Цена ошибки. Чем они заканчиваются для врачей и пациентов

Владимир Путин 31 октября заявил о возможном ужесточении наказаний для медиков, которые допустили ошибку при обследовании или назначении инвалидности. 

«Если действительно нужно усилить это наказание, я не буду возражать», — сказал президент. Он также отметил, что «важно не ужесточение, а важно, чтобы наказание было неизбежным». «Тогда и не нужно будет ужесточать», — добавил Путин.

Однако условия работы врачей таковы, что сократить количество ошибок становится все сложнее. Для полноценных обследований нужны хорошее оборудование и достаточное количество специалистов. В регионах с этим большие проблемы. Например, в эндоскопическом отделении ГБУЗ СО ГБ № 1 Нижнего Тагила, которое обслуживает около ста тысяч человек, работают всего три врача.

«Ежегодно через отделение проходит порядка пяти тысяч больных — это очень много! — говорит врач-эндоскопист Вячеслав Гранин. — На один эндоскоп производителем предусмотрена нагрузка в три больных в день — это семьсот исследований в год. У нас на один аппарат приходится порядка 1736 исследований в год, то есть превышение нагрузки почти в три раза. И это я еще ограничиваю количество амбулаторных больных». Ежедневно в отделении делают около 12 диагностических гастроскопий, не считая эндоскопических операций. По нормам, для такого количества исследований необходимо по шесть гастроскопов на каждого врача, но здесь — по два. «И это считается шикарным оснащением по региональным меркам!» — добавляет Гранин.

Врачи оказались зажаты в жесткие рамки законов и нормативов: увеличение количества пациентов при недостатке аппаратуры неизбежно приведет к ухудшению дезинфекции оборудования и нарушению правил СанПиН. Но если ограничить прием людей, в том числе и чтобы сохранить аппаратуру, то вырастет очередь на гастроскопию. В нижнетагильской больнице — на два месяца. А это нарушило Приказ ФОМС про медицинскую помощь по обязательному полису страхования. 

Получается, как ни сделай — что-нибудь нарушишь, а если допустишь при этом ошибку, еще и ждет «неизбежное наказание». Из-за высокой амортизации при больших нагрузках оборудование эндоскопических отделений быстро выходит из строя, но нового регулярно не появляется. В нижнетагильской больнице, например, нет технической службы, которая могла бы починить сломавшийся эндоскоп. 

При этом ни один гастроскоп в этой больнице не обладает увеличительными функциями, поэтому ранний рак на них не выявить (врачи могут обнаружить гастрит, эрозии, язвы, но детально верхние отделы желудочно-кишечного тракта они не видят).

И если считать за ошибку при обследовании не выявленный вовремя рак, то крайним в этой ситуации вполне может оказаться врач. Кроме того, само оборудование порой работает так, что нужно очень постараться, чтобы не навредить пациенту.

Гранин с ужасом вспоминает качество некоторого российского оборудования. Например, лигаторы для варикозно расширенных вен пищевода. Это трубка с колпачком на конце, на котором находятся латексные кольца. Колпачок засасывает вену и набрасывает кольцо на ее основание, чтобы прервать кровоток. С немецким инструментом проблем не было: «Появились наши лигаторы — это ужас!».

«Операция эндоскопического лигирования варикозных вен очень опасная, — объясняет врач. — Любое неосторожное движение — и будет массивное кровотечение с вероятной смертью на столе. Наш лигатор «выстреливает» кольца, как из мортиры, сразу по три. Колпачок «дубовый», вену полностью не «засасывает», слизистую «царапает». Работать страшно». 

По словам Гранина, у него в практике были случаи осложнения у пациентов, которых нельзя избежать на плохом оборудовании. Было и уголовное дело за процедуру, которую, по его словам, он даже не сделал. 

Однажды к Вячеславу привезли женщину с подозрением на желудочно-кишечное кровотечение. Гастроскопию он не смог ей сделать — она вырвала аппарат изо рта. Есть два свидетеля. Потом хирурги пытались поставить женщине назогастральный зонд, то есть ввести трубку в желудок через нос. С тем же успехом. Ночью ее прооперировали, и у нее оказался разрыв средней трети пищевода. Через неделю женщину забрали в областную больница Екатеринбурга. Спустя еще два месяца ее сняли с аппарата, перевели из реанимации в отделение, а потом у нее развалилась гастростома (специальная трубка в животе для кормления). Проблемы с гастростомой вовремя не заметили и продолжали кормить женщину «в живот». Начался перитонит, от которого она и погибла.

