С какими проблемами сталкиваются в старости люди, живущие с ВИЧ?

«Практически все мои знакомые, давно живущие с ВИЧ, инфицированы ВПЧ, или вирусом папилломы человека, вызывающим рак ануса, рак шейки матки и рак ротовой полости, говорит Маккена, за свою долгую жизнь он успел не только пережить два предраковых состояния прямой кишки, но и победить рак кожи. — Организм у нас измотан. В 50-60 лет мы сталкиваемся с такими болезнями, которыми обычно заболевают только лет в 70-80».

Известен факт, что с возрастом ВИЧ-положительные люди чаще сталкиваются с раком, чем остальные. А возрастные болезни у них приходят раньше. С момента появления антиретровирусной терапии в середине 1990-х характерные для СПИДа виды раковых опухолей — саркома Капоши, неходжкинская лимфома и рак шейки матки — сейчас встречаются значительно реже. Но с увеличением продолжительности жизни люди успевают заболеть другими видами онкологии.

Маккене 56, диагноз ВИЧ ему был поставлен только в 1992 году, хотя сам он считает, что заразился десятью годами ранее.

Своевременное появление эффективных препаратов позволило врачам найти комбинацию средств, помогающих держать болезнь под контролем. Но другие проблемы не заставили себя ждать. Двадцать лет назад, когда Маккена пытался совладать с ВИЧ, у него была обнаружена меланома. К счастью, ее вовремя удалили, и все обошлось без последствий.

Позже, в марте 2018 года, посмотрев по телевизору программу хирурга-дерматолога Сандры Ли Dr. Pimple Popper, он решил обратиться к специалисту по поводу кисты, которая беспокоила его уже некоторое время. Первичная биопсия показала, что опухоль была доброкачественной, но со временем она начала расти и в конечном счете ему диагностировали выбухающую дерматофибросаркому, редкий вид опухоли, развивающийся в глубоких слоях кожи.

«Когда мне позвонили из больницы, я был в гостях у друга, и это напомнило мне тот звонок много лет назад, когда меня пригласили обсудить результаты моего теста на ВИЧ», — вспоминает Маккена теперь.

«Оба звонка застали меня врасплох. Я повесил трубку и задумался, правильно ли я понял то, что мне сообщили».

В декабре прошлого года мужчина показался онкологу, который «проделал 12-сантиметровую дыру» у него на спине. Чтобы залечить рану, ему потребовалась повторная пересадка кожи, первая оказалась неудачной из-за занесенной инфекции. «Врачи упустили из виду, что я давно живу с ВИЧ», — рассказал Маккена. Ему не прописали достаточно сильных антибиотиков для поддержки и без того ослабленной иммунной системы.

Рак кожи, которым страдает Маккена, поддается лечению, но в остальном дела его идут не так хорошо. Уже не первый раз он сталкивается с дисплазией ануса — патологическими изменениями эпителия, вызванными ВПЧ, несмотря на то, что уже много лет вирусная нагрузка у него снижена до неопределяемого уровня, а число клеток CD4 в крови — больше 1000.

Некоторое время назад ему удалили несколько предраковых опухолей, кроме того он принимал участие в клинических испытаниях различных лекарственных средств, в том числе новейшего препарата для химиотерапии. «Это была такая морока, и особой пользы не принесло, — говорит он теперь. — Не понимаю, почему врачи на этом так настаивают — ничего более неприятного я в жизни не испытывал».

Виды рака, связанные с ВИЧ

Большинство видов онкологических заболеваний развиваются с течением времени в результате воздействия факторов окружающей среды, вызывающих рак, и накопления генетических мутаций.

ВИЧ-положительные люди, среди которых, как правило, в два раза больше курильщиков и которые имеют больше склонности к коинфекциям, находятся в группе повышенного риска.

Кроме того, благодаря эффективной антиретровирусной терапии все больше ВИЧ-положительных пациентов доживают до такого возраста, когда обычно и возникает рак. По данным Центра по контролю и профилактике заболеваний (CDC), менее половины людей с ВИЧ в США живут до 50 лет и дольше, а 16 % живут дольше 65. При этом около половины всех видов онкологии возникает у людей в возрасте 65 лет и старше.

