Люба Тау — врач-инфекционист, она работает в центре СПИД одной из клиник Тель-Авива. Ее подразделение считается самых крупным в стране и обслуживает порядка 1 800 пациентов из 8 500 официально зарегистрированных в Израиле людей, которые живут с ВИЧ. По российским меркам это немного. Впрочем, «страна маленькая» — соглашаются сами врачи. Израильская медицина считается лучшей в мире. А сам Израиль остается одним из немногих ближневосточных государств, достойно справляющихся с целями UNAIDS 90-90-90. Так, 90 % из числа выявленных пациентов получают необходимую терапию.
Тем не менее проблемы, с которыми сталкиваются пациенты с ВИЧ на Святой земле, мало отличаются от российских. А порой «удачно» дополняются проблемами местными. Об особенностях израильского здравоохранения и контроля над эпидемией госпожа Тау согласилась рассказать корреспондентам СПИД.ЦЕНТРа.
— Что в Израиле можно назвать сильными сторонами, а что — очевидно слабыми?
В принципе, в контексте ВИЧ-политики Израиль — достаточно сильная страна. Людям, у которых есть медицинская страховка, все доступно. Это новые прогрессивные препараты, такие как Тивикай, Триумек, Джендевра (Генвойя), Исентресс, Эвиплера, Трувада. Причем основная группа — это ингибиторы интегразы. Старые схемы мы почти не используем для таких пациентов. Их прописывают только тем, у кого нет страховки.
— Почему?
Так дешевле.
— То есть для них специально закупаются более старые препараты, чтобы тратить меньше денег?
Да, именно так. Если у вас нет страховки — вы получите старые. Но зато абсолютно бесплатно. За счет государства.
— А как выглядит эта процедура?
Если у человека нет страховки, мы должны обратиться в Министерство здравоохранения, чтобы получить специальное разрешение, прежде чем поставить его на терапию.
— Но ставите сразу?
Нет. Несколько лет назад в Израиле был принят стандарт, по которому человека, как только у него диагностируется ВИЧ, вне зависимости от уровня клеток и вирусной нагрузки необходимо ставить на терапию. Так можно сократить вероятность онкологических заболеваний, инфекционных. Но если у вас нет страховки, придется подождать.
— И часто так бывает?
Это нередкий случай. Первым лекарства получит человек с более низкими показателями CD4, и только потом вы. Оперативно без страховки терапию назначают только тем, у кого клеток меньше 300, если диагностируется СПИД или если у пациента уже есть какое-то оппортунистическое заболевание. И да, как я уже сказала, это будут более старые препараты.
Впрочем, по достижении неопределяемого уровня таких пациентов мы не бросаем, терапию они будут получать пожизненно, так же как и все — приходя за лекарствами раз в три месяца.
— А сколько стоит набор на месяц, если покупать самостоятельно? Дорого?
Около 1 200 долларов в месяц.
— В этом вопросе есть разница между арабами и евреями?
Для нас никакой разницы нет. Арабы получают такую же помощь, как и все, но только если они являются гражданами государства Израиль и у них есть та самая страховка. Что касается палестинских территорий, то это уже другой вопрос. Есть пациенты, которые приезжают оттуда к нам. Но в Тель-Авиве таких немного.
В Иерусалиме и Хайфе израильские центры СПИД поддерживают связь с палестинскими врачами, которые в случае необходимости запрашивают разрешение у наших клиник и передают им своих пациентов. И не только по ВИЧ. То же самое и по онкологии, по любому нестабильному состоянию, когда нужна квалифицированная помощь.
— В целом популяция людей с ВИЧ в стране растет?
К сожалению, растет. Цифры я не могу назвать, этот год еще не закончился. Но могу сказать про наш центр: с начала года около сорока новых случаев.
— А какие причины?
Причины разные: есть люди, которые приезжают из бывшего Союза уже со статусом, есть беженцы из Африки, есть представители групп риска, например, гомосексуалы, которые, кстати, стали намного меньше бояться ВИЧ-инфекции с появлением PrEP.
В Израиле он уже около года доступен в рамках больничных касс (то есть в рамках медицинского страхования — прим. ред.), впрочем, большинство людей все равно заказывают его в интернете. Последние принимают его как умеют, бывает, что и неправильно, без предварительного тестирования. Поскольку оно обязательно лишь на официальной программе. Но так дешевле.