Экспертизу провели в той же областной больнице, где и лечили. Вывод однозначный — прямая причинно-следственная связь с несостоявшейся ФГС Гранина. Он вспоминает, что администрация его даже не защищала, «наоборот, первой влепила выговор, за который потом даже не извинилась». Дело тянулось четыре года. До суда так и не дошло. 

«Что пережила моя семья — не передать, — говорит Гранин. — Все очень горько и обидно. Работать не на чем и некому. Прессинг идет отовсюду: больные, пресса, прокуратура. Работать страшно. Моя жена каждый вечер спрашивает, была ли операция. И если была, начинается визг: «Зачем ты полез?». И прокурор меня однажды спросил: «А зачем вы оперируете, если оперировать нечем?». И я все чаще и чаще задумываюсь: а действительно, зачем?».

Угодили промеж двух жерновов

Под врачебной ошибкой можно подразумевать многое, и у самих врачей определение этого термина нередко расходится. Но главный признак — у специалиста не было злого умысла навредить пациенту. Ошибка может произойти из-за неправильных действий медиков, в которых нет умышленного или неосторожного причинения вреда; из-за добросовестного заблуждения при выборе тактики и оказании медицинской помощи; из-за отсутствия или неполноты специальных знаний; из-за несовершенства врачебной науки. Есть еще термин халатность, она возникает в результате недобросовестного или небрежного отношения к должностным обязанностям.

Избежать ошибок невозможно, и они происходят во всем мире. Однако только в России за это врачей отправляют в колонии, говорит эндокринолог Ольга Демичева. То же самое утверждают врачи, с которыми пообщался СПИД.ЦЕНТР.

Как объясняет президент «Лиги защиты врачей» Семен Гальперин, тенденция наказывать врачей лишь вынуждает их скрывать ошибки. А поскольку ошибки не выявляются, создается общее впечатление, что в системе что-то улучшилось. В итоге количество ошибок будет расти, и они будут повторяться. Страдают в результате пациенты.

Гальперин не сомневается, что с ошибками нужно бороться и реагировать на них, но это должно делать врачебное сообщество: «Способ борьбы единственный — открыто обсуждать ошибки, находить причины. Но для этого врач не должен бояться признаться. Он должен понимать, что признание ошибки вызовет не наказание, а поддержку со стороны врачебного сообщества. Тогда количество ошибок будет уменьшаться. Во всяком случае, их не буду повторять коллеги».

Врачебные ошибки всегда разбираются в медицинских организациях и врачебным сообществом. Например, в НМИЦ онкологии имени Блохина, где работал онкологом Дмитрий Барановский, разбирался каждый летальный случай, а лечение тяжелых пациентов обсуждалось коллегиально на утренних планерках. Когда Барановский возглавил районную больницу в Пермском крае, он перенес систему расследования и в новое место работы. 

Утверждается отдельный приказ главного врача, в комиссию входят патологоанатом, лечащий врач и главный врач. Более того, если происходит какой-то летальный случай в учреждении здравоохранения, пациент всегда отправляется на вскрытие. И его лечащий врач, как правило, присутствует при вскрытии, особенно если это спорный случай. 

«Патологоанатом дает заключение о совпадении клинического и патологоанатомического диагнозов, — объясняет он. — Если пациент погибает, и в результате вскрытия видно несовпадение диагнозов, тогда возникает много вопросов: от чего лечили пациента. Но надо понимать, что доктор не один устанавливает диагноз. У нас сейчас не древние времена, когда был один врачеватель на всю страну. Сейчас есть лечащий врач, есть заведующий отделением. Существуют обходы заведующим отделением не менее одного раза в неделю».

По мнению Гальперина, уголовное преследование врачей — один из результатов оптимизации здравоохранения. Реформа здравоохранения началась в 2010 году. Ее суть — в оптимизации расходов: закрыть неэффективные больницы и расширить высокотехнологичные медучреждения. В 2017 году эксперты Центра экономических и политических реформ заявили, что количество больниц в России уменьшилось в два раза — с 10 700 до 5400. А также сделали предположение, что при таких темпах сокращений к 2022 году количество медучреждений достигнет уровня Российской империи в 1913 году. Недавно вице-премьер Татьяна Голикова признала оптимизацию здравоохранения в регионах неудачной.

Как говорит Гальперин, из-за оптимизации бесплатная медицина стала менее доступной, население начало возмущаться, а власти в ответ решили наказывать врачей, чтобы показать свою заботу о россиянах. Оптимизация привела к сокращению больниц, коек и медицинского персонала. Все это влияет на загруженность врачей и приводит к росту врачебных ошибок.

«Пациентов меньше не становится, — говорит врач-психиатр Сергей Ветошкин. — Убыль населения меньше, чем сокращение больниц. Соответственно, и больше пациентов, и больше работы у врачей. Мало того что увеличилась интенсивность работы медиков, так они еще и больше времени там теперь проводят. Если у врача рабочий день заканчивается в 17 часов, он может просидеть на работе и до 21 часа. Естественно, в таком режиме конвейера ошибки будут происходить чаще».

Проблемы образования

Так как это системная проблема, в ней есть место и образованию. Как объясняют врачи, сейчас выпускники вузов не вполне подготовлены к практической работе. Это связано с тестовой системой подготовки. В институтах не учат клиническому мышлению и «не ставят хирургам руки».

«То же самое происходит с постдипломным образованием, — комментирует Вячеслав Гранин. — Оперировать не учат: стой и смотри, как это делают другие, сдавай тесты и уезжай к себе, где ты должен взять и совершить чудо — безошибочно повторить то, что видел, но не делал. Я могу хоть десять лет смотреть балет, но повторить фуэте не смогу никогда. Только балерина рискует максимум переломом ноги, а хирург рискует жизнью больного, да и своей тоже, так как за любым осложнением на страже и с удовольствием стоит прокурор».

Бывший главный врач районной больницы в Пермском крае Дмитрий Барановский рассказал, что отправить сельского врача на конференцию или научно-практический семинар крайне сложно: у него в больнице на пять участков работали всего три терапевта. И если кого-то из них отправить на обучение, то это сразу же приведет к большой очереди недовольных пациентов, жалобам и конфликтам. А если доктора не отправлять повышать квалификацию, то будут возникать ошибки.

Впрочем, Барановский подчеркивает, что «не идеализирует врачей». И вспоминает свою первую пациентку еще в онкоцентре на Каширке. Ей было 32 года, и у нее был рак шейки матки. «Мне безумно хотелось ее спасти, но у нее была уже четвертая стадия. К сожалению, уже ничего невозможно было сделать. И я все время пытался понять, что же с ней произошло: как можно иметь четвертую стадию в 32 года». 

Чтобы это возникло, по его словам, либо нужно к гинекологу не ходить совсем, либо врач не замечал симптоматику, которая всегда есть. Он посмотрел амбулаторную карту женщины. Оказалось, что она ходила к гинекологу раз в три месяца, а он писал каждый раз, что все хорошо. А потом четвертая стадия. Барановский предполагает, что гинеколог вообще не смотрел эту пациентку — вряд ли специалист мог не заметить рак шейки матки.

Первые — не предупредили, вторые — не проверили

В феврале 2015 году 66-летняя Елена Насонова из Челябинска решила сделать склеротерапию: у нее были крупные вены на ногах, а ей хотелось красиво выглядеть летом на своем дачном участке. Но у женщины также было много проблем со здоровьем: хроническая астма, хроническая венозная недостаточность и другое.

Она сделала процедуру в частной клинике флебологии в Челябинске. Через три дня ей стало очень плохо, начала задыхаться. Врачи в поликлинике решили, что это связано с астмой, и увеличили ей дозу гормональной терапии. Уже в середине апреля пульмонолог выявил сатурацию кислорода до 93 % и цианоз слизистой губ, то есть губы посинели. Сатурация — это насыщение гемоглобина кислородом. Если этот показатель ниже 94 %, то у пациента гипоксия, то есть кислородное голодание, и врачу необходимо быстро принимать меры. Но, как рассказал Георгий Насонов, его жену не госпитализировали, а отправили домой.

«Через две недели мы снова решили поехать в поликлинику, потому что ей было очень плохо, и губы были синие-синие, — вспоминает Георгий Насонов, муж Елены. — Наутро я встаю и нахожу ее: она сидит на унитазе мертвая».

Вскрытие показало, что Елена умерла от тромбоэмболии легочной артерии. Полтора месяца врачи были уверены, что ее недомогание связано с астмой, и не проверили другие варианты. А флеболог в частной клинике, по словам Георгия Насонова, сделал Елене склеротерапию, не предупредив, что могут быть осложнения. 

«Для этой процедуры были противопоказания, они написаны на инструкции к препарату, который вводят внутривенно. С хронической астмой эту процедуру делать нельзя, — говорит Георгий. — А в 1999 году ей удалили основные вены. И зачем было заклеивать оставшиеся, по которым кровь еще бежала? Если бы они ее хотя бы предупредили про осложнения, что если что-то не так, сразу бегите к врачу. А они не предупредили. Сказали — операция косметическая, просто чтобы внешне хорошо смотрелось. И она врачам не говорила про процедуру. Получается, один врач сделал склеротерапию, к которой были противопоказания, а другие — не обследовали: не сделали ни рентгена, ни ЭКГ. Почитали ее историю: хроническая астма, проявления — бери двойную дозу гормонов. Если бы сразу из кабинета пульмонолога ее госпитализировали и проверили, она была бы еще жива».

Георгий Насонов почти пять лет пытается добиться, чтобы Следственный комитет возбудил уголовное дело. Пока эксперты дают заключение, что противопоказания к процедуре были, но невозможно установить причинно-следственную связь между процедурой и смертью. А сами противопоказания были не абсолютными. Клиника, по словам Георгия, сменила адрес и название.

Георгий — пенсионер, денег на юристов у него нет, и на клинику в суд он подать не может: «Они меня так засудят, что я еще буду платить за смерть своей жены». И тем не менее он убежден, что сажать врачей в тюрьму категорически нельзя: «Мое мнение такое — можно лишить лицензии, запретить заниматься такой деятельностью сроком на несколько лет, потом сдать строгий экзамен. Кому будет от этого легче, если посадят?».

На контроле у Бастрыкина

За последние пару лет в России было несколько громких уголовных дел против врачей, но, если посмотреть на эти дела внимательнее, многие из них не имеют отношения к врачебным ошибкам. Кроме того, такого термина в российском законодательстве вовсе не существует.

Сейчас врачей судят в основном по двум статьям: 109 и 118 УК («Причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения должностным лицом своих профессиональных обязанностей» и «Нанесение по неосторожности тяжкого вреда здоровью»). Срок давности по этим статьям два года. Поэтому возбужденные ранее дела с истекшими сроками давности переквалифицируют на статью 238 УК — «Оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности». Эта статья предусматривает лишение свободы до шести лет.

Недавно Следственный комитет подготовил законопроект, чтобы добавить новые статьи в Уголовный кодекс. Одна из них — 124.1 («Ненадлежащее оказание медицинской помощи»). Максимальное наказание — до шести лет лишения свободы с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до трех лет или без такового. Это наказание предусмотрено, если ошибка повлекла по неосторожности смерть двух или более людей.

«Страшно даже не то, что статьи будут, страшно, что оценку работы врача будут давать сами сотрудники Следственного комитета, — комментирует руководитель юридического департамента «Руси сидящей» Алексей Федяров. — Уже есть законодательно урегулированная экспертная организация внутри СК. Если раньше эти эксперты и их заключения не воспринимались судами по требованию Генпрокуратуры как не соответствующие требованиям государственной экспертной деятельности, то сейчас в законе это подправили. Представляете, эксперт главного управления криминалистики СК будет решать, есть ли нарушения какого-то врачебного протокола или нет? У вас эксперт и следователь подчиняются одному руководителю и одной задаче — направить дело в суд. Конечно, напишут все, что нужно. Эксперт со следователем общаются напрямую, даже не скрывают этого». 

Также в Управлении центрального аппарата СК создали спецотделы по расследованию ятрогенных преступлений — против жизни и здоровья человека, которые совершают медработники, когда нарушают правила оказания медицинской помощи. А новые отделы должны давать результат. И, как считают юристы, количество уголовных дел будет расти.

«Я много разговаривал с представителями СК, там на рядовом уровне очень много абсолютно адекватных и здравых людей, которые разбираются и в законе, и в практике, — говорит Федяров. — И они понимают, что колоссально вредят здравоохранению. Но дела по врачам находятся на особом контроле Центрального аппарата СК». 

По его словам, гораздо выше шансы попасть на прием к Александру Бастрыкину (председателю СК), если нужно быть потерпевшим от врачей. «Если тебя пытали в полиции несколько дней и сломали позвоночник, то шансы попасть к Бастрыкину минимальные, — добавляет он. — А вот если тебе иглу вставили не туда, то попасть на прием вполне возможно. Все сотрудники Центрального аппарата, которые организовывают приемы Бастрыкина, об этом знают, поэтому подсовывают ему подобные материалы». Именно так рождаются истеричные дела типа дела Элины Сушкевич.

