Откуда у вас такие картинки? Полный гид по психотерапии

Психолог или психотерапевт?

Зачастую сложности с поиском специалиста начинаются с самого начала — как определить, кого искать: психолога или психотерапевта? В теории психолог — это специалист с высшим гуманитарным образованием, который консультирует людей по житейским проблемам: конфликты в отношениях, жизненный кризис и так далее.

Психотерапевт, согласно законам РФ, — врач с высшим медицинским образованием и обучившийся психотерапии. Он проводит терапию нетяжелых нарушений психики (например, тревожности, депрессий, социофобии) психологическими, то есть разговорными, методами. Если первый консультирует здоровых людей, то второй — помогает исправить нарушения.

Но на практике нет четкой границы между психологическим консультированием и психотерапией. Многие психологи прошли обучение психотерапии и предлагают именно эту услугу. Кроме того, ситуация осложняется отсутствием в России четких нормативов — что является психотерапией. На практике получается так, что психотерапевтом может называть себя любой человек, закончивший двух-трехлетние курсы, который при этом по основной профессии может быть, например, инженером или бухгалтером. По сути, он занимается психотерапией так же, как и врач-психотерапевт, — в рамках, которые успел освоить, — но чаще всего ему не хватает теоретических знаний, и он рискует пропустить симптомы психического расстройства.

Психология — неточная наука

А теперь неутешительный факт: на самом деле никто не знает точно, что и какое влияние оказало на вашу психику. Психология — гуманитарная наука, выросшая из философии и пока не выработавшая единой парадигмы. С развитием технологий и нейронаук методы психотерапии становятся более обоснованными, но до абсолютной точности пока далеко. В современном мире сосуществуют несколько психологических школ, каждая из них по-своему объясняет, как устроена ваша личность, что ей движет, и предлагает свои методы психотерапии.

Более того, внутри этих школ есть множество значительно различающихся направлений. Такое изобилие связано с тем, что каждая методика была предложена конкретным автором и выражает в большей степени его личную философию (и в какой-то мере эпоху), чем объективное устройство психики.

Психоанализ и психодинамическая терапия

Самый старый, а потому очень широко распространенный подход, был основан доктором-неврологом Зигмундом Фрейдом и его Венским психоаналитическим обществом в самом начале ХХ века. Фрейд первым предложил не просто теорию устройства психики, а практический метод терапии нарушений ее работы. Изначально психоанализ применяли (далеко не всегда успешно) для лечения серьезных нарушений: паралича, психозов, так называемой «истерии». В последние десятилетия появились более эффективные методы лечения психических заболеваний, но психоанализ остался популярным подходом в терапии неврозов у относительно здоровых людей, а также увлекательным способом самопознания.

Так, психоанализ утверждает, что человеком движут врожденные инстинкты и стремление к удовольствию, которые он обычно не осознает. А нарушения появляются при неудовлетворении базовых потребностей в раннем детстве и подавлении их во взрослом возрасте. Таким образом, главный конфликт человека — между инстинктивными потребностями и ограничениями, наложенными культурой.

Задача психоаналитика — провести своеобразное расследование и вытащить конфликт из области бессознательного на поверхность. Считается, что осознание внутреннего конфликта лишает его силы.

Основные методы работы — свободные ассоциации (то есть человек говорит все, что приходит в голову), расшифровка сновидений и фантазий, которые, по мнению Фрейда, открывают доступ к бессознательному. Анализ — процесс длительный (до нескольких лет регулярных сессий), дорогостоящий и при этом не гарантирующий результата. Психоаналитик будет выяснять самые интимные подробности из жизни клиента и искать истоки его проблем в самых ранних воспоминаниях. В литературе описано немало случаев избавления пациентов даже от бреда и галлюцинаций, но в среднем эффективность метода невысока.

Пример: Психоаналитик Маргерит Сешей в течение нескольких лет регулярно беседовала с девушкой Рене, больной шизофренией с детства. В какой-то момент пациентка отказалась от еды и могла умереть от истощения. Врач пришла к выводу, что девушке нанесло травму раннее отнятие от груди и недостаток внимания матери в младенческом возрасте. На сеансах психоанализа Маргерит фактически заменяла девушке мать и кормила ее яблоками, которые символизировали молоко матери.

Классический психоанализ, во время которого клиент лежит на кушетке, а психоаналитик безучастно записывает его высказывания, уходит в прошлое. Психоаналитики стали более эмпатичными, а их взгляды — более широкими. Они больше не стремятся объяснять все проблемы клиента сексуальной неудовлетворенностью и трудностями в первые 3—5 лет жизни.

С годами появилось множество школ и направлений, основанных учениками и последователями Зигмунда Фрейда.

Например, аналитическая психология Юнга. Карл Густав Юнг дополнил учение Фрейда представлениями о том, что кроме личного бессознательного поведение человека определяет также коллективное бессознательное: похожие архетипы, которые проявляются во всех странах и культурах. Например, архетипы мудреца, героя, врага. Появился даже своего рода феминистический психоанализ. Мелани Кляйн была недовольна пассивной и второстепенной ролью, отведенной Фрейдом женщине. Она предложила концепцию материнской груди как первичного объекта привязанности, которая потеснила традиционные «фаллические образы» и «комплекс кастрации».

Наработки психоанализа взяли на вооружение практически все остальные направления психотерапии. Например, трансактный анализ является упрощенной и популяризованной версией психоанализа. Многие о нем слышали благодаря популярности книги Эрика Берна «Игры, в которые играют люди». Но немногие знают, что состояния взрослого, родителя и ребенка, которые, по мнению автора, живут в каждом человеке, основаны на фрейдовских Эго (я), Супер-эго (культура и правила) и Оно (бессознательное).

Преимущества метода: глубокий и детальный анализ истоков вашей проблемы, возможность заглянуть в бессознательное, осознать свои внутренние конфликты и потребности.

Недостатки: длительность, высокая цена. Сложная и малопонятная неподготовленным людям терминология и философия. Столкновение с сильными неприятными переживаниями (которое не всегда во благо).

Когнитивно-поведенческая психотерапия (КПТ)

Этот метод терапии считает, что причина большинства психологических проблем — в ошибках в поведении и мышлении, которые человек усвоил в прошлом и автоматически повторяет раз за разом. Чтобы решить проблему, необходимо эти ошибки выявить и исправить, то есть обучить клиента более конструктивным стратегиям.

КПТ — пожалуй, самый прагматичный и научно обоснованный подход в психотерапии. Он стал результатом объединения двух очень разных методик: когнитивизма (от слова «мышление») и бихевиоризма (от слова «поведение»). Бихевиоризм появился в 1920-е годы как полная противоположность психоанализа, а его авторы ставили задачу максимально приблизить психологию к естественным наукам, изучать только то, что доступно объективным измерениям, то есть поведение. Бихевиористы вошли в историю серией спорных экспериментов на детях, которые показали: дети действительно не рождаются со страхами и тревогами, а приобретают их с жизненным опытом. Они подверглись жесткой критике профессионального сообщества за сведение человеческой психики к условным рефлексам животных и за методы терапии, больше похожие на дрессировку.

Но в 1960-е годы психиатр Аарон Бек разработал принципиально новое направление — когнитивное. Он продемонстрировал, что между внешним событием и реакцией есть еще одно звено: мысли человека о произошедшем, из-за этого на одни и те же вещи мы все реагируем по-разному. Проблемы возникают из-за искажений мышления, допускаемых человеком при трактовке событий. Именно эти ошибочные мысли, а не событие само по себе, и вызывают бурю негативных эмоций. А следовательно, помочь человеку можно, научив его выявлять и корректировать эти искажения. В результате скрещения этих двух подходов и появилась современная когнитивно-поведенческая терапия, которая предлагает предельно четкие техники для конкретных ситуаций: например, как пережить паническую атаку, как улучшить концентрацию внимания, как справиться со стрессом.

Пример: Проблема клиентки — страх завязывать новые отношения.

Ситуация: Классный парень после первого свидания больше не объявляется.

Мысли: «Как и всегда, у меня ничего не получилось. Видно, моя судьба — остаться одинокой».

Эмоция: безнадежность, отчаяние.

Ошибка мышления: сверхобобщение

Корректировка мысли: «Я не произвела впечатления на этого конкретного парня. Но мне может повезти в следующий раз».

В когнитивно-поведенческом направлении есть несколько авторских методик психотерапии со своей спецификой. Вот несколько известных в России:

Диалектическая поведенческая терапия (DBT)

Это методика, направленная на предотвращение импульсивного деструктивного поведения (в том числе самоповреждений, злоупотребления вредными веществами, переедания).

Задача DBT-терапевта — помочь клиенту освоить четыре навыка: осознанность, управление эмоциями, эффективное взаимодействие с окружающими и переживание стресса.

Схема-терапия

Она разработана для людей, которым мешают развиваться устойчивые негативные шаблоны мышления, сформировавшиеся в детстве (их автор и назвал схемами). Как выяснил Джеффри Янг, все несчастные люди несчастны одинаково: он описал их страдания с помощью двух десятков типичных схем. Например, «я не заслуживаю любви», «я неудачник», «случится что-то плохое». Терапевт помогает клиенту выявить эти схемы и перестроить их на более гибкие и адекватные стратегии.

Курс когнитивно-поведенческой психотерапии включает ограниченное количество встреч (от нескольких недель до нескольких месяцев) и ставит практические задачи. Психотерапевт будет задавать упражнения и домашние задания. Сама терапия может проходить как индивидуально, так и в формате групповых тренингов.

В России множество хороших КПТ-терапевтов. Многие из них — врачи-психотерапевты, что идеально, если у вас есть психические проблемы.

Достоинства: Прагматичный, логичный подход. Доказанная эффективность при психических нарушениях. Набор действующих инструментов для решения конкретных задач. Короткие сроки.

Недостатки: Директивность и относительная поверхностность. Не ставит цели погружаться в переживания, искать истоки проблемы и решать экзистенциальные вопросы.

Гуманистическое и экзистенциальное направление

Гуманистическая психология полагает, что в каждом человеке заложена естественная потребность в развитии и самореализации, а проблемы возникают, если ей что-то препятствует. Специалист, работающий с этой методикой, предлагает в качестве помощи эмпатию, понимание и совместный поиск жизненных ценностей.

Гуманистическая школа очень разнородна. Фактически это «сборная солянка» методов, которые нельзя отнести ни к когнитивизму, ни к психоанализу.

Клиент-центрированная терапия

Карл Роджерс первым предложил считать опыт каждого человека ценным и уникальным, искать индивидуальный подход и общаться на равных. С его подачи обращение «пациент» (то есть больной) в психотерапии заменили на «клиент» (то есть равный партнер). Такая психотерапия предполагает самостоятельную возможность для человека понять, что для него лучше, а терапевт должен лишь создать условия принятия и поддержки для поиска пути к себе.

Логотерапия, или терапия смыслом

Еще одно известное направление, предложенное Виктором Франклом, психологом, пережившим заключение в концлагере. Франкл был уверен, что осмысленная жизнь для человека как мыслящего создания важнее, чем основные инстинкты, и, в отличие от животных, человек всегда свободен в выборе. Логотерапия проходит в формате философских бесед и предлагает клиенту понять смысл своей жизни и взять за него ответственность.

Гештальт-терапия

Она была создана Фредериком Перлзом и также относится к гуманистическому направлению. Эта терапия учит жить здесь и сейчас и прислушиваться к своим эмоциям, которые многие люди не осознают или подавляют. Терапевт помогает клиенту стать внимательнее к себе, осознать свои переживания и разрешить внутренние конфликты. Это не самое популярное направление психотерапии в других странах и не самое эффективное. Но в России оно получило широкое распространение, вероятно, благодаря активности гештальт-институтов и относительной простоте обучения.

Экзистенциальный анализ. Экзистенциальная психология считает, что страдания и кризисы в жизни неизбежны, более того, они необходимы для развития. Каждый сталкивается со смертью, одиночеством, внутренней пустотой и необходимостью выбора. Задача терапевта — помочь клиенту понять и принять этот опыт.

