Эффективная антиретровирусная терапия внедрена с 1996 года: с тех пор во всем мире суммарно снижается ежегодное количество новых случаев ВИЧ (хотя в России тенденция пока обратная), падает смертность от СПИДа и растёт возраст людей, живущих с ВИЧ.
Средний возраст большинства ВИЧ-позитивных россиян находится в диапазоне от 30 до 50 лет. Когорта ВИЧ-положительных людей стареет за счет пациентов, которые находятся на лечении и живут долго, а также за счет вновь выявленных – в более старшем возрасте, чем это было в нулевых годах.
Россия, где эпидемия ВИЧ-инфекции вспыхнула на 15 лет позднее, чем на западе, имеет важное преимущество: мы можем воспользоваться их положительным опытом и учиться на их ошибках.
Согласно международным прогнозам, в странах, где эпидемия под контролем, к 2030 году количество людей с ВИЧ старше 50 лет будет стремиться к 100%. Чем старше человек – тем больше риск развития связанных с возрастом сопутствующих заболеваний: сердечно-сосудистые патологии, онкозаболевания, не связанные со СПИДом, диабет, метаболический синдром, включающий в себя все виды нарушений обмена веществ. По мнению ученых, у ВИЧ-позитивных людей этот риск выше, чем у ВИЧ-отрицательных. С возрастом влияние на здоровье сопутствующей патологии и препаратов для ее лечения становится все более важным.
Наши итальянские коллеги организовали так называемый метаболический центр для стареющих пациентов. Пациенты с ВИЧ старше 65 лет направляют в эти центры для проверки здоровья. Врачи разрабатывают подходы для ведения ВИЧ-положительных пациентов, помогают оптимизировать лечение. Это помогает повысить качество жизни и избежать нежелательных последствий хронических недугов или негативного влияния препаратов на организм. Это хорошая задумка, которую, в идеале, можно было бы воплотить и у нас. В России же проблемами старения людей с ВИЧ пока занимаются инфекционисты, а иногда – терапевты и врачи узких специальностей.
В 2012 году геронтологи выделили синдром, который назвали frailty – "хрупкость", "уязвимость". По сути, это означает, что у человека есть симптомы, которые делают его уязвимым перед стрессом: ментальным и физическим. В первую очередь это уменьшение мышечной массы. Ментальные расстройства усугубляют это. Это то состояние, которое необходимо диагностировать для того чтобы модифицировать некоторые факторы риска. Например, нельзя изменить генетическую предрасположенность к развитию диабета, но можно стремиться снизить лишний вес, нельзя не заболеть артериальной гипертонией, но можно бросить курить чтобы снизить риски ее осложнений.
"Хрупкость" не равна инвалидизации. Этот термин выделили для того, чтобы разработать комплекс мер, которые позволили бы обратить симптомы. Но лучше всего заняться этим ещё в молодости и придерживаться образа жизни, который станет профилактикой возрастных изменений: правильное питание, отказ от курения, алкоголя, достаточные физические нагрузки.
Чтобы сохранить здоровье, важно вовремя начать терапию. Представление о раннем начале АРВ-терапии и её непрерывном приёме сформировалось за счёт нескольких ключевых исследований за последние 15 лет.
-
Исследование SMART началось в 2001 году. В нем приняли участие 6000 пациентов, которых разделили на две группы. Одна группа непрерывно принимала терапию, учстникам второй группы терапию назначили "курсами". Планировалось, что исследование будет идти 8 лет, но через 5 лет его прекратили, потому что во второй группе в несколько раз возрасло число смертей и СПИД-ассоциированных онкологических заболеваний. В результате этого исследования определился постулат о том, что прерывать АРВ-терапию нельзя.
-
Исследование START началось в 2011 году. В нем приняли 4685 ВИЧ-позитивных людей с количеством клеток CD4 не меньше 500. Их разделили их пополам. Первой группе назначали терапию сразу, второй – только после того, как число клеток CD4 у них снижалось до 350 в мкл. У обеих групп терапия шла непрерывно, их участники достигли подавления вирусной нагрузки. Но через 5 лет в группе отложенного лечения средний уровень CD4 был ниже, чем в группе немедленного начала терапии, а количество сопутствующих заболеваний, напротив, было больше. Таким образом, учёные пришли к выводу, что терапию нужно назначать как можно быстрее.
-
Исследование HPTN 052 (treatment as prevention) изучало как влияет на передачу вируса назначение АРТ ВИЧ-положительному партнеру в дискордантной паре. Оказалось, что немедленное начало АРВ-терапии снижает риск передачи на 93%.
-
В исследовании PARTNER изучался вопрос передачи ВИЧ в дискордантных парах. В нём участвовало 1116 дискордантных пар. ВИЧ-позитивные пациенты получали терапию не менее 4 лет и не меньше 1,5 лет практиковали секс без презерватива. В рамках PARTNER оценили 58 тысяч нзащищённых половых контактов. Уровень вирусной нагрузки у участников колебался от 50 до 200 копий. Было зафиксировано 0 передач ВИЧ.
Эти исследования – ещё одно доказательство того, что терапию нужно начинать как можно раньше и пить без перерыва.
Можно сказать, что за 15 лет кардинально поменялся подход к назначению АРВ-терапии. Как правильно сказал Юрген Рокштро, нет ничего более постоянного, чем постоянно меняющиеся подходы к антиретровирусной терапии.
