Исследования, проведенные в этой местности в 2014 году учеными из Гарвардского Университета и Института Африки по медицинским исследованиям (Africa Health Research Institute или AHRI), не выявили связи между наличием отношений со зрелыми мужчинами и повышенным риском ВИЧ-инфекции.  Несмотря на то, что феномен покровительства существует, кажется, что его последствия неоднозначны, и эпидемия ВИЧ в стране обусловлена также и другими факторами. Некоторые из них, согласно данным, скрыты внутри самих женщин.

Все, кажется, согласны: профилактика – ключевой фактор в решении проблемы.

В 90-х Салим Абдул Карим (Salim Abdool Karim) и его жена Кваррайша Абдул Карим (Quarraisha Abdool Karim) начали изучать различные вещества, которые потенциально могли бы предотвращать ВИЧ инфекцию, особенно у женщин. По большей части, исследования провалились: когда они тестировали спермицид ноноксинол-9 на небольшой группе работниц секс-индустрии, вещество не только не снижало уровень инфицирования, но и вызывало зуд и жжение во влагалище.

Прогресс наметился в 2003, когда они начали тестировать препарат тенофовир, который предотвращает репликацию вируса и, по всей видимости, имеет мало побочных эффектов. В 2010 Кваррайша представила результаты их исследования по тенофовиру в форме геля на Международной конференции по СПИД в Вене: при обработке влагалища гелем до и после полового контакта риск ВИЧ инфекции снижался на 39%. Впервые девушки получили способ снизить риск ВИЧ инфекции, который не требовал разрешения со стороны их родителей. Это был редкий проблеск надежды в этой уже ставшей безнадежной ситуации. Но все же 39%  это не тот показатель, которого они хотели добиться и они не могли понять, почему не удается его улучшить.

И хотя они были удостоены оваций в Вене, тем не менее, были сбиты с толку тем фактом, что тенофовир в форме геля не полностью защищал женщин от ВИЧ. Они решили узнать, не замешана ли в повышенном риске заражения женская физиология. В 2015 CAPRISA обнародовали результаты исследования, в ходе которого измерялся уровень цитокинов – протеинов, служащих маркерами воспаления – во влагалище 889 женщин. Было обнаружено, что женщины с более высоким уровнем цитокинов (что, соответственно, свидетельствует о воспалении) в 3 раза чаще заражались ВИЧ за трехлетний период. Но почему возникало воспаление? Чтобы узнать это, ученые сделали генетический скрининг всех микроорганизмов влагалища у 120 женщин.

Если все в порядке, во влагалище преобладают «хорошие» бактерии Lactobacillus. Они мягко очищают половые пути с помощью слабой кислоты и помогают держать численность «плохих» бактерий под контролем.  

Гинекологи, надеясь отговорить своих пациенток от спринцевания, иногда сравнивают влагалище с самоочищающейся духовкой. Но на самом деле, оно больше похоже на сад, который по большей части и у большинства женщин, растет сам по себе. Иногда, однако, сад захватывает пагубная флора. И вот тогда начинаются проблемы.

Оказалось, что Prevotella bivia является основной причиной воспаления, которое ведет к инфицированию  ВИЧ. В норме Prevotella присутствует в кишечнике, но может мигрировать во влагалище из ануса. В небольших количествах она не опасна, однако  бактерия может размножиться, вытеснив лактобактерии и других представителей «хорошей» микрофлоры, как одуванчики – розовый сад. На поверхности Prevotella находятся липополисахариды, которые, отделяясь, вызывают воспаление. Если организм женщины сталкивается с ВИЧ при воспалении, вызванном Prevotella bivia, риск инфекции значительно увеличивается.   

Исследователи CAPRISA решили проверить, влияет ли другая «плохая» бактерия, Gardnerella vaginalis, обычно вызывающая бактериальный вагиноз, на тенофовир. Бактериальный вагиноз, как известно многим женщинам, может напоминать дрожжевую инфекцию, но должен лечиться антибиотиками. Коллеги Салима добавили тенофовир к культуре гарднереллы. Через 4 часа около половины тенофовира было уничтожено.

«Мы делали  исследования и думали: почему тенофовир не защищает этих женщин?» - сказал Салим. «Он не защищал женщин, потому что у них была гарднерелла, а она съедает весь тенофовир!»       