До появления комбинированной терапии злокачественные образования, относящиеся к СПИДу, составляли 75 % от всех случаев раковых заболеваний среди людей с ВИЧ. Сегодня эти показатели ближе к 25 %. И тем не менее такие виды рака у ВИЧ-положительных людей развиваются с большей вероятностью, чем у других, в основном потому, что многие долгое время не знают о том, что инфицированы, и не получают никакого лечения.

«Рак является весьма важной причиной смертности среди ВИЧ-положительных мужчин и женщин, — говорит Джоэл Палефски, доктор медицинских наук Калифорнийского Университета в Сан-Франциско, который основал первую клинику, где занимаются исключительно профилактикой рака прямой кишки. — С появлением антиретровирусной терапии заболеваемость видами рака, связанными со СПИДом, снизилась, но не сошла на нет. А случаев рака, не связанного со СПИДом, стало больше».

В Сан-Франциско большую часть (38 %) причин смерти ВИЧ-положительных людей с 2014 по 2017 год составляли болезни, связанные с ВИЧ, включая характерные для СПИДа виды рака. Далее следовали виды рака, не связанные со СПИДом, — 15 %, а за ними сердечные заболевания — 11 %.

Виды онкологических заболеваний, не связанные со СПИДом, неравно распределены между ВИЧ-положительными и ВИЧ-отрицательными людьми, причиной их возникновения часто являются вирусы: ВПЧ, гепатиты B и С, вызывающие рак печени, вирус Эпштейна — Барр, который приводит к некоторым видам лимфом, раку горла и прочим злокачественным образованиям.

Ученые склонны классифицировать раковые заболевания как связанные и не связанные со СПИДом, хотя более целесообразно, возможно, было бы делить их на связанные и не связанные с ВИЧ. Ситуация с раком, который вызывает ВПЧ, наглядно демонстрирует то, что классификация может больше зависеть от политики, чем от науки. В конце 1980-х нашлись активисты, которые посчитали, что в определение СПИДа Центра по контролю и профилактике заболеваний необходимо включить какое-нибудь женское заболевание. В результате их усилий туда был внесен инвазивный рак шейки матки, но рак ануса — по сути, та же болезнь с той же причиной — включен не был, что до сих пор сказывается на процессах его выявления и лечения.

Исследования показывают, что у людей с ВИЧ в среднем обнаруживается больше различных типов ВПЧ, включая 16 и 18, которые вызывают большинство видов рака шейки матки и ануса, а их организм крайне редко способен справиться с вирусом самостоятельно. Кроме того, развитие связанных с ВПЧ заболеваний может проходить у них намного быстрее, начиная с незначительных изменений клеток до тяжелой степени дисплазии (или плоскоклеточных интраэпителиальных поражений высокой степени, HSIL) и инвазивного рака.

Инвазивный рак шейки матки, одна из ведущих причин смертности от рака в странах с низким уровнем дохода, в Соединенных Штатах встречается относительно редко благодаря регулярному скринингу, на котором можно отследить изменения в клетках, связанные с ВПЧ, на ранних стадиях, пока они не развились в рак. После внедрения мазка Папаниколау в 1950-х годах уровень заболеваемости раком шейки матки сократился до 75 %, что стало большим достижением в области здравоохранения.

Но с раком прямой кишки дело обстоит совершенно иначе. С приходом эпохи эффективных лекарств от ВИЧ заболеваемость анальной дисплазией и раком ануса выросла.

Как утверждает доктор Палефски, более половины ВИЧ-положительных мужчин, практикующих секс с мужчинами, страдают плоскоклеточными интраэпителиальными поражениями высокой степени (HSIL) и имеют в 80—100 раз больше шансов заболеть раком ануса по сравнению с остальными мужчинами. ВИЧ-положительные женщины здесь тоже подвержены большему риску. И, как выяснил Маккена, неопределяемый уровень вирусной нагрузки и восстановление числа клеток CD4 этот риск не отменяют.

Скрининговые обследования ануса не проводятся в плановом порядке и не включены в федеральные рекомендации по профилактике и лечению ВИЧ, но включены в государственные рекомендации Нью-Йорка, а также проводятся в некоторых медицинских центрах, куда обращается много гомосексуальных ВИЧ-инфицированных мужчин.

