Поставить нельзя умереть. Почему в России перебои с лекарствами от рака?

«Ждите, ждите»

Последняя громкая история с препаратами для онкобольных произошла в Тюмени, когда пациенты диспансера «Медицинский город» пожаловались на отсутствие лекарств, прописываемых после операции, — Герцептина и Гертикада.

«Я лечусь с января. За это время у меня были курсы химиотерапии, а недавно прошла операция. С 24 июня должен начаться новый курс терапии. Но с прошлого понедельника нет одного из ходовых таргетных препаратов — Герцептина и Гертикада, — рассказала местному изданию 72.ru пациентка «Медицинского города» 21 июня. — Сейчас на фоне полугодовой терапии есть угроза, что мой положительный результат не закрепится. Препарата нет, и, как мы узнали, едва ли он появится в ближайшее время. А значит, эти сроки так и не получится выдержать».

При лечении онкологических заболеваний терапия расписывается буквально по часам. Просрочки могут стоить пациенту жизни.

В департаменте здравоохранения Тюмени заявили, что проблем с поставками медикаментов нет. Пациенты возмутились. «Я перестала получать препарат 4 июня и начала получать вновь только после скандала в СМИ 24 июня. Нам постоянно говорили, что препарат вот-вот поступит, говорили: «Ждите, ждите», но его не было. Это было не в первый раз: подобное случалось и на майских, и раньше. Я боялась за свою жизнь, максимально допустимый перерыв в приеме — неделя», — рассказала СПИД.ЦЕНТРу одна из пациенток тюменского онкоцентра с диагностированным раком молочной железы.

По ее словам, она была готова сама купить лекарство в аптеке, но сделать это невозможно: «Такие препараты закупаются онкоцентрами исходя из числа больных. В аптеке на углу его не купишь».

Вопрос с перебоями был решен мирно, но в отношении центра все-таки появилось уголовное дело. Следственный комитет возбудил его по факту нецелевого расходования менеджерами «Медицинского города» средств государственных внебюджетных фондов в особо крупном размере (ч. 2 ст. 285.2 УК РФ). По версии следователей, с января 2015 года по апрель 2019 года было растрачено 18,4 миллиона рублей.

Закупки не удаются

Закону о контрактной системе закупок уже шесть лет, а его основная цель — исключить коррупционную составляющую, что, впрочем, на практике удается отнюдь не всегда. Медучреждения сами не выбирают поставщика препаратов, они лишь подают заявку, а дальше этим занимается уполномоченный государственный орган, например Минздрав — как федеральный, так и региональный. Но у госзакупок лекарств есть ряд особенностей, в частности, заказчик обязан указать не торговую марку, а международное непатентованное наименование действующего вещества в препарате, что в ряде случаев критично. В 2015 году Премьер-министр Дмитрий Медведев подписал постановление, ограничивающее госзакупки иностранных лекарств, если у них есть российские аналоги, — фактическое импортозамещение.

«Дженерики лучше, чем ничего, но, конечно, они отличаются. А как отличаются — неизвестно, потому что никто это нормально не проверяет. Проблема с дженериками есть во всем мире, но у нас она стоит довольно остро, и появилась она в том числе благодаря импортозамещению», — объяснил СПИД.ЦЕНТРу онколог Михаил Ласков.

Эксперт считает, что сам по себе закон о закупках создает множество проблем для медучреждений. «С разных сторон чиновники душат нормальную работу по закупочной деятельности государственных медучреждений,— говорит Ласков. — Сам закон сделан так, что все происходит очень долго, больница может заказывать препарат только по международному патентованному наименованию, соответственно, побеждают в аукционе только самые дешевые аналоги. Если больница хочет лечить чем-то более дорогим, то она не может, потому что все покупается через тендер».

«Поскольку все это происходит очень долго, ты должен закупать много препаратов, а деньги за эти лекарства, если работаешь в ОМС, приходят поздно. Потому что ты купил лекарства на полгода, лечишь пациентов полгода, а счет выставляешь за месяц. Соответственно каждый месяц приходит часть из этих денег. Получается, что очень большое количество денег должно лежать на складе, по сути».

С января 2019 года начал действовать приказ Минздрава № 871н, согласно которому при обосновании начальной (максимальной) цены контракта на поставку лекарственных препаратов госзаказчики обязаны использовать модель расчета по референтным ценам. То есть госзаказчик должен выставить минимально возможную стоимость контракта. А если аукцион не состоялся — цену можно повысить, но незначительно, причем на это, как правило, уходит порядка месяца. Методику ввели, чтобы уравнять закупочные цены на лекарства по всей стране.

Как писал в августе «Коммерсантъ» со ссылкой на аналитику от компании Headway, в первой половине 2019 года в России сорвался каждый четвертый госконтракт на поставку лекарств — всего 60,8 тысячи аукционов, причем 55,6 тысячи из них — из-за отсутствия заявок. Таким образом, в этом году объем сорванных тендеров вырос на 52 % — с 26 миллиардов до 39,7 миллиарда рублей за аналогичный период. Состоялись за полгода 163,4 тысячи госзакупок. Причина массовых срывов проста — компании просто избегают участия в тендерах из-за слишком низкой начальной (максимальной) цены контракта.