В настоящее время тенофовир является неотъемлемой частью PrEP или доконтактной профилактики (ДКП) в виде таблеток, которые власти Южной Африки бесплатно предоставляют работникам секс-индустрии и студентам некоторых университетов. Поскольку таблетка не проходит через половые пути, ДКП не может быть уничтожена вагинальными микроорганизмами, но Абдул Каримы и их коллеги пока не уверены в этом.

Существует много других доказательств того, что поддержание здоровой вагинальной микрофлоры с преобладанием  Lactobacillus защищает от ВИЧ. Метаанализ 2008 года, включавший данные 23 исследований, показал, что бактериальный вагиноз ассоциируется с повышением риска заражения ВИЧ на 60 процентов. Только в прошлом месяце исследователи AHRI выявили необычайно высокую распространенность бактериального вагиноза - 42 процента - среди женщин в регионе Мтубатуба, где также широко распространен ВИЧ.

Сейчас ученые в CAPRISA  и других учреждений изучают, что именно вызывает «победу» превотеллы и гарднереллы над «полезной» микрофлорой влагалища. Они нашли интересные взаимосвязи, но не общую закономерность. У европейских женщин вагинальная микрофлора представлена в основном лактобактериями, в отличие от африканских (может поэтому в Африке ВИЧ более распространен, чем в Европе? - У ученых нет ответа).  

Сперма также имеет свою микрофлору, которая является менее изученной по сравнению с вагинальной. Однако сперма может быть причиной дисбаланса микрофлоры влагалища: она содержит множество чужеродных белков, и женский организм «привыкает» к ним, если партнер является постоянным. Однако если микрофлора влагалища встречается с другими белками в сперме, например,  «папика», то «организм реагирует на это, как сумасшедший», - говорит Салим.

Инъекции Депо-Провера являются наиболее распространенной формой контроля над рождаемостью среди местных бедных женщин - во многом потому, что это удобно, а также потому, что женщины могут скрыть это от партнеров. Проблема, по мнению ученых CAPRISA, заключается в том, что Депо-Провер содержит большое количество прогестина, что  способствует снижению уровня эстрогенов в организме и может привести к колонизации влагалища Prevotella bivia и другими болезнетворными бактериями.

Возможно, больше всего повреждают вагинальную микрофлору те практики, которые женщины используют, чтобы угодить своим покровителям, или даже просто бойфрендам. Они верят, что самое «желанное» влагалище должно быть узким и сухим. Чтобы добиться этого, обычной практикой является набивать влагалище различными порошками, золой и даже жевательным табаком.

В одном исследовании, опубликованном в 2011 году, было выявлено, что женщины, которые использовали «порошки, кремы, травы, таблетки, палочки, камни, листья и традиционные средства» с целью подсушить или сузить влагалище,  на 31% были более подвержены риску заражения ВИЧ. В настоящее время CAPRISA проводит исследование, чтобы выяснить, связан ли этот повышенный риск с воспалением, нарушением влагалищной микрофлоры или обоими факторами.

Перед тем, как покинуть CAPRISA, я встретилась с другим исследователем, Синае Нькапу (Sinaye Ngcapu), которого коллеги называли Доктор Здоровое Влагалище. В то время как Салим и Кваррайша занимаются всеми аспектами работы CAPRISA, Нькапу стремится разгадать загадки вагинального микробиома африканских женщин.  Его задача – создать эффективное средство профилактики ВИЧ, которое бы не разрушалось в присутствии микроорганизмов.

Нькапу чернокожий, молодой представитель другой южноафриканской этнической группы – Коса (Кхоса), которые живут в основном на юге страны. Проблема ВИЧ затронула и эту народность, и до недавнего времени под гнетом апартеида люди, подобные Нькапу, не могли получить знания и опыт, необходимые для борьбы с заболеванием. Для него эта борьба имеет личное значение.

«Становится страшно, когда ты слышишь, что в некоторых областях одна из трех женщин ВИЧ-положительная», - сказал он. «Как южноафриканцу, тебе нужно пользоваться южноафриканскими стратегиями для поиска ответов на южноафриканские вопросы. Если будет лекарство, то оно должно попасть сюда, где ВИЧ убивает наших братьев и сестер».

Автор: Olga Khazan

Перевод: Мария Черникова