— А ситуация с наркопотребителями?
Наркопотребителей не очень много. Была вспышка несколько лет назад, многие поступали с острой ВИЧ-инфекцией, но на данный момент все тихо. Основная группа риска — это все-таки гомосексуалы.
— С гомофобией есть проблемы?
В Тель-Авиве в меньшей степени, потому что это достаточно открытый город. А вот на севере, на юге, в области Иерусалима — там да.
— Какие проблемы можно назвать в системе профилактики?
Люди без страховки попадают, как правило, слишком поздно к врачу. Многие уже в очень тяжелом состоянии, имея оппортунистические заболевания. Программ по выявлению для них нет.
Более того, в целом в стране отсутствует политика по выявлению ВИЧ среди беременных женщин, им не делают рутинный анализ. Все зависит от гинеколога, от семейного врача, который может послать сдать кровь, а может и не посчитать нужным.
Не все из них в достаточной мере компетентны, не все знают, что сделать тест на ВИЧ во время беременности намного важнее, чем на цитомегаловирус. Бывает, очень редко, но бывает, что рождаются дети с плюсом. И каждый такой случай — трагедия.
Могу сказать, что у нас самая большая проблема как раз с людьми, которые не принадлежат к группам риска. Их тестируют меньше всего. И поэтому велика вероятность, что они придут на более поздней стадии за лечением, потому что семейный врач просто так не отправит на анализ. Просто не догадается, пока не пойдут пневмонии одна за другой, не появится лишай или непонятная сыпь.
— А стигма по отношению к ВИЧ-положительным?
Стигма есть. Организации, которые борются с ней, тоже есть. Социальные работники, активисты, юристы. Однако люди все равно боятся, были случаи у меня, когда пары разводились, если один из партнеров оказывался ВИЧ-положительным.
Бывали случаи, когда родственники пациенту не давали прикасаться к ребенку, не давали с ребенком на одном диване сидеть — ни обнимать, ничего. То есть вообще без понимания, что это за состояние, что это такое. Был случай, когда МВД не хотело давать гражданство, постоянно откладывало и откладывало вопрос, зная, что у человека статус. Вмешалась организация, и вопрос был решен.
Нередко отказывают в страховке. Кроме того, люди с ВИЧ-инфекцией теперь стареют, и были случаи, когда им отказывали в домах престарелых. Впрочем, вы можете и не объявлять о своем диагнозе. Мы никому не сообщаем, кроме Минздрава и армии. Это медицинская тайна.
Если вам необходимо самому кого-то поставить в известность, вы можете прийти, взять у нас справку, подписав письменное разрешение на передачу информации, но и тогда мы отправляем документ по почте. Выписку вы можете получить только лично в руки, и уже потом отнести туда, куда пожелаете. К адвокату или в социальную службу.
— А зачем сообщать в армию?
В армии это важно, чтобы вас не направлять в боевые части. Если у вас ВИЧ, это будет служба в офисе или что-то на добровольной основе. Впрочем, если вы военный врач, вам могут от министерства здравоохранения дать разрешение на боевую службу на основании того, что вы принимаете лекарства и у вас нет вирусной нагрузки.
— Хорошо, а если я пациент, то на приеме к стоматологу мне могут отказать или перед операцией?
Страх перед ВИЧ существует, к сожалению, не только у людей, не связанных с медициной, но и у врачей. Есть врачи, которые, скажем так, предпочтут не оперировать людей с ВИЧ, не проводить стоматологическое лечение. Или делать это в конце дня. К сожалению, эти вещи еще есть.
Но часть пациентов, как я уже сказала, просто не говорят, что у них ВИЧ. Особенно те, кто получают лекарства, у которых нет нагрузки. Мы их такому не учим и даже, наоборот, говорим, что надо обязательно ставить в известность врача, потому что могут быть противопоказания, есть препараты, которые могут не совмещаться с теми, что будут получены во время анестезии. Да и в целом врач должен знать твою медицинскую историю.
А на отказ можно подать в суд. Правда, я не знаю такой практики, то есть сама не сталкивалась с такими случаями. Обычно люди часто просто стыдятся бороться и не хотят афишировать, легче найти другого врача.
