Донорство на карантине. Что произошло с пересадками во время эпидемии?

Даше шестнадцать и она ждала пересадки печени почти два года. Когда ей было два месяца, у нее начались приступы удушающего кашля. Генетический анализ показал, что у девочки редкое генетическое заболевание — муковисцидоз. В четырнадцать лет ее состояние внезапно ухудшилось — открылось внутреннее кровотечение. Ей поставили еще один диагноз: цирроз печени с синдромом портальной гипертензии. Тогда, в 2018 году, ей провели операцию, сделали шунтирование. Из Челябинска, где Даша наблюдалась, ее направили в Москву на дополнительные обследования. В результате врачи пришли к выводу: Даше нужна операция по трансплантации печени.

Ждать подходящего донорского органа пришлось в Москве. Вернуться в Челябинск семья не могла: они бы не успели быстро приехать в столицу, ведь пересадку печени нужно провести в течение нескольких часов после забора органа у донора. Пятого июня, еще во время карантина, в десять часов вечера маме Даши, Оксане, позвонили из НМИЦ им. В. И. Шумакова и сообщили, что нужно срочно приехать, «возможно, будет пересадка». «Мы подъехали в течение часа, — вспоминает Оксана. — Ее быстренько подготовили, и минут через двадцать уже увезли на операцию». Сейчас Даша с мамой остаются в больнице, еще месяц или два они будут амбулаторно наблюдаться в Москве, и только потом смогут поехать домой.

Среднее время ожидания донорской почки в России — 4,6 года, печени — 3,6 года. Все это время пациент должен круглосуточно быть готов к приглашению на операцию и в подходящем для нее состоянии. Ведь органы не могут долго храниться в консервированном виде: оптимальные результаты трансплантации почек, когда пересадка происходит в первые сутки после изъятия органа, для печени срок еще короче — шесть-восемь часов.

Последствия пандемии

К 21 июня 2020 года в России провели 940 трансплантаций, что на 8 % меньше, чем в 2019 (1011 операций). Все дело в пандемии коронавируса, карантинных мерах и перепрофилировании профильных стационаров. «Мы ожидали большего ослабления возможностей трансплантологической помощи. Но катастрофы не произошло», — отмечает Сергей Готье, директор НМИЦ им. В. И. Шумакова, ведущего центра трансплантологии в России, в котором выполняется около трети всех трансплантаций в России.

В центре надеются до конца года выйти на показатели 2019: «Это программа минимум. А программа максимум — наверстать упущенное и выйти вперед по сравнению с прошлым годом».

Сейчас многие перепрофилированные больницы возвращаются к обычному режиму работы. Но как быстро удастся восполнить отставание, зависит от эпидемиологической ситуации.

Главная причина, почему трансплантаций стало меньше, — снижение предложения донорских органов, считает Готье. По его словам, наибольшая концентрация посмертного донорства приходится на Москву, которая оказалась в эпицентре пандемии этой весной. В столице семнадцать государственных медорганизаций могут проводить процедуры с донорскими органами, и на Москву приходится треть изъятых органов. В апреле больше половины из них были частично или полностью брошены на борьбу с эпидