«На что жалуемся?»: главные причины профвыгорания у врачей

В мае Всемирная организация здравоохранения включила профессиональный синдром эмоционального выгорания в 11-й пересмотр Международной классификации болезней (МКБ-11). Выгорание не классифицируется как заболевание или медицинское состояние, но упоминается в разделе «Факторы, влияющие на состояние здоровья населения и обращения в учреждения здравоохранения».

Медработники особенно подвержены этому состоянию. Согласно опросу Medscape, в котором приняли участие 15 тысяч врачей 29 специальностей в США, признаки профвыгорания обнаружили почти у каждого второго (44 %). Похожие результаты показал опрос канадских медиков, проведенный Канадской медицинской ассоциацией (Canadian Medical Association), в нем приняли участие 2547 врачей. У 30 % респондентов были признаки выгорания, а у 8 % — суицидальные наклонности. По данным китайского врачебного сообщества DXY, более двух третей врачей в Китае заявили о признаках выгорания на работе в 2018.

По данным американского исследования, самые распространенные причины эмоционального истощения — это обилие бумажной работы (59 %), интенсивный график работы (34 %), отсутствие уважения со стороны администрации (30 %) и недостаточный уровень доходов (29 %). В России подобных масштабных исследований не проводилось, но, учитывая общемировой тренд, вряд ли отечественному здравоохранению удалось избежать этой проблемы. СПИД.ЦЕНТР поговорил с врачами различных специальностей, чтобы узнать, какие факторы приводят к выгоранию и провоцируют психоэмоциональный стресс.

Работа или жизнь

Дмитрий Серегин работает фельдшером на станции скорой помощи в Орловской области. Обычно в скорой работают посуточно: если говорить об одной ставке (39 часов в неделю), то это сутки через трое, или две суточные смены в неделю. Но на практике на одну ставку не работает никто — берут полторы или больше, чтобы получить зарплату на уровне средней по региону. «Например, моя коллега — у нее есть семья, дети — работает на 1,75 ставки, — рассказывает Серегин. — Она приходит на смену в 9 утра, уходит в 9 утра следующего дня, отдыхает до вечера, в восемь вечера того же дня выходит и работает опять до 8-9 утра. Возвращается домой и, как мы говорим, валяется в коматозе, потому что этот день просто выпадает из жизни, а на следующий — снова заступает на смену в 9 утра. Получается, что за двое суток она работает около 37 часов».

По его словам, такой график работы не только не позволяет полноценно отдохнуть, но и приводит к повышенному риску совершить ошибку. «Если к вам приедет врач на скорой помощи еще свежий, сразу после того как заступил на смену, например, в 10 утра, то он гораздо эффективнее будет работать, чем тот же самый врач, который приедет в 5 утра после 18 часов работы. Он уставший, ему хочется спать, ему тяжело, шанс ошибки повышается — это всем известные мозговые процессы».

Медработники, особенно выезжающие на экстренные вызовы, по умолчанию погружены в условия сильного стресса: им приходится работать с пациентами, которые сами находятся в состоянии шока и паники, порой ведут себя агрессивно. Отдых медикам необходим, чтобы восстановить силы.

«Мы приезжаем на вызов и никогда не знаем, что там ждет — по ту сторону двери. Один алкоголик заставлял мою коллегу реанимировать умершего собутыльника, который уже окоченел, угрожал ей топором, держал прямо над ее головой. Пациенты разные: некоторые, находясь в стрессовой ситуации, проявляют агрессию, например, если у них заболел близкий человек. Для них каждая секунда длится как час, и даже если бригада укладывается в норматив в 20 минут, то у них все равно появляется агрессия. Это защитная реакция на стресс, потом они успокаиваются, извиняются, но это в лучшем случае».

В России работать на одну ставку в государственных медучреждениях не получается: маленькая зарплата, плюс может начаться конфликт с администрацией. Например, оклад фельдшера скорой помощи в Орле — 10 700 рублей. Вместе с доплатами за стаж и категорию есть шанс получать около 15 000, но это все равно в полтора раза ниже среднего дохода по региону — в Орловской области это около 25 000 рублей. Даже если сотрудник скорой помощи захочет работать на одну ставку, то он неизбежно столкнется с давлением со стороны руководства, стремящегося отчитаться о выполнении «майских указов» президента РФ Владимира Путина, данных еще в 2012 году. Тогда Путин поручил довести зарплаты врачей до 200 % от средней по региону.

