная статистика ведётся в США и она вызывает тревогу: ежегодно общая заболеваемость всеми видами колоректального рака в этой стране уменьшается примерно на 3%, но заболеваемость конкретно раком анального канала, напротив, растёт. Это – прямое следствие ВПЧ инфекции. В случаях с ВИЧ, эта комбинация инфекций многократно усиливает риск развития опухоли", – рассказал доктор Бадма Башанкаев.
В США с 1973 по 2009 год заболеваемость этим видом рака увеличилась на 3% у мужчин и на 1,7% у женщин. В последние годы она растёт особенно сильно: в 2011 году в Америке было зарегистрировано 5820 случаев онкологии этого типа, в 2014 году – 7270 случаев, в 2016 рак нашли у 8080 человек.
Отсутствие специализированной статистики по России означает только то, что данные, предоставляемые ведущими онкологическими учреждениями, подаются без разделения разных видов онкологии. Но, по словам доктора Башанкаева, онкологам и проктологам всё чаще приходится сталкиваться с этим заболеванием.
Факторы риска
-
Вирус папилломы человека повышает риск на 90%. Вирус глубоко внедряется в базальные клетки эпителия и изменяет структуру ДНК;
-
ВИЧ повышает риск в 140 раз;
-
Принимающий анальный секс – в 33 раза;
-
Курение – в 7-9 раз.
Раньше рак анального канала считался болезнью пожилых женщин. В наши дни особенно уязвимы люди, которые практикуют анальный секс. Чем больше у человека секс-партнёров – тем больше риск.
Как и большинство других видов онкологии, рак анального канала имеет предшествующее состояние под названием анальная интраэпителиальная неоплазия (anal intra-epithelial neoplasia, AIN). Состояние очень сходно предраку шейки матки, тактика лечения схожа и требует лишь увлеченного, ориентированного врача.
Диагностика и лечение
Для диагностики обычно используют аналог пап-мазка, дабы подтвердить/исключить онкогенные штаммы ВПЧ, а также аноскопию (осмотр анального канала) со специальным окрашиванием слизистой.
"К сожалению, на сегодняшний день не у каждого проктолога есть знания об этой проблеме, а в кабинете не всегда имеется оборудование для диагностки AIN. В специализированных центрах, занимающихся этой патологией используется аноскопия высокого разрешения, которая позволяет детально увидеть измененный участок слизистой и провести его прицельное удаление", – рассказал доктор Башанкаев.
При выявлении неоплазии лечение может быть проведено разными способами, но наиболее эффективным является удаление поражённого участка хирургом во время амбулаторной процедуры. Такой подход делает рак анального канала крайне профилактируемым состоянием: есть реальный шанс избежать этого заболевания.
До 80-90 годов прошлого века в лечении рака часто использовали хирургический способ: убирали всю прямую кишку со сфинктерным аппаратом и создавали колостому – искусственное анальное отверстие в животе, из которого переработанная пища выходит в специальный калоприемник. Но в начале 80-х годов 20 века произошла революция: американцы попробовали облучать этот рак с добавлением химиопрепарата – такой метод лечения показал хороший результат. Теперь 75-85% подобных онкологий вылечивают именно химиолучевой терапией (ХЛТ). Это основной метод лечения, который сохраняет качество жизни пациента.
"Совсем недавно я консультировал женщину, которой в областном хирургическом центре из-за рака анального канала сразу предложили хирургическое лечение, без ХЛТ. Это нонсенс. Если врач сразу предлагает оперативное вмешательство – это может говорить о его некомпетентности. Ничего зазорного в получение второго или третьего врачебного мнения нет. Мы автомобили дольше выбираем, нежели своего врача", – говорит Бадма Башанкаев.
Ещё одна проблема связана с тем, что люди с ВИЧ и ВПЧ плохо переносят химиолучевую терапию. По словам доктора Башанкаева, его американские коллеги связывают это с изменениями иммунной системы при ВИЧ. В России к этой проблеме прибавляется ещё одна проблема – дискриминация ВИЧ-позитивных людей.
"В России крайне неохотно берут на облучение и на любое лечение людей с ВИЧ. У одной из моих пациенток несколько месяцев назад обнаружили рак. Доктор на приёме даже не стал с ней разговаривать. Узнав о ВИЧ-статусе он просто сказал ей: "Вышла отсюда". Жалоба главврачу ничего не дала".
Профилактика
Прежде всего это обследования. Сложность в том, что "загнать" человека к проктологу очень трудно – особенно в России. Согласно международным рекомендациям, первую колоноскопию и осмотр мужчинам и женщина следует проходить в 45-50 лет. Если присутствуют факторы риска – этот возраст снижается до гораздо более раннего. Начало скрининга соответствует началу половой жизни и аналогично схемам профилактики рака шейки матки.
"В России до сих пор нет чёткой системы скрининга рака анального канала – она даже заграницей не очень развита, потому что тема неловкая, замалчивается. Здравый смысл подсказывает нам, что если у пациента есть факторы риска, нужно не стесняться и хотя бы раз в год ходить к ориентированному колопроктологу", – говорит Бадма Башанкаев.
Человек может проводить и самодиагностику: если он обнаружит плотное образование возле/ внутри заднего прохода, примесь крови в стуле, нарушение качества стула – это повод немедленно обратиться к врачу.
Ещё одна важная мера профилактики – четырех- или девятивалентная вакцина против ВПЧ. Вакцинация доказала свою эффективность не только у ВИЧ-отрицательной популяции, но даже у ВИЧ-положительных людей (при условии, что они не ко-инфицированы ВПЧ): по словам доктора Башанкаева, риск развития рака анального канала у этой когорты пациентов снижается на 63%.
Профилактике в России мешают антивакцинаторы и общая неосведомлённость людей о болезни. Рекламные брошюры вакцин и статьи в СМИ в основном направлены на "девочек и женщин", чаще всего в них говорится только о раке шейки матки. Но онкогенные штаммы ВПЧ могут вызывать разные виды рака, в том числе рак анального канала.
В западных странах предлагается проводить вакцинацию от ВПЧ в пубертатном возрасте: не только девочкам, но и мальчикам. Доказанные побочные эффекты вакцины несравнимо меньше вреда от болезней, которые ассоциированы с вирусом.
Бадма Николаевич Башанкаев, заместитель генерального директора GMS Clinic, руководитель Международной школы практической хирургии. Статистические данные и ссылки на источники информации по проблеме рака анального канала представлены в презентации доктора Башанкаева.