Достоинства гуманистической терапии: Поддержка, творческий поиск решений, общение с психотерапевтом на равных.

Недостатки гуманистической терапии: Отсутствие готовых рецептов и методов решения проблемы.

Семейная психотерапия

Главная ее особенность — работа не с отдельным человеком, а с семьей как с единой системой. Семья рассматривается как организм, в котором проблемы одного человека (обычно ребенка или супруга с зависимостью) отражают напряженность в отношениях других. Таким образом, чтобы, например, решить проблему опасного поведения подростка, необходимо улучшить взаимоотношения его родителей.

Арт-терапия

Сама по себе она не является отдельным направлением. Это набор методик, которыми пользуются психотерапевты разных специализаций, их объединяет цель самопознания не через слова и беседы с терапевтом, а через самовыражение в искусстве. Творческий процесс помогает осознать подавленные эмоции и выразить тяжелые чувства (например, боль, агрессию).

Отличие арт-терапии от обычных кружков рисования, пения или актерского мастерства в том, что терапевт рассматривает плоды творчества не как что-то отдельное, а как отражение личности клиента и его трудностей. Работы не подлежат критике и оценке, потому что главное условие терапии — принятие любого конструктивного самовыражения.

Телесно-ориентированная психотерапия

Она, как и арт-терапия, — не самостоятельное направление психотерапии, а собрание разнородных практических методов. Их объединяет концепция целостности организма, то есть единства души и тела. Таким образом, воздействуя на тело, терапевт способствует разрешению психологических внутренних конфликтов и осознанию себя как целостного телесного существа. 

Самой известной методикой можно назвать вегетотерапию Райха. Райх предположил, что подавленные эмоции отражаются в теле в виде мышечных зажимов. По расположению этих зажимов можно понять, с какими эмоциями нужно работать. Чаще всего это гнев, тревога и сексуальная неудовлетворенность, которые можно ослабить с помощью осознания подавленных эмоций, массажа и физических упражнений. 

Интегративный подход  

В современном мире многие психотерапевты не придерживаются какой-то одной школы, используя различные методики в зависимости от ситуации, если это помогает продвинуться в работе с проблемой. Это называется интегративным подходом. Как отмечал один из практикующих врачей: «Терапия для меня — это нечто вроде супа. В зависимости от того, какое количество каждого ингредиента вы используете, меняются вкус и аромат».

Такой подход вполне обоснован. В конце концов, школы психотерапии говорят разными словами об одних и тех же явлениях и, скорее всего, рано или поздно придут к какой-то единой концепции — как это уже произошло, к примеру, с психиатрией.

Так что же выбрать?

Как же выбрать «свое» направление из этого разнообразия? Что лучше работает?

Однозначно ответить непросто: эффективность того или иного направления психотерапии трудно подтвердить объективно, то есть методами доказательной медицины.

На данный момент большинство исследований говорит об эффективности когнитивно-поведенческих техник. Они доказано помогают снизить депрессивность, тревожность, избавиться от фобий, лучше переносить стресс и выходить из конфликтов.

Но это не значит, что остальные направления менее полезны.

В психотерапии слишком велика роль человеческого фактора — каждый клиент приходит со своей проблемой и по-своему оценивает успешность ее решения. При этом одно из главных условий — доверие клиента терапевту и вера в результат. Именно по этой причине так плохо работает принудительная психотерапия, на которую в некоторых странах направляют нарушителей порядка.

Если человеку интересно часами обсуждать переживания раннего детства и искать скрытые причины поворотов своей судьбы — скорее всего, после сеанса психоанализа он почувствует себя лучше. Тому, кто считает это полной ерундой и хочет получить четкие инструкции для конкретной ситуации, больше подойдет когнитивно-поведенческая терапия. А если для вас первостепенны вопросы личного развития, поиска смысла в жизни или вы давно мечтаете просто выговориться без всяких оценок — стоит искать специалиста в гуманистическом направлении.