«Говорят: вот вы отказались дежурить и нас всех подставляете. Вы не оказываете помощь, оставили всех детей области без помощи, — рассказывает заведующий ЛОР-отделением Новгородской областной детской клинической больницы Руслан Уразгалиев. — Но это не мы оставили, а вы — тем, что не укомплектовали нужным количеством работников. Но давят-то на врачей».

Многие врачи и другие медработники уверены: за последние несколько лет условия труда в медучреждениях значительно ухудшились, а статистика по доходам, которую регулярно публикует Росстат, не учитывает количество ставок, а стало быть, и не отражает реальной ситуации в здравоохранении. По данным самого Минздрава, средний коэффициент совместительства в России — около 1,4 ставки.

«Справляетесь же»

В России дефицит медработников исчисляется десятками тысяч. Не хватает около 27 тысяч врачей первичного звена (врачей общей практики, медпрофилактики, терапевтов, врачей, работающих в амбулаториях, здравпунктах, участковых и центральных районных больницах, городских поликлиниках), около 100 тысяч медработников среднего звена (медсестер, фельдшеров, лаборантов со средним медобразованием). Официально власти говорят о необходимости устранить дефицит, но на местах администрация зачастую предпочитает закрывать глаза на нехватку специалистов, распределяя нагрузку между имеющимися сотрудникам.

В июне Новгородская детская клиническая больница лишилась четырех из пяти врачей ЛОР-отделения. Вслед за увольнением заведующего больницу покинули еще трое врачей. Причина — попытка администрации учреждения обязать врачей дежурить ночами в стационаре помимо их дневной работы.

«С конца 2012 года в больнице начали создавать дежурную службу. Детских врачей не хватало, поэтому они дежурили на дому, — вспоминает заведующий ЛОР-отделением ОДКБ Руслан Уразгалиев. — После смены в стационаре врач уходил домой, и, если были экстренные показания по итогам осмотра у педиатра, его вызывали в больницу. Бывало, что за суточное дежурство не было вызовов, а бывало, что за ночь три раза приходилось приезжать. И все — по сути, ночи нет. А завтра снова на работу и делать операции. Так работать нельзя. Нам пытались сказать, что вы же дома, вы же спите. Но что значит спите? Если три раза вызвали, то уже спать не получается».

По словам Уразгалиева, в среднем врачи в его отделении уже работали на две ставки, кто-то — даже на 2,25, ведя приемы в поликлинике. На 10 ставок в ЛОР-отделении было всего 5 врачей. Хотя Уразгалиев руководил ординатурой и подготовил пятерых новых специалистов, все они предпочли уехать и работать в других регионах. По его словам, администрация больницы даже не пыталась найти новых сотрудников: «Я понимаю, что специалистов не было в 2012 году, когда ввели круглосуточную помощь, но за шесть лет можно было найти людей. Если бы было желание и задача, нашли бы специалистов, подготовили, все бы укомплектовали. Но этим же никто не занимался, всех устраивало, что врачи тянут нагрузку и не возмущаются».

В мае Уразгалиева уволили. Формально за прогул: несмотря на наличие графика отпусков, согласованного с главным врачом, за две недели до отпуска в отделе кадров ему сообщили, что подписан указ об отпуске до 8 мая, а не до 10 мая, как обсуждалось ранее. Ему предложили написать заявление на отпуск за свой счет, что Уразгалиев и сделал. Но и это заявление было отклонено. Когда Уразгалиев вышел 11 мая на работу, ему сообщили об увольнении. Он уверен, что у руководства больницы была цель его уволить, а потому никакие доводы о ранее согласованном графике отпусков, наличии билетов и планов не принимались во внимание.

Свою позицию Уразгалиев сумел доказать в Новгородском районном суде, который в конце июля восстановил Уразгалиева в должности заведующего ЛОР-отделением ОДКБ в Великом Новгороде.

Неукомплектованность медучреждений кадрами во многом на руку администрации, полагают медработники. С помощью повышения нагрузки на сотрудников получается отчитаться о росте доходов.

На станции скорой помощи в Орле неукомплектованность фельдшерами достигла 30 %, врачами — более 50 %, — рассказывает Дмитрий Серегин. Согласно приказу Минздрава, в густонаселенных районах на 10 000 человек необходима 1 бригада скорой помощи, которая — опять же, по нормативам — должна состоять из двух медработников (фельдшера и медсестры или медбрата, двух фельдшеров или врача и фельдшера/медсестры) помимо водителя машины. Орловская ССМП покрывает район с населением в 385 000 человек, а вместо положенных 38 бригад работают 27, состоящие всего из одного медработника.