Часть врачей сомневается в целесообразности проведения скрининговых обследований анального канала, а страховые компании в свою очередь крайне неохотно соглашаются покрывать такие расходы — так как убедительных доказательств того, что раннее обнаружение и лечение высококачественных интраэпителиальных поражений (HSIL) действительно предотвращает рак ануса, пока нет. «Нам известно, что в случае с раком шейки матки скрининг дает результаты, и мы взяли эту практику на вооружение еще до того, как получили доказательства ее эффективности», — объясняет Палефски. Но для разных видов рака баланс пользы и вреда будет разным. «Если интраэпителиальные поражения шейки матки высокой степени обнаруживаются у женщины, часть матки ей можно удалить. Но поступить так с анальным каналом явно невозможно».

Чтобы получить необходимые доказательства, доктор Палефски проводит исследование ANCHOR (Anal Cancer HSIL Outcomes Research). В ходе исследования мужчинам и женщинам с плоскоклеточными интраэпителиальными поражениями высокой степени будет произвольно назначаться либо экстренное лечение, либо активное наблюдение. Сейчас для участия в нем привлекаются желающие из более чем десятка городов.

Более молодые люди могут сделать прививку от девяти типов ВПЧ. И хотя прививаться лучше до начала половой жизни, Центр по контролю и профилактике заболеваний рекомендует ВИЧ-положительным мужчинам и женщинам делать такую прививку до 26 лет, а Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) разрешает делать ее ВИЧ-инфицированным до 45 лет.

Рак печени, возникающий в результате злоупотребления алкоголем и ожирения печени, а также из-за хронических гепатитов В и С, входит в число тех немногих видов рака, показатели которых в США возрастают. По данным Центра по контролю и профилактике заболеваний, около четверти людей с ВИЧ также болеют и гепатитом С. Риск заболеть раком печени у ВИЧ-положительных людей в четыре раза выше, к тому же рак может развиваться у них на более ранних стадиях поражения печени. К счастью, от гепатита В существует вакцина, а гепатит С в большинстве случаев можно вылечить с помощью новых противовирусных препаратов.

Помимо вирусных видов рака люди с ВИЧ в два раза чаще заболевают раком легких, самой распространенной причиной смерти от рака как ВИЧ-положительных, так и ВИЧ-отрицательных пациентов, утверждает Майкл Сильверберг, кандидат медицинских наук, магистр общественного здравоохранения, из отдела исследований некоммерческой организации Kaiser Permanente. Среди ВИЧ-положительных людей, как правило, больше курильщиков, но даже если они бросают курить, риск развития рака легких у них остается несоразмерно высоким. Сильверберг полагает, что, возможно, частично причиной тому служит история респираторных инфекций. Связь с иммунодефицитом может даже указать на то, что неизвестный вирус играет роль в возникновении рака легких. «Но, — говорит он, — курение — настолько высокий фактор риска, что, скорее всего, оно все и объясняет».

Более того, согласно ряду исследований, у людей с ВИЧ различные виды рака развиваются в более раннем возрасте, могут обнаруживаться на более поздних стадиях, а шансы на выживание у таких больных намного ниже, чем у ВИЧ-отрицательных людей.

Поскольку между ВИЧ-инфекцией и развитием рака существует тесная связь, лучшим способом профилактики и контроля онкологических заболеваний среди людей, живущих с ВИЧ, была и остается непрерывная антиретровирусная терапия. Результаты крупного исследования START, посвященного срокам начала антиретровирусной терапии, показали, что вероятность заболеть раком у людей, которые начали лечение от ВИЧ сразу, не дожидаясь, когда число клеток CD4 у них в крови упадет до 350, снизилась на 64 %. Эффективное лечение не только сокращает ущерб, наносимый клеткам иммунной системы, которые борются с раком, но и помогает уменьшить воспаления, вызывающие рак.

Для выявления рака на ранних стадиях, когда его проще вылечить, также важны и регулярные обследования. «Веских доказательств того, что плановые обследования на рак для ВИЧ-положительных и ВИЧ-отрицательных людей должны как-то различаться, нет», — говорит Сильверберг.

Жизнь с раком

Исследования, посвященные связям между ВИЧ и прочими невирусными видами рака, показали смешанные результаты. Например, уровень заболеваемости меланомой, раком почек, раком ротовой полости и раком желудка среди людей с ВИЧ оказался выше в одних исследованиях, в других же — нет. А некоторые виды раковых заболеваний систематически показывают отсутствие связи с ВИЧ или проявляются менее часто у ВИЧ-положительных людей, среди них рак груди, рак простаты и рак толстой кишки.