Вопрос обеспечения льготными лекарствами регулярно мониторит президентский Общероссийский народный фронт в рамках проекта «За честные закупки». «Сколько у нас в стране существует система льготного лекарственного обеспечения, столько лет и проблеме с перебоями поставок медикаментов для химиотерапии, — рассказал СПИД.ЦЕНТРу эксперт проекта «За честные закупки», председатель координационного совета «Движения против рака» Николай Дронов. — Тяжело обеспечить препаратами всех нуждающихся, но в части лечения онкологических заболеваний у нас действительно сложилась непростая ситуация. Раньше на закупку лекарств не хватало денег, а сейчас ситуация обратная — только по линии ОМС выделено 70 миллиардов рублей, и я говорю лишь про онкологию. Эти деньги должны дойти до профильных клиник. В итоге Минздрав оказался не готов к тому, что ему придется решать прорывные задачи».

Он согласен с тем, что дефекты выявила система формирования начальной (максимальной) цены контракта.

«Алгоритм, предложенный Минздравом, как выяснилось, не работает. А это нормативный документ, который не могут обойти регионы. Проблема в некомпетентности тех, кто управляет этими процессами. Дело в том, что цены, которые предлагаются поставщикам на торгах, для них неприемлемы. Значит, надо работать с поставщиками, выяснять, что конкретно их не устраивает. В то же время многие наши производители оказались не готовы к возросшим потребностям в препаратах. Получается, что лекарств нужно больше, а произвести их не могут», — объяснил Дронов.

По данным Федерального казначейства, в первом полугодии топ-10 пострадавших заказчиков-онкоцентров по сумме несостоявшихся закупок возглавили Воронежский областной клинический онкологический диспансер (не смог закупить лекарств для онкобольных региона на сумму около 1,5 миллиарда рублей) и Клинический онкологический диспансер № 1 Краснодарского края (1,4 миллиарда рублей).

По данным ОНФ, за пять месяцев в топ-10 несостоявшихся закупок попали противоопухолевые препараты на сумму около 3,4 миллиарда рублей. В первой тройке — Ниволумаб, Афлиберцепт, Бевацизумаб.

Врач-инфекционист Оксана Станевич, которая в своей работе часто сталкивается с лечением онкологии, отмечает, что проблемы могут быть связаны не только с закупками. Она обратила внимание, что как минимум Ниволумаб и Бевацизумаб — это препараты, представляющие собой моноклональные антитела, или MAB.

По ее словам, для многих видов онкологии перебои с препаратами связаны с их дороговизной. Пациентов просто не могут ими обеспечить. «Например, моноклональные антитела для рака легких — это принципиально новое лечение, и эти препараты не дают даже по квотам, их приходится покупать. Препарат очень дорогой, и его не купить в аптеке, его присылают прямо в онкоцентр. Он может стоить до нескольких тысяч долларов (единственный производимый в России препарат Эфлейра стоит 25 000 рублей за упакову — «СПИД.ЦЕНТР»). И он оплачивается либо деньгами пациента, либо из средств благотворительных фондов. Соответственно, перебои случаются из-за того, что нет спроса или денег. Это даже не совсем перебои», — уточняет врач.

Признанный дефицит

Во Владимирской области проблема дефицита Бевацизумаба получила огласку в феврале этого года. На торги также не заявился ни один заказчик. Минздраву пришлось решать проблему через прямые закупки (заказ напрямую у поставщика в обход конкурсных процедур), но закон допускает такие закупки лишь на сумму до 200 тысяч рублей. Очевидно, этого недостаточно, чтобы пополнить лимиты.

Еще одной причиной перебоев может быть то, что препарат не зарегистрирован в России, говорит Ольга Станевич. «Лекарства приходится закупать, получая разрешение, или вообще ехать за ними специально, как с препаратами от гепатита С», — отметила доктор.

Проблемы с закупками признала вице-премьер РФ Татьяна Голикова. «Это, как правило, несвоевременное проведение закупочных и конкурсных процедур, а также срывы закупок в связи с невыходом производителей и поставщиков на торги. Вторая причина — это отсутствие информирования и взаимодействия между органами власти субъектов, аптечными организациями и медицинскими организациями», — сказала она на заседании правительства в июле.

ОНФ собирается направить в Минздрав обращение, в котором эксперты предлагают пересмотреть подходы к определению цен при закупках лекарств, чтобы прекратить участившиеся срывы закупок. «Сама идея установления формирования референтных цен — правильная, но ее реализация все перечеркивает. И дальше экспериментировать с судьбами людей нельзя. Необходимо приостановить действие пункта о «референтных ценах» и совместно с экспертами срочно пересмотреть и изменить подходы к определению начальной максимальной цены контракта при закупке лекарств», — говорит координатор проекта ОНФ «За честные закупки» депутат Госдумы Антон Гетта.

Движение теме закупок лекарств придал и последний скандал с матерями больных эпилепсией детей — против них возбуждались уголовные дела за заказ из-за границы препаратов, запрещенных в России, но необходимых для лечения. Получит ли тема дефицита лекарств зеленый свет во время осенней сессии Госдумы — пока вопрос.