«На вопрос, почему столько, нам отвечают — этого количества достаточно, справляетесь же. То, что это происходит за счет увеличения интенсивности нагрузки на каждого сотрудника, не учитывается. Простая экономия: зачем платить зарплату 38 бригадам, если можно платить 27?»

«Не люди, а рабочие единицы»

Врачи и другие медработники зачастую чувствуют себя меж двух огней: во-первых, они сталкиваются с недовольством со стороны пациентов, во-вторых — со стороны администрации.

«Мы здесь как прослойка между администрацией, которая требует строгого подчинения, обязательной выработки нормативов, нужных им для написания красивых отчетов и повышения собственного веса в глазах вышестоящего начальства, и пациентами, которые зачастую не понимают, что такое скорая помощь, которые находятся в шоковом состоянии, часто — в алкогольном, наркотическом опьянении», — говорит Серегин. Он вспоминает, как коллеги неоднократно оказывались в наркопритонах, слушали угрозы от пациентов, их близких и родственников, порой становились жертвами агрессивного поведения.

Часто пациенты срываются на враче, хотя их недовольство вызвано проблемами в административной работе учреждения, например, долгими очередями. «Разговор с врачом часто начинается с негатива: почему я должен сидеть в очереди, ждать два часа, — объясняет Уразгалиев. — Это же не зависит от врача, а вопрос логичнее было бы задать администрации. Но пациент выговаривает именно врачу, все шишки прилетают ему. Он перерабатывает, но все равно кругом виноват». По словам Уразгалиева, степень ответственности, которая лежит на враче, не получает должной компенсации — ни материальной, ни эмоциональной.

Согласно МКБ-11, у выгорания три признака: ощущение эмоционального или физического истощения, нарастающие дистанцирование от профессиональных обязанностей или же чувство негативизма или цинизма к ним и снижение работоспособности. О том, как нарастает чувство цинизма среди медработников в России, можно косвенно судить по соцсетям: так, паблик «Злой медик», запущенный в сентябре 2012 года, сейчас насчитывает более полумиллиона подписчиков. Большинство постов в нем посвящены рассказам о пациентах, не проявляющих должного уважения и откровенно хамящих медперсоналу, и тяжелым условиям труда в медучреждениях. Многие медики возмущены формулировкой «медицинские услуги», видя в ней обесценивание значимости труда врача.

На практике большинство медработников испытывает больше стресса от отсутствия поддержки со стороны руководства, чем из-за неуважения пациентов, хотя и оно вносит свою лепту в формирование профессионального выгорания. «Среди руководителей — люди с медицинским образованием, и неуважение со стороны коллег ощущается острее и больнее, чем со стороны пациентов, которые часто не обладают знаниями для адекватной оценки работы врача. Они еще и в стрессе находятся, поэтому к их неуважению врач более терпим, чем к пренебрежению коллег», — полагает Денис Володин, врач-уролог, онколог ФГБУ ГНЦ ФСБЦ им. А. И. Бурназяна ФМБА России.

По словам Руслана Уразгалиева, в медицину изначально идут люди с определенным уровнем стрессоустойчивости, особенно это касается врачей-хирургов. «Стресс, наверное, какой-то есть, но он такой перманентный, что мы к нему уже привыкли и адаптировались, уже и не представляем, что можем быть иначе. Для обычного человека это ненормальные условия труда, но мы так живем и работаем годами».

Отсутствие уважения со стороны администрации, которое в США назвали одним из основных факторов риска профвыгорания среди врачей, проявляется в том, что врач не ощущает себя защищенным и понимает, что несет ответственность вплоть до уголовной.

«Если он что-то пропустит, то дело заведут на него. Кто за него заступится? Никто. Администрация только делает видимость. Если руководство заступится, когда действительно было нарушение, то часть вины ляжет на них, а им это не выгодно», — резюмирует Уразгалиев.

За последние пять лет в России было несколько громких уголовных дел против врачей, вызвавших широкий общественный резонанс и протесты в медицинском сообществе. В 2015 году гематолога Елену Мисюрину обвинили в причинении смерти пациенту, который скончался через несколько дней после забора образца костного мозга. В 2018 Мисюрину приговорили к двум годам лишения свободы в колонии общего режима, но позднее Мосгорсуд освободил ее из СИЗО, а дело было возвращено в прокуратуру.

