На IV Всероссийском форуме для специалистов по профилактике и лечению ВИЧ/СПИДа 27 ноября замминистра здравоохранения в ответ на выступление главы фонда «СПИД.ЦЕНТР» разразился ставшей тут же скандальной репликой о недопустимости раздачи презервативов «за бюджетные деньги». За день до этого тот же замминистра вступил в заочную полемику со своими коллегами по поводу статистики ВИЧ, предложив считать «объективной» сумму ниже зафиксированной работниками федерального центра. Сайт «СПИД.ЦЕНТР» публикует полный текст выступления, посвященного помимо контрацептивов проблемам стигмы, тестирования, работы с уязвимыми группами, а также вопросу применения немалых государственных средств, которые выделяются бюджетами на профилактику ВИЧ и расходуются, как правило, впустую.
И все-таки о цифрах
Пока заместитель министра здравоохранения Сергей Краевой спорит о статистике, мы можем вспомнить одну цифру: более 85 000 новых случаев ВИЧ за первые 10 месяцев 2018 года. В Северной Америке и Европе проживает около 1 миллиарда человек. Из них 2,5 миллиона человек живут с ВИЧ. Ежегодный прирост в 2017 году составил 70 000 на весь регион. Это 0,007 % от общей популяции.
В России проживает 144,5 миллиона человек, тут, по данным Федерального центра СПИД, зарегистрировано около 1 миллиона человек, которые живут с ВИЧ. По методике SPECTRUM расчетное количество ВИЧ-положительных россиян составляет от 1,2 до 1,5 миллиона человек. В 2017 году было зарегистрировано 104 402 новых случая. В этом году будет не меньше. Это 0,07 % от общей популяции, в 10 раз больше, чем на Западе.
Причем половина ВИЧ-положительных на Западе приходится на США, огромную страну с огромным числом мигрантов, а половина из этой половины — на один единственный штат Флорида, в котором не лечат мигрантов и который на протяжении многих десятков лет управляется белыми республиканцами.
Я еще раз подчеркну: если мы посмотрим на российские цифры, они сопоставимы с теми, что бывают в странах Африки южнее Сахары. Похвалиться мы можем только снижением показателей по перинатальной передаче. И в этом огромная заслуга Евгения Евгеньевича Воронина, являющегося автором единственной вещи, которой мы можем теперь гордиться. Всем остальным мы не можем.
Тесты вместо верности
Если мы говорим о профилактике ВИЧ, то есть правильные и неправильные методы. Куда мы тратим деньги? Это касается всех, и федерального Министерства здравоохранения, и региональных минздравов, и региональных центров, которые являются операторами региональных денег. Есть богатые регионы, как, например, город Москва, который сократил бюджет и потратил в этом году пусть не 70 000 000 рублей на наружную рекламу и листовки, а 50 000 000. Есть не очень богатые, например, Ростов. Он потратил 4 000 000 рублей. Тендер выиграла реклама со слоганом: «Лучшая защита от ВИЧ — лебединая верность».
«Если мы посмотрим на российские цифры, они сопоставимы с теми, которые бывают в странах Африки южнее Сахары»
Можете посмотреть статистику по миру: где говорят о верности — сразу начинает расти эпидемия. Где перестают говорить о верности, а начинают говорить о том, о чем нужно говорить, эпидемия снижается.
Пример — Франция. Пик эпидемии там приходился на момент до изобретения АРВТ и введения программ заместительной терапии. Причем не просто программ снижения вреда, а именно заместительной терапии. Метадоном. Поскольку речь шла о людях, употреблявших опиоидные инъекционные наркотики. С тех пор, как появились АРВТ и метадоновая программа, цифра падает ежегодно — по экспоненте.
Единственное, что имеет смысл размещать на плакате, — это продукт, тестер. Информация: как, где и какой тест пройти. Если вы действительно хотите победить эпидемию в России, вы должны протестировать всех. Мальчиков от 14 до 25 лет — сто процентов. Вы должны сделать так, чтобы тест стал доступен для всех.
Тест в России стоит десять долларов. Для таких людей, как мы, он стоит пять долларов, а для стран южнее Сахары — дешевле трех долларов. Наша общая задача — сделать так, чтобы компания OraQuick, которая его производит, снизила его цену до нормальной потребительской цены и начала продавать в аптеках.
Право знать
Что такое профилактика? Это то, что мы говорим, как мы выявляем и как потом лечим. В нашей стране до сих пор очень многие весьма простые вещи остаются «дискуссионными». В частности: немедленное лечение, имеет ли человек право самостоятельно узнавать, что у него ВИЧ, стоит ли тестировать людей на вечеринках, как это делает «СПИД.ЦЕНТР»? Или, может, человек должен пройти через множество бессмысленных консультантов, которые его должны сначала особым способом «подготовить» к тесту, а потом и «поухаживать».
«Если вы действительно хотите победить эпидемию в России, вы должны протестировать всех. Вы должны сделать так, чтобы тест стал доступен для всех»
То же самое было в 70-е годы в Соединенных Штатах Америки, когда в открытую продажу поступили экспресс-тесты на беременность. Была огромная кампания в южных штатах по поводу того, что «нельзя женщине доверять такое сложное знание». Она не может без консультанта и без мужа пройти это тестирование. Сейчас это делается элементарно. И никакого шока ни у кого не вызывает.
Есть данные опросов, проведенных в целевой группе: в Испании 80 % хотят сами делать тесты на ВИЧ, сами узнавать, им не нужен никакой консультант, в Канаде 81 % студентов считают, что они в состоянии сами узнать о своем диагнозе, и им тоже не нужен никакой консультант.
Презервативы, PrEP, метадон
Отдельный пункт — презервативы. Сейчас сказать вслух это слово в школе, в аудитории от 12 до 16 лет, считается преступлением. Что бы ни говорилось, презерватив — это 100 % защита от вируса иммунодефицита человека.
ЮАР запустила программу по дистрибуции, то есть бесплатной раздаче, мужских и женских презервативов среди людей от 15 до 24 лет. И потратила на это 200 000 000 долларов. Это сравнимо с годовым бюджетом российской программы по ВИЧ. Всей.
Презерватив в России стоит дороже, чем бутылка шампанского «Надежда»: пачка 12 штук — 896 рублей. Для подростка от 14 до 18 лет этого хватит на три дня. А на 896 рублей можно купить десять бутылок водки. Для подростка этих бутылок водки хватит на полгода. Но уже без презервативов.
«Презерватив в России стоит дороже, чем бутылка шампанского «Надежда». Для подростка от 14 до 18 лет этого хватит на три дня»
Наша задача, то есть государства, наконец признать, что презерватив является не просто важным, а основным средством борьбы с передачей ВИЧ. И другого средства для общей популяции, в общем-то, не изобретено.
Для популяции мужчин, занимающихся сексом с мужчинами, есть. Называется доконтактная профилактика (PrEP) на основе тенофовира. Во всем мире из сотен тысяч людей, которые сидят на PrEP, зафиксированы всего четыре случая передачи вируса. Но и они в реальности не доказаны.
Для популяции людей, употребляющих инъекционно психоактивные вещества, тоже есть. Это заместительная терапия. Потому что у нас, чтобы не рассказывали про «соли», люди до сих пор колются героином. И если вы покинете пределы благополучной Москвы, то в 60 % случаях при инъекционном употреблении это будут опиоиды. А в некоторых местах просто городами торчат. Без заместительной терапии ВИЧ победить в России невозможно.
Шприцы и заводы
Впрочем, снижение вреда — это не только метадоновая терапия, это не только обмен шприцев. Это огромная сумма денег, которая должна идти на реабилитацию депрессивных регионов.
И, к сожалению, — увы, увы и увы — это государственная обязанность. Тут есть пример Португалии. В 1985 году там 10 % населения — один миллион человек — торчали на героине. Государство при поддержке зарождавшегося тогда Евросоюза буквально на немецкие дойчмарки приняло невероятный пакет мер по декриминализации наркопотребления, построило заводы на тех местах, откуда люди уезжали в Лиссабон и Порту. И сейчас Португалия является лидером по профилактике ВИЧ-инфекции и лидером по снижению инъекционного наркопотребления в мире.
«Лечение как профилактика» — это лучший метод предотвращения распространения ВИЧ.
Когда мы говорим о профилактике, мы говорим, что у каждого человека должно быть место, куда он может прийти и хотя бы поговорить. Таким местом в Москве в том числе является открытое пространство фонда «СПИД.ЦЕНТР». Куда ежедневно приходят люди, которым нужна эта помощь. Профилактика — это работа с уязвимыми группами.
В том числе в приложениях для знакомств для геев. Где теперь человек может получить бесплатную консультацию. Мы этим тоже занимаемся. Только за первую неделю к нашему сотруднику там обратились 28 человек, шесть из них за ту же неделю дошли до врача и начали получать терапию. Трое из них уже знали о своем статусе, но боялись прийти в региональный центр борьбы с СПИДом, потому что не понимали, как на них там отреагируют.
Таблетки против страха
Главной задачей сейчас должна быть борьба со стигмой в медицинской среде. Более того, по необъяснимым причинам дискуссионным вопросом до сих пор остается постановка на лечение сразу после постановки диагноза. Нас смущает вопрос приверженности, резистентности, но нас не беспокоит, что в ожидании отложенного лечения человек пойдет и заразит еще троих.
«Лечение как профилактика» — это лучший метод предотвращения распространения ВИЧ. Это значит меньше новых случаев инфицирования, это спасает жизнь, мобилизует людей, живущих с ВИЧ, снижает стигму.
И не пугайте нас резистентностью. С 1987 по 1991 был зарегистрирован 1 препарат (AZT), с 2011 по 2013 зарегистрировано 5 препаратов, с 2014 по 2018 год было зарегистрировано 16 препаратов, 8 только в этом году, а в следующем году появятся еще. Не нужно бояться лечить людей.