Элина Сушкевич — это врач-неонатолог из Калининграда, ее обвиняют даже не во врачебной ошибке, а в убийстве новорожденного. Ребенок родился с экстремально низкой массой тела 700 граммов на сроке беременности 23 недели и три дня. Это грань жизнеспособности. Ребенок прожил около пяти часов.

По версии следствия, Сушкевич ввела ребенку смертельную дозу сульфата магния по указанию главного врача Елены Белой. А главврачу это понадобилось, чтобы не вводить ребенку дорогостоящий препарат и не портить показатели в случаи смерти младенца в роддоме. Далее, по версии следствия, чтобы скрыть убийство новорожденного, в историю родов внесли заведомо ложные сведения о интранатальной смерти, то есть гибели плода. Медицинское сообщество вступилось за врача, многие сочли эти обвинения абсурдными.

Адвокат Сушкевич Андрей Золотухин задается вопросом, зачем пытаться кого-то убить таким способом? Ведь ребенок уже родился недоношенным и с высокой вероятностью смерти. «Зачем использовать для этого какие-то препараты, если он на аппарате искусственной вентиляции легких? Достаточно просто изменить параметры аппарата, и ребенок сам перестанет дышать. К чему применять какой-то ранее неизвестный экзотический способ?» — говорит Золотухин. Следствие считает, что этот случай далеко не единственный, якобы такое происходило и раньше, просто сейчас это выявили. 

Адвокат уточняет, что ни у одного врача нет цели умышленно причинить вред или убить. Это как говорить о том, что в следственных органах одни заказные дела и все следователи каждый день приходят на работу с мыслью сажать поголовно всех в тюрьму: виновных и невиновных.

Как объяснил Золотухин, сульфат магния используется как релаксант. Беременным женщинам могут назначить две категории лекарственных препаратов: для снижения или для усиления тонуса. Когда нужно стимулировать родовую деятельность, применяется окситоцин или похожие препараты. А сульфат магния используется для профилактики преждевременных родов. Этот препарат могла принять сама мать еще до родов, или его использовали врачи во время родов. Но следствие убеждено, что препарат ввели ребенку. Остальные версии они не опровергли и не проверяли экспертным путем.

К тому же, экспертизу по этому делу производит Бюро судебно-медицинской экспертизы Санкт-Петербурга. Неонатологов и гинекологов у них нет. Как правило, они собирают комиссию и привлекают врачей, которые имеют опыт в конкретной области, но экспертами они не являются. Однако так как они входят в комиссию, автоматически получают статус экспертов в конкретном уголовном деле.

По словам Золотухина, экспертиза утверждает, что препарат все же ввела врач, так как  его обнаружили в теле, плюс есть один якобы свидетель. «Тем самым экспертом-неонатологом дается оценка показаниям этого свидетеля, — говорит адвокат. — Другим показаниям, значит, он не доверяет. Об «объективности» этого эксперта говорит сделанный им и противоречащий закону вывод. Две другие версии (о том, что мать принимала препарат или во время родов ввели) не проверялись экспертным путем. Эксперт просто решает доверять этим показаниям и делает на их основе вывод». 

Сейчас Сушкевич все еще находится под домашним арестом. А в Кирове происходит не менее странная история. Гематолога Дениса Ярыгина обвиняют в том, что он неправильно назначил лечение 70-летнему пациенту с диагнозом хронический лимфолейкоз в последней стадии. Ему назначили химиотерапию, но мужчина сам прервал курс и уехал в Израиль. Потом он вернулся и продолжил лечиться здесь, но затем снова улетел в Израиль, где и скончался. 

Дочери умершего пациента считают, что Ярыгин виноват в смерти их отца. Первая судебно-медицинская экспертиза была в пользу врача, но, как пишет «Медвестник», дочери пациента попросили главу СК региона взять дело на личный контроль, после чего материалы передали другому следователю. Назначили новую экспертизу, уже у экспертов Минобороны в другом городе. Она заключила, что причиной смерти было лечение. В итоге гематолога обвинили по статье 238 УК — «Оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности». Пока что результаты дела неизвестны, связаться с Денисом Ярыгиным не удалось.

Многие собеседники СПИД.ЦЕНТРа считают, что если наказывать врачей за ошибки, то врачи будут уходить из рискованных сфер. По словам Семена Гальперина, это происходит уже сейчас. Врачи стараются покидать специальности, которые наиболее часто попадают под уголовные преследования: это хирурги, анестезиологи, акушеры-гинекологи. Для врачей будет гораздо безопаснее не выполнять сложные процедуры, где есть риск осложнений, а сделать что-нибудь простое, но, возможно, менее эффективное.