Импортозамещение убивает. Что не так с лекарствами от муковисцидоза в России?

Семнадцатилетняя Тася Шеремет узнала, что нужный ей антибиотик больше не будет продаваться в России, уже в критический момент. «Я заболела, началось обострение, мама стала искать в аптеках Фортум, а его нет. Буквально в тот же день производитель подтвердил, что поставок в Россию больше не будет», — рассказывает девушка.

У нее редкое заболевание — муковисцидоз. Болезнь — результат генетической мутации, которая наследуется от родителей по аутосомно-рецессивному типу. Если и у папы, и у мамы есть «неправильный» ген, с вероятностью ¼ их ребенок родится с муковисцидозом.

Болезнь системная, и больше всего страдают легкие, желудок и кишечник. Слизь, вырабатываемая органами, слишком липкая, вязкая и густая. Она не отделяется нормально, а закупоривает протоки внешних желез: мелкие бронхи — тогда человек мучительно кашляет и испытывает трудности с дыханием, поджелудочную железу — не усваивает пищу и не растет. Скопления слизи легко инфицируются, и с самого рождения люди с муковисцидозом страдают повторяющимися бронхитами и пневмониями.

Каждый день в течение всей жизни они получают целый ряд лекарств: внутривенные и ингаляционные антибиотики, ферментные препараты, муколитики, бронхолитики и витамины. Это не лечит болезнь, но сдерживает симптомы.

Фортум — базовый антибиотик, который многие люди с муковисцидозом принимают курсами раз в два-три месяца, иногда чаще. Тася десять дней с температурой 39,5 ждала, пока знакомые привезут его из Москвы, Германии и еще нескольких стран. Сбивала температуру пять раз в сутки. Если исчезнут антибиотики, под угрозой не только ее жизнь, но и жизни около 4000 детей и взрослых с тем же диагнозом: Фортум необходим самым тяжелым из них.

Если Фортума не будет

Препараты назначаются больным муковисцидозом в высоких дозировках, и принимать их нужно всю жизнь. Токсические свойства лекарств накапливаются. Если внезапно заболевший человек без муковисцидоза сможет вынести неприятные побочки от антибиотика или муколитика, то ребенок или взрослый с муковисцидозом из-за этого же препарата будет мучиться неделями и месяцами от тошноты, рвоты, кровотечений, сыпи и головных болей.

Особенно часто это происходит, когда люди пьют дженерики. А в России вместо итальянского Фортума применяют более дешевые китайские и индийские аналоги с тем же действующим веществом — цефтазидимом. Однако нет исследований, которые бы подтвердили, что они эффективны именно для больных муковисцидозом. Разница между Фортумом и аналогами чувствуется даже на этапе капельницы: пациенты рассказывают, что оригинал «идет мягко», а заменители «тяжело, жгут вены» — не говоря уже о побочках.

Любое изменение в лечении крайне опасно, отмечает Виктория Шерман, ведущий научный сотрудник научно-клинического отдела муковисцидоза ФГБНУ «Медико-генетический научный центр им. академика Н.П. Бочкова». По ее словам, замена какого-либо из препаратов на аналогичный, но отличающийся по эффективности и переносимости, может привести к осложнениям.

С антибиотиками все еще хуже: недостаточно эффективный препарат не убивает патогенную бактерию до конца, та вырабатывает резистентность (устойчивость), и лекарства с таким действующим веществом больше не работают. В худшем случае это приводит к пересадке легкого — или смерти, если подходящего донора не нашлось. Доноров для детей младше семи лет обычно не находят.

Если «Фортум» не будет продаваться в России, людям с муковисцидозом придется покупать его за границей или у перекупщиков — если пропустят через границу. Для каждого ввоза нужен международный рецепт или врач в другой стране, готовый выписать препарат. Но рецепт дается на определенное количество упаковок, и антибиотика хватит только на одно обострение. Через месяц или два случится следующее — где тогда брать препарат? Для безопасности пациентов он должен быть в аптеках всегда.

