Откуда берутся психические расстройства и как их лечить? Интервью с врачом

— Что такое психическое расстройство?

— Это большой философский вопрос: что мы считаем нормой, а что — отклонением от нее. Но практический психиатр ориентируется на медицинские критерии диагностики. Если у человека повышенный уровень тревоги, конкретные изменения поведения или эмоций, которые встречаются с определенной частотой и негативно влияют на жизнь, то можно определить, соответствуют они или нет диагнозу конкретного расстройства. Например, снижение настроения большую часть дня на протяжении двух недель соответствует критериям депрессивного эпизода.

С моей точки зрения, расстройство — это изменения поведения, эмоций или мышления, которые приводят к сильному внутреннему страданию, мешающему жить, или к проблемам взаимодействия с обществом. Но для подтверждения необходимо заключение психиатра.

— А откуда расстройства берутся? Какие факторы провоцируют их появление?

— Это группы очень разных состояний, объединены они во многом условно. Причины тоже различаются и зависят от конкретного диагноза. Обычно общий фактор — генетическая предрасположенность. Конечно, это не значит, что человек обязательно рождается с расстройством, но у него есть генетические особенности, которые приводят к определенным структуре и работе мозга, повышающим вероятность психического расстройства. Эту вероятность трудно выяснить наверняка, так же как и уверенно сказать, что в конкретном случае повлияло.

Генетика — лишь один из факторов. За ней идут пережитый детский опыт — насилие в семье или в школе, стиль общения в семье, психологические особенности личности, еще влияют социально-экономические факторы, экология, травмы головы, соматические заболевания. Если эти обстоятельства накапливаются, то они могут привести к расстройству.

— Где чаще у людей бывают расстройства: в городах или деревнях?

— Есть исследования, показывающие, что в городах люди чаще страдают психическими расстройствами. Городская жизнь предполагает много потенциально вредных факторов помимо экологических, таких как шум и загрязнение: чрезмерное количество контактов с другими людьми, стрессы, высокая конкуренция. С другой стороны, есть данные, что некоторые расстройства больше распространены в деревнях, например, алкогольная зависимость. При этом в городах доступнее психиатрическая помощь, и это, вероятно, компенсирует проблему.

— А какие болезни чаще встречаются в городах?

— Тревожные расстройства и депрессия, но они в целом самые распространенные — примерно 17 % людей во всем мире хотя бы раз в жизни сталкивались с тревожным расстройством. Однако многое зависит от страны и региона. Например, тревожные расстройства в Восточной Азии встречаются реже, чем в Северной Америке. Депрессия меньше распространена в Чехии, Японии, Мексике, а чаще — в США и Бразилии. Видимо, это связано с климатом, социально-экономическими факторами, культурой, но еще и с методологией исследований, а также с отношенем к психическим расстройствам. Во многих странах трудно собрать достоверную статистику.

— Российская статистика есть?

— Есть, но, насколько я знаю, в ней 2016 год сравнивали с 2017. Она говорит, что распространенность психических расстройств в России уменьшается. Конечно, российские авторитетные психиатры, говорят, не очень в это верят. Скорее всего, такие цифры связаны с тем, что люди вообще не обращаются к врачам или больше ходят к частным специалистам, а статистика собирается по психоневрологическим диспансерам (ПНД).

— Расстройство — это на всю жизнь?

— Нет, не все длительные и хронические, бывают и кратковременные. Депрессивный эпизод может длиться всего две недели и быть однократным, а генерализованное тревожное расстройство может длиться полгода, а потом пройти навсегда. Даже расстройства с галлюцинациями и бредом могут продолжаться месяц, а потом пройти.

— Как они в таких случаях указываются в истории болезни?

— Если человек обратился к врачу с гриппом, ему поставят диагноз, а потом впишут в историю: симптомы купированы, признаков болезни больше нет. Так же и здесь. Есть ряд хронических расстройств, например, шизофрения, биполярное аффективное расстройство (БАР), но диагноз хронического расстройства ставится, только когда оно длится долго, а эпизоды повторяются.

Заранее никто не может сказать, повторится эпизод или нет. Как долго нужно продолжать терапию, если симптомы ушли, — очень сложная тема, даже при хронических расстройствах в некоторых случаях стараются уменьшить или отменить лекарства.

— А критерии, по которым можно диагностировать заболевание, меняются как-то?