В 2019 году Следственный комитет возбудил уголовное дело по факту смерти младенца с экстремально низкой массой тела против калининградских врачей — реаниматолога-анестезиолога Элины Сушкевич и исполняющей обязанности главврача роддома № 4 Елены Белой. Летом 2019 психиатра из Астрахани Александра Шишлова приговорили к двум годам колонии-поселения после того, как мужчина, страдающий шизофренией, чьим лечащим врачом был Шишлов, вышел из больницы и убил ребенка, а также совершил нападение на полицейских.

«Профвыгорание у сотрудников скорой помощи связано зачастую именно с тем, что они не видят защиты в руководстве, которое требует строгого исполнения только того, что нужно им, относится не как к людям, а как к рабочим единицам, — говорит Серегин. — Со временем в моих коллегах выгорание превращается в перманентное раздражение, у кого-то апатия, безразличие».

Володин согласен с мнением, что управленческая команда в медучреждении — это сервис, обеспечивающий работу врачей. По его словам, администрация нужна для того, чтобы обеспечить работу врача, ведь именно врач зарабатывает деньги учреждению, в том числе для администрации. «Это врач привлекает новых пациентов, если он востребован, то к нему могут ехать со всей страны, а учреждение от этого получит больше денег». Он отмечает, что в России существуют организации, работающие согласно этому принципу, которым удалось выстроить административные процессы, помогающие, а не подавляющие сотрудников.

«Как Мюнхгаузен»

Задача бороться с профессиональным выгоранием частично лежит на плечах самого медицинского сообщества, полагает онколог Денис Володин. «Уважаемые коллеги, здравствуйте. Все мы с вами прекрасно знаем, что находимся в группе риска по профессиональному выгоранию. Одним из самых эффективных методов профилактики этого состояния является спорт», — так начинается его пост, опубликованный в соцсети в начале июля. Володин предложил создать и регулярно проводить турниры по баскетболу среди врачей — для разрядки. Проект пока находится на самой начальной стадии — идет сбор подписей желающих. На инициативу уже отозвались 45 врачей из Омска, Хабаровска, Волгограда и других городов.

«Есть люди, которые хотят что-то делать, горят, подобно лампочкам, но у них лопаются спирали. Когда ты сломался, все — ты отработанный материал, перестаешь быть нужным всем. Поэтому человек должен сам отвечать за свое здоровье», — объясняет он. По словам Володина, нужно найти отдушину за пределами алкоголя, найти единомышленников, время на перезагрузку, вытянуть себя из рутины, как Мюнхгаузен.

На возможную критику того, что он не представляет, каково работается врачам в российских регионах, Володин замечает, что сам родом из Омска: «Не пытайтесь покинуть Омск, — вспоминает он известный интернет-мем. — Вот я оттуда, поэтому представляю».

Но другие медработники отмечают, что попытки проявить активную позицию и отстоять свои права приводят лишь к конфликтам с руководством. По словам Серегина, после создания ячейки независимого профсоюза медработников в Орле они подверглись сильному давлению со стороны администрации, которая стала «докапываться до мелочей», заставляя писать объяснительные и делая замечания по самым незначительным поводам.

По мнению Серегина, нужна масштабная работа по нескольким направлениям: улучшению условий труда, информированию населения о функциях врачебных специальностей и медицинских служб, введению действенной системы штрафов, например, за ложный вызов или вызов по незначительному поводу.

Володин предполагает, что интеграция некоммерческих организаций в работу медучреждений могла бы помочь в борьбе с профвыгоранием, а также допускает, что стоит подумать над должностью штатного психолога для сотрудников. Но тут же признает, что обязанность посещать психолога может встретить резкое отторжение среди медперсонала: «Ментальность у нас, конечно, не та». Он также отмечает, что наличие четких протоколов, как в западных странах, помогло бы защитить врачей.

Профессиональное выгорание у медработников даже в странах с высоким уровнем доходов и развитой экономикой достигло того уровня, когда следует говорить о масштабном кризисе системы общественного здравоохранения. Такие выводы фигурируют в совместном исследовании Гарвардского университета, Ассоциации здравоохранения и Общества медработников штата Массачусетс. Согласно докладу, «очевидно, что нельзя построить высокоэффективную систему здравоохранения, если врачи, работающие в ней, сами плохо себя чувствуют, таким образом, выгорание способно оказать влияние на здоровье всего американского народа».

«Когда я учился больше десяти лет назад, мы часто слышали жалобы от врачей. Я их тогда вообще не понимал, — вспоминает Уразгалиев. — Думал, ну что вы скулите — работаете в тепле, лечите людей, не грузчиками же под дождем и по колено в грязи работаете. Так я думал, пока во все это сам не окунулся. А раньше не понимал, почему они плачутся. Сейчас понял».