Почему исчезают лекарства

Двадцать второй день рождения фотограф Настя Катасонова встретила так: утро начала с капельницы, вечер закончила капельницей. Накануне появились слухи, что Меронем, единственный антибиотик, который помогает Насте, тоже исчезнет. «Это будет геноцид какой-то, — говорит девушка. — Замены нет. Полгода, пока я не получила Меронем через индивидуальную закупку, я капалась заменителями. Выхожу из больницы, проходит неделя-две — инфекция возвращается в прежнем объеме, и я снова на антибиотиках».

Если Меронем уйдет с российского рынка, Настя не сможет доставать его из-за границы. Сейчас она получает антибиотик от государства или через благотворительные фонды. Одной пачки за 15 тысяч рублей хватает только на день-полтора, курс длится от двух до трех недель, и повторять его надо раз в несколько месяцев. Если препарата не будет в России, не помогут ни государство, ни фонды. А денег, чтобы ездить заграницу и самостоятельно покупать лекарство, у Насти нет. Пока она и другие пациенты с муковисцидозом ждут ответа производителя.

Опасения насчет Меронема не беспочвенны: вместе с Фортумом уже пропали еще два других главных антибиотика для терапии муковисцидоза. Производитель Тиенама прекратил выпуск препарата, Колистин вернется на рынок после перерегистрации летом 2020 года. Что делать больным с инфекциями, которые нечувствительны ни к каким антибиотикам, кроме этих — непонятно. Компания «ПСК Фарма» собирается выпустить дженерик Колистина в первом квартале 2020, однако глава фонда «Кислород» Майя Сонина сомневается в эффективности отечественного аналога.

Уход целого ряда лекарств с российского рынка связан с госзакупками. Муковисцидоз есть в списке высокозатратных редких заболеваний «12 нозологий», соответственно, самые дорогие препараты закупаются за счет федерального бюджета и как жизненно необходимые, а остальную часть терапию пациенты получают по инвалидности или покупают сами и через фонды.

«Все началось с Федерального закона № 44, согласно которому все закупается на конкурсной основе, через тендеры, — рассказывает Ирина Дмитриева, глава региональной общественной организации «На одном дыхании». — Дешевизна — критерий, по которому делается выбор в пользу производителя. Это нормально, когда речь идет о карандашах и ластиках, но не когда о лекарствах для больных редкими заболеваниями».

Дженерики дешевле, а значит, производители оригинальных препаратов проигрывают тендеры. К тому же Федеральная антимонопольная служба и Минздрав установили крайне низкие закупочные цены для препаратов, говорит Екатерина Курбангалеева, член Общественной палаты РФ: они ниже себестоимости как для западных, так и для российских компаний. А значит, фармкомпаниям просто невыгодно продавать препараты государству. 

Если оригинальные лекарства уйдут из России, люди с муковисцидозом будут умирать. «Увеличение терминальных больных, которым нужна пересадка легких, неизбежно», — считает Николай Капранов, научный консультант ФГБНУ «МГНЦ» и основатель Российской школы муковисцидоза. Но при трансплантации, поясняет он, нужны те же самые антибиотики: первое время после нее пациенту грозят и отторжение, и инфекции. Так что не спасет и она.

Проблемы с лекарствами начались давно

Николай Капранов лечит больных муковисцидозом 52 года. Начинал он еще в 1967, когда терапия была совсем примитивной: в виде муколитиков применяли физраствор, из антибиотиков — гентамицин, амоксициллин и прочие. А с родительской подачи еще и разные растительные добавки: сосновые побеги, малину. Дети тогда умирали в возрасте от пяти до семи лет, вспоминает врач.

В конце 1990-х продолжительность жизни пациентов с муковисцидозом увеличилась, теперь они переживают и детский, и юношеский возраст. Все благодаря тому, что на российском рынке появились современные препараты, разработанные западными фармкомпаниями. Улучшилось и качество жизни, отмечает Капранов. К 2010 году больные муковисцидозом в России по всем показателям приблизились к контрольной группе в передовых странах. Были доступны все оригинальные препараты: внутривенные и ингаляционные антибиотики, муколитики типа Пульмозима или Дорназа альфа, гепатопротекторы. Сейчас россияне с этим заболеванием в среднем живут 25—27 лет. В то время как в США, где доступно новейшее лечение, средняя продолжительность жизни — уже 40 лет.