— Их регулярно пересматривают и уточняют, иногда границы расширяются. Например, сейчас по американской классификации DSM-5, чтобы поставить БАР второго типа, должно быть четыре дня гипомании и двухнедельный депрессивный эпизод.

Раньше считалось, что гипоманиакальный эпизод не должен быть спровоцирован веществами или лекарствами, но при пересмотре критериев в 2013 году решили, что даже если гипомания наступила на фоне приема антидепрессантов, то можно поставить диагноз БАР. Это целесообразно, потому что лечение, используемое при биполярном расстройстве, в этих случаях эффективно.

С синдромом дефицита внимания и гиперактивности другая ситуация: какое-то время критерии были широкими, и много детей попадало под этот диагноз, а потом их сузили.

Конечно, каждый психиатр по-своему трактует некоторые критерии. Они достаточно расплывчатые, а мы не можем объективно оценивать настроение. Например, что значит «значительно сниженное настроение»? Четкую границу между нормой и здоровьем нельзя провести. Бывают состояния, сильно отличающиеся от среднестатистического и мешающие жить, но при этом не соответствующие формальным критериям расстройства. Что в таком случае делать — вопрос. Иногда используют лекарства, иногда психотерапию и психологическое консультирование.

— Как обычно люди попадают к психиатрам?

— Кто-то приходит в частные клиники, кто-то обращается в государственные учреждения, кого-то госпитализируют недобровольно. Эту статистику трудно посчитать, потому что в России людей, поступивших на лечение недобровольно, часто вынуждают подписывать согласие на госпитализацию.

В среднем от 10 до 20 % всех госпитализаций должны быть недобровольными — это общемировая практика, но в России, согласно исследованию Независимой психиатрической ассоциации, их меньше в два-три раза. Это нереалистично.

— Госпитализация — это совсем ужас-ужас?

— Порой это может быть неприятно, но обычно не ужасно. К сожалению, условия в российских больницах очень вариабельны: где-то санаторные, а где-то жуткие. Но если уж есть серьезное расстройство и амбулаторно его лечить не получается, то лучше госпитализироваться, несмотря на неудобства.

Дабы минимизировать возможные негативные условия, важно, чтобы друзья и родственники навещали, взаимодействовали с медперсоналом.

Последствия в виде ограничений на вождение, покупку оружия и занятие некоторыми видами деятельности зависят от диагноза и вида амбулаторного наблюдения. Но если состояние правда тяжелое, то об этом надо думать в последнюю очередь. К тому же все можно впоследствии пересмотреть и изменить.

— Российский психиатрический учет — по-прежнему ярлык на всю жизнь?

— Формально его отменили в девяностые. Сегодня существуют разные виды наблюдения. Консультативное наблюдение — такая же карточка, как в поликлинике, только в ПНД, оно никакого контроля и ограничений не предусматривает. Если расстройство хроническое и выраженное, например, шизофрения или БАР, нужно диспансерное наблюдение, но и у него есть несколько видов с разными степенями контроля. Обычно при диспансерном пациенту нужно ходить в ПНД на осмотр. Если он этого не делает, его могут вызванивать или прийти к нему домой.

С хроническим выраженным психическим расстройством есть перечень профессий, на которых нельзя работать, но если это просто невротическое, например, тревожное расстройство, то проблем обычно не возникает.

Сняться можно через врачебную комиссию, в ней обычно участвуют три врача, а часто и руководитель учреждения. Они принимают решение о смене диагноза и вида наблюдения. Пациент сам может потребовать созвать комиссию, а если решение его не удовлетворило — попытаться изменить его через суд.

— Насколько сохранились традиции советской карательной психиатрии? Вялотекущую шизофрению продолжают массово ставить?

— Вялотекущая шизофрения — это не изобретение советских психиатров, но они развили идею о «мягких», слабовыраженных формах шизофрении и активно использовали ее в политических целях, ставя диссидентам. Это было удобно — критерии диагностики очень расплывчатые, под них можно было подвести любого человека. На Западе, кстати, тоже слишком часто ставили шизофрению, но вялотекущая шизофрения у нас прижилась сильнее.

Многие методы, которые мы считаем «карательными», раньше были нормальными и авторитетными в психиатрии. Например, в XIX веке активно использовались прижигание, вызывание рвоты, кручение на стульях, поливание холодной водой, связывание. На Западе была распространена лоботомия. В СССР, кстати, ее официально запретили через несколько лет после первых операций.

У нас элементы «карательной психиатрии» сохранились скорее в пренебрежительном отношении к пациентам. А еще долгие периоды госпитализации, но эта проблема решается. Так, в Москве сейчас пациенты обычно больше месяца не находятся в больнице.

К сожалению, до сих пор в некоторых больницах и отделениях, хотя это запрещено законом и врачебной этикой, некоторые врачи используют лекарства для наказаний, а пациентов связывают без особых на то причин, просто для регуляции поведения.

На мой взгляд, проблема в том, что в России не было критического осмысления этого опыта и признания ошибок. Многие российские психиатры даже отрицают существование злоупотреблений в психиатрии, в отличие от европейских и американских, которые публично признают ошибки коллег прошлых поколений.

— Тогда как оценить и понять, хороший мне попался психиатр или нет?

— Компетенция складывается из многих факторов. Врач может хорошо разбираться в психофармакологии, но иметь проблемы с этикой. У него могут быть какие-то свои проблемы, он может быть перегружен пациентами и работать хуже, но это не значит, что он абсолютно некомпетентен.

Есть моменты, которых надо избегать, например, психиатр все-таки должен принимать официально. Часто бывает наоборот: выписывают рецепты, которые берут с работы, в посторонних местах, чуть ли не в кафе, и не оформляют это как прием. Или даже не выписывают рецепт, а пишут на листочке название лекарства и отправляют пациента его искать.

Я как-то видел, что человеку назначили 13 препаратов — все из них ноотропы — это не вписывается ни в какие рекомендации. Еще плохой знак, если врач ставит ту же вялотекущую шизофрению. И конечно нельзя, чтобы врач грубил, пугал, угрожал, пытался вступить с пациентом в дружеские или сексуальные отношения. К сожалению, такое бывает.

В любом случае пациент тоже должен вникать в свое расстройство — психиатр может чего-то не знать. Это нормально, когда человек принимает активное участие в своей терапии — врач хоть и эксперт, но не всесилен.

— У психиатра должно быть идеальное психическое здоровье?

— Нет. Более того, у психиатров и психологов расстройства встречаются чаще, чем у других людей. Тому несколько причин: во-первых, люди в эту сферу идут, чтобы разобраться со своими определенными проблемами. Во-вторых, как у любой тяжелой работы, повышенный риск расстройств. Он высок у всех помогающих профессий, тут нужно ориентироваться на то, мешает это работе или нет. Если психиатр видит, что расстройство мешает работе, он должен его вылечить или научиться контролировать симптомы. Так же как и с любой физической болезнью.

Расстройства могут помочь психиатру в его работе, потому что он знает, каково это. В отдельных случаях поделиться с пациентом опытом преодоления похожих проблем — иногда может быть полезно.

Есть пример Марши Лайнен, она создала диалектическую поведенческую терапию, которая эффективна для пациентов с пограничным расстройством личности, с высоким суицидальным риском, которым никто не мог помочь. Со временем эта терапия стала золотым стандартом лечения таких проблем. В 2011 году она рассказала, что у нее самой диагностировали пограничное расстройство личности, что она прошла несколько психбольниц, электросудорожную терапию, нейролептики. В итоге Лайнен пришла к решению проблемы на собственном опыте. Она включила в этот метод восточные практики осознанности и другие приемы из разных направлений психотерапии, которые ей помогали. Дальнейшие исследования подтвердили эффективность этой терапии.

— Как часто пациенты стигматизируют сами себя?

— Все-таки обычно обращающиеся люди уже понимают, что появление расстройств — естественный процесс, поэтому они адекватно воспринимают происходящее. Ко мне приходят пациенты, уже поборовшие внутреннюю стигму и даже рассказавшие близким о своих проблемах. Как правило, это молодые люди. Чаще сталкиваюсь с тем, что родственники и друзья этого не понимают, отрицают и игнорируют депрессию.

Хотя часто бывает и так, что пациенты тоже видят проблему во внешних обстоятельствах. Они приходят за помощью, но им бывает трудно признать, что у них есть внутренние эмоциональные проблемы. Конечно, страшно признать, что проблема не только вовне, но и «внутри».

— Что делать, если заметил у близкого человека признаки расстройства, но он их не осознает и отрицает?

— В первую очередь, важно поговорить, выслушать, поддержать и понять, как сильно это влияет. Основной критерий, на который надо ориентироваться, — насколько это мешает жить. Если человеку его эмоциональное состояние мешает функционировать, если он теряет работу, отношения, то надо обращаться к врачу. Это все, что можно сделать.

— А если на моих глазах занимается селфхармом, например, режет себе руки, что делать?

— Здесь невозможно дать универсальные инструкции и рекомендации. Главное, не стоит пугаться самому. Надо спокойно отнестись, нельзя активно начинать проявлять внимание и заботу, но необходимо поговорить и добиться согласия на посещение психиатра.

— А если психиатр видит, что пациент находится в опасности, например, в абьюзивных отношениях? В каких случаях врач может вмешиваться?

— Если человек готовит преступление, то психиатр или психотерапевт должен об этом сообщить в полицию.

— По закону или этическим нормам?

— По этическим нормам — да, по закону, честно говоря, не знаю. В законе «О психиатрической помощи» говорится, что, если пациент представляет опасность для себя или окружающих и есть признаки расстройства, врач имеет право инициировать недобровольную госпитализацию.

— А если пациент сам является жертвой? К примеру, домашнего насилия.

— Зависит от ситуации. Психиатр, в том числе и в России, может рекомендовать что-то, если есть очевидные проблемы. Он может давать советы и прямо говорить о проблеме, но окончательное решение должен принимать все равно пациент, если он дееспособен. Если есть очевидное и угрожающее жизни насилие, то психиатр, скорее всего, может предпринять какие-то действия, но, насколько мне известно, у нас это четко юридически не регулируется. Тем более учитывая российский контекст, скорее всего, это будет неэффективно.

— Что такое психосоматика? Как она работает?

— Это расплывчатый термин. Для психиатра такие заболевания представляют интерес, когда есть симптомы соматические, физические, грубо говоря, то есть какие-то боли, неприятные ощущения в теле, но они не связаны с физическим заболеванием. Допустим, врачи исключили все остальные варианты, и никакое лечение не помогло. В таком случае психиатр ставит диагноз, например, соматоформное расстройство. Это часто лечится или психотерапией, или антидепрессантами, или другими психотропными препаратами. Если говорить про этиологию, то, определенно, связь физического и психоэмоционального состояния есть, но объяснить, как это происходит, сложно.

Другой момент, что в протекании любого соматического заболевания есть психологический компонент. Например, люди, которые перенесли ишемическую болезнь сердца, чаще подвержены психическим расстройствам. Это может привести к депрессии. Тут нужна помощь психиатра, потому что это помогает улучшить функционирование пациента.

— Можно ли вылечить расстройство исключительно биохимическим способом?

— Всегда есть вариант выбора. Например, есть данные, что в случае легкой депрессии психотерапия эффективнее антидепрессантов, в случае умеренной — примерно одинаково, в случае тяжелой — антидепрессанты, хотя и тут психотерапия тоже может помогать. Также это зависит от того, хочет ли пациент психотерапию и может ли он ее себе позволить. В принципе, человек может обойтись антидепрессантами, если симптомы не вернутся. Психотерапия тоже не всесильна, у нее есть свои ограничения, она помогает не всем и не всегда. Важно учитывать предпочтения пациента.

— Есть ли новые направления в лечении, которые могут стать прорывными?

— Я не думаю, что проблема психических расстройств будет решена новыми фармакологическими или психотерапевтическими путями, потому что это все-таки социальная проблема. Пока не будут решены проблемы экономического неравенства и дискриминации, неважно, сколько работает психиатров и психотерапевтов. Если людям нечего есть, негде жить, а в обществе высокий уровень насилия, то врачи не помогут. В конце концов, психотерапия и медикаменты многим людям просто недоступны. В это все упирается.

Психиатрия — определенная модель, подход к восприятию человеческих проблем. Она не является истинным восприятием реальности, это всего лишь взгляд на проблемы через медицинскую призму. Нельзя все проблемы с психикой объяснить с помощью психиатрии, она имеет свои слабости, например, те же расплывчатые критерии диагностики или люди, которые не вписываются в диагнозы, но у них есть выраженные проблемы. Это только концепция, помогающая решать проблемы. Не всегда понятно как, но она дает некоторые ориентиры тогда, когда нам совсем плохо.