«Интересна ситуация с раком груди и простаты, — говорит Сильверберг. — Здоровье пациентов с ВИЧ с возрастом обременяет их все сильнее, но, если сравнить их с ВИЧ-отрицательными людьми того же возраста, становится ясно, что риск развития этих заболеваний у них ниже, чем можно было бы ожидать».

Но это не значит, что люди с ВИЧ находятся вне опасности, ведь это самые распространенные виды рака среди населения в целом.

Джилл Кэдмэн, давний приверженец лечения ВИЧ-инфекции и бывший редактор GMHC и The Well Project, узнала, что инфицирована, в 1992 году. Лечение она начала с непрерывной монотерапии, а когда были одобрены новые лекарства, перешла на эффективную схему из трех препаратов. Вот уже 20 лет вирусная нагрузка у нее находится на неопределяемом уровне, количество клеток CD4 достаточно высокое, она никогда не болела оппортунистическими инфекциями и практически не сталкивалась с побочными эффектами лекарств.

«Мне повезло: новое лекарство всегда появлялось тогда, когда оно мне было нужно, — говорит она. — В самом начале я делала клизмы из отвара горького огурца и белой омелы из клуба покупателей. Не знаю, насколько это помогало, но я чувствовала себя хорошо ровно до тех пор, пока не переставал действовать препарат, который я на тот момент принимала, а потом появлялось что-нибудь новое. С изменением общих стандартов лечения менялась и моя терапия».

Но в случае с раком у Кэдмэн все сложилось не так удачно.

Кэдмэн диагностировали IV стадию рака кишечника в ноябре 2017 года, когда ей было 54. Ее врач по ВИЧ заметил, что у нее понизился гемоглобин, но не мог понять, почему. У Джилл начались запоры и боли в спине, она начала терять вес. До этого в 51 год ей делали колоноскопию, но так как результаты показали, что у нее все в норме, гастроэнтеролог не посоветовал ей повторить процедуру. В конце концов повторную колоноскопию согласился ей сделать другой врач, и в толстой кишке обнаружилась опухоль. Дальнейшие обследования показали, что рак уже проник в легкие.

«Я наконец получила ответ — хуже и представить было нельзя, — рассказывает Джилл. — Никого из врачей, от гастроэнтеролога до гематолога, как будто не обеспокоило, что со мной происходит, даже несмотря на то, что я давно инфицирована ВИЧ и риск заболеть раком у меня выше. Я слишком легко согласилась с тем, что мне не нужна повторная колоноскопия. Если бы я была более настойчива и сделала ее раньше, рак, наверное, обнаружили бы до того, как он распространился по организму».

Лечение Кэдмэн начала со стандартного режима комбинированной химиотерапии, известного под названием FOLFOX, а в декабре 2017 года ей сделали операцию по удалению опухоли из кишечника. Химиотерапию она проходила дольше, чем ожидалось. Джилл говорит, что справиться с невропатией ей помогала акупунктура, а с тошнотой — гомеопатия, но в итоге ей все-таки пришлось прекратить прием одного из лекарств из-за побочных эффектов. А генетическое обследование показало, что и новейшие средства таргетной терапии вряд ли справятся с ее раком.

«Как же меня это раздражало, ведь все было не так, как с ВИЧ, когда появлялось новое лекарство, и начать принимать его мне могла помешать только резистентность», — продолжает она.

Как показывает опыт Кэдмэн, рак у ВИЧ-положительных пациентов, принимающих АРВ, как правило, лечится так же, как и у ВИЧ-отрицательных. И тем не менее, по данным Национальной всеобщей онкологической сети, люди, живущие с ВИЧ, гораздо чаще вообще не получают лечения от рака — это наследие тех времен, когда они чувствовали себя хуже, а ВИЧ-терапия была намного сложнее.

В 2018 году Национальная всеобщая онкологическая сеть выпустила новое руководство для клинических врачей, в котором рекомендует предлагать пациентам с ВИЧ такое же лечение от рака, как и ВИЧ-отрицательным пациентам. Однако некоторые лекарства от рака не совместимы с рядом антиретровирусных препаратов (ингибиторы интегразы доставляют меньше проблем), другие же понижают уровень лейкоцитов, в том числе клеток CD4. По этим причинам в руководстве подчеркивается важность совместной работы онкологов и специалистов по ВИЧ.