«Все изменилось, когда разрешили применять препараты не по фирменному названию, а по действующему веществу, — говорит Николай Капранов. — Вместо оригиналов стали давать недорогие и непроверенные дженерики из Индии, Китая, Турции и Аргентины. Дети стали чаще болеть, чаще начинались обострения бронхолегочного процесса, от которого умирают 90 % больных муковисцидозом».

В стационарах уже несколько лет дают дженерики, даже если они вызывают сильные побочные эффекты. Из-за этого состояние пациентов неуклонно ухудшается. «Наши пациенты стали тяжелее и дольше выходить из обострений, — говорит коллега Капранова Виктория Шерман. — Но если до настоящего времени существовала теоретическая возможность приобрести оригинальные антибиотики в аптеке на собственные деньги или на деньги фонда, то при уходе с рынка эти препараты будут недосягаемы».

Тренд на импортозамещение

Замена оригинальных препаратов дженериками также связана и с политикой импортозамещения. Однако отечественные фармкомпании не производят качественные антибиотики для больных муковисцидозом, а ферменты и муколитики их производства также существенно уступают оригиналам.

Российские лекарства для муковисцидоза часто попадают на рынок, не пройдя при этом общепринятые клинические испытания: в стране практически нет сертифицированных центров и специалистов, которые могут их провести. Когда появился Микразим, отечественный заменитель немецкого ферментного средства Креона, Медико-генетический научный центр им. Бочкова исследовал, как он работает на пациентах с муковисцидозом. Оказалось, что при приеме Микразима осложнения появляются у каждого третьего (33 %), а при применении Креона — только у 1-2 %. В заключении для Минздрава врачи написали, что препарат для больных муковисцидозом применяться не может, но их вердикт проигнорировали.

Впрочем, дженерики бывают разные. В июне 2019 года российская компания «Генериум» зарегистрировала муколитик для терапии муковисцидоза Тигераза. Пациенты встретили новость настороженно: доверия к отечественным производителям у них нет. Однако медики считают, что Тигераза — единственный достойный пример отечественного аналога для терапии муковисцидоза. Другого ни пациенты, ни врачи вспомнить не смогли.

«Провели исследование у взрослых, получили хорошие результаты, сейчас проводится исследование у детей, — рассказывает Николай Капранов. — Если все показатели будут хорошими, такой препарат нужно только приветствовать».

Лечить дорого — выгодно

Пытаясь сэкономить на покупке оригинальных препаратов, чиновники совершают ошибку: выгоднее сразу лечить больных муковисцидозом эффективными препаратами. «Экономия тут эфемерная, — объясняет Капранов. — Если мы лечим оригинальными препаратами, которые эффективны и безопасны, мы видим хороший эффект. А когда применяем дженерики, часто наблюдаем осложнения. Лечить их — втридорога. Не говоря уже о пересадке легких».

Сегодня терминальная стадия, когда больному с муковисцидозом уже в детском или юношеском возрасте нужна пересадка легких, — всегда следствие плохого лечения. «Пропуски приема лекарств из-за нерегулярных поставок, замена оригинальных препаратов токсичными и неэффективными дженериками, после которой развивается резистентность ко всем антибиотикам, — вот вам и причина, — говорит директор благотворительного фонда «Кислород» Майя Сонина. — Если делать все правильно, по общепринятым протоколам лечения муковисцидоза, не придется тратить огромные средства на эвакуацию из регионов, закупать безумную респираторную технику, чтобы продлевать жизнь, и пересаживать органы».

Так произошло с Полиной, дочерью Юлии Кутимской. Врачи центральной больницы в Ленске (Якутия) много лет отказывались закупать для нее антибиотики, потом — заменили оригинальную терапию дженериками. Юлия выиграла у Минздрава несколько судов: о предоставлении препаратов, назначенных врачами в федеральном центре, о невозможности замены оригинальных лекарств дженериками. Министерство не торопилось исполнять судебное решение. Все это время дорогие препараты (один из них стоил 450 000 рублей в месяц) Юлия покупала сама, сколько могла: «гора кредитов, продали недвижимость».

В феврале 2018 года у Полины началось тяжелейшее обострение, которое растянулось на полгода. В больнице девочку лечили дженериками. Не помогало. Спас ситуацию глава района: заставил главврача вызвать санавиацию и вывезти девочку в Якутск, где ее уже лечили оригинальными антибиотиками. «Если бы глава района не вмешался, мой ребенок просто бы погиб, — говорит Юлия. — Мы лежали в реанимации два месяца, и я до сих пор удивляюсь, как мы ее вытащили».

Если бы семнадцатилетняя Полина с детства получала все лекарства вовремя, не было бы ни сепсиса, ни санавиации, ни кредитов. Если лечить больного правильно с самого рождения, у него не только не будет тяжелых обострений, но и вообще жизненные показатели не будут отличаться от здоровых сверстников.

«С нормальным лечением нет особых ограничений, — поясняет Тася Шеремет. — Какие ограничения? Не лазить в грязи и гнили, чтобы не подцепить никакую хрень, в больницу ходить в маске и перчатках. Периодически сдавать анализы, принимать курсы антибиотиков, дренироваться, ингалироваться. Это не ограничения. Ограничения — это когда ты задыхаешься и не можешь подняться по лестнице, когда у тебя температура под 40 и ты не можешь пойти на день рождения к другу, а антибиотиков у тебя нет. И вот эти ограничения — следствие того, что у нас в стране нет лекарств, что у нас лечить муковисцидоз не хотят. Тогда любая лестница тебя ограничивает».

Дожить до современной терапии

Пока россияне с муковисцидозом борются за базовую терапию, которая помогает дольше и лучше жить с симптомами, в США уже семь лет как применяют лечение, воздействующее на саму причину заболевания — мутацию в гене. «Таргетная терапия муковисцидоза — сегодняшний день европейских и североамериканских пациентов, — говорит Виктория Шерман. — Эти препараты способны остановить прогрессирование заболевания, восстановить ряд утраченных функций организма, значительно снизить потребность в сложной терапии, дать надежду на долгую жизнь. Наши пациенты имеют на это такое же право, как и во всем прогрессивном мире».

Таргетные препараты могли бы помочь 90 % российских пациентов, но ни один из них пока не зарегистрирован в России. Курс стоит около 300 000 долларов в год, и лечение пожизненное. Чтобы люди получили эту терапию, нужно включить ее в программу «12 нозологий» — тогда их оплатит федеральный бюджет. Производитель таргетных препаратов Vertex Pharmaceuticals готовится представить первую из своих разработок на российском рынке. Пациенты и врачи надеются, что ее зарегистрируют в России летом 2020 года.

Из-за общественного резонанса вокруг лекарств от муковисцидоза Министр здравоохранения Вероника Скворцова поручила Росздравнадзору проверить, получают ли пациенты необходимые лекарства, и созвала срочное совещание на эту тему. Екатерина Курбангалеева, директор АНО «НИЦ „Особое мнение“», рассказала, что Минздрав, Росздравнадзор и Минпромторг признали проблему. В Общественной палате 11 декабря пройдет круглый стол, посвященный лекарственному обеспечению больных муковисцидозом, однако быстрого решения ждать не стоит: вопрос относится скорее к юрисдикции ФАС и Минздрава, а не Росздравнадзора.

Министерство здравоохранения начало переговоры с производителями Фортума и Колистина. В ближайшее время произойдет разовая закупка препаратов на определенный срок, предполагает Курбангалеева. Что будет после — неизвестно. Менять нужно всю систему лекарственного обеспечения. И прежде чем все больные муковисцидозом в нашей стране получат эффективное лечение, пройдет еще немало времени.