Опираясь на свой опыт с лечением ВИЧ, Кэдмэн отыскала клинические исследования, в которых могла бы поучаствовать, включая испытание иммунного препарата Опдиво (ниволумаб), но оказалось, что люди, живущие с ВИЧ, к участию в большинстве испытаний лекарств от рака не допускаются.

«Мне часто говорят: „Слушай, скоро появится новое лекарство, может быть, ты сможешь принять участие в испытаниях“, — рассказывает она. — Но мне и в голову не приходило, что ВИЧ может этому помешать. Я потеряла надежду на то, что могла бы принять участие в испытании и таким образом помочь себе и другим».

Однако ситуация меняется. В ноябре прошлого года по инициативе Американского общества клинической онкологии и некоммерческой организации Friends of Cancer Research Национальный институт рака и Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов расширили список критериев пригодности для участия в медицинских исследованиях, чтобы на них можно было приглашать людей с сопутствующими заболеваниями, включая ВИЧ, почечную и печеночную недостаточности и рак, который добрался до мозга.

Лечащий врач Кэдмэн убедил ее не бросать химиотерапию, пока она помогает. Но пару месяцев назад, обнаружив падение уровня лейкоцитов и тромбоцитов, они решили все-таки ее прекратить. «Опухоль из кишечника удалили, и она не выросла снова. У меня остались узелки в легких, по анализам все стабильно, — говорит она. — Возможно, я лечусь даже слишком старательно. Так что сейчас я сделаю перерыв на три месяца, пусть мой костный мозг отдохнет».

И все же, когда Кэдмэн узнает о появлении новых лекарств, она снова сдает генетические анализы, чтобы понять, могут ли какие-то из них ей подойти.

«Я надеюсь, что однажды, как было и с ВИЧ, появится подходящее мне лекарство, и если даже оно и не вылечит рак, то хотя бы переведет его в хроническую стадию».

Взгляд в будущее

В каком-то смысле ситуация с раком сейчас напоминает ситуацию с ВИЧ в середине 1990-х: наука находится на грани прорыва. В сфере онкологии постепенно отходят от традиционного подхода, подразумевающего удаление, выжигание и отравление, в сторону прецизионной терапии, где в борьбе с раком используются определенные генные мутации и средства иммунотерапии, помогающие иммунной системе самостоятельно справляться с раком. Новые виды лечения уже привели к стойким результатам и увеличению продолжительности жизни многих пациентов.

Но эти виды лечения подходят не всем и не для всех видов рака. Однако первые результаты исследований указывают на то, что это может оказаться полезным как ВИЧ-положительным, так и ВИЧ-отрицательным людям, причем у людей, живущих с ВИЧ, оно не вызовет больше побочных эффектов или таких проблем, как увеличение вирусной нагрузки. В ряде других исследований предполагается, что ингибиторы контрольных точек, тип иммунной терапии, в процессе которой высвобождаются Т-клетки, борющиеся с раком, помогают подавить ВИЧ и даже уменьшить резервуары вируса. Сейчас благодаря тому, что в онкологические исследования начали допускать ВИЧ-положительных людей, ученые получили возможность найти оптимальный подход к лечению рака у таких пациентов.

Палефски призывает людей с ВИЧ принимать участие в исследованиях в области профилактики и лечения рака ради собственного здоровья и здоровья ВИЧ-сообщества в целом. «После антиретровирусной терапии рак — это новый рубеж, борьба с онкологическими заболеваниями — один из следующих шагов к здоровью ВИЧ- положительных людей», — говорит он.

Помимо улучшения качества лечения люди, живущие с ВИЧ и болеющие раком, могут внести в этот процесс существенный вклад с точки зрения уроков, которые они получили, отстаивая себя, борясь со стигмой и создавая системы поддержки внутри сообщества.

«Когда я узнал, что у меня ВИЧ, я всем об этом рассказал и так же позже рассказал о раке. Уже три человека сказали мне спасибо за то, что я их напугал, после чего они пошли проверились, и у них обнаружили кое-что, что необходимо удалить, — говорит Маккена, убедивший GMHC снова открыть программу поддержки для тех, кто уже долгое время живет с ВИЧ. — По-моему, людей, болеющих раком, поддерживают меньше, чем людей с ВИЧ, — добавляет он. — Я хочу, чтобы те, кто давно живет с ВИЧ и сталкивается с другими проблемами со здоровьем, получали такую же поддержку, как когда-то те, кто умирал от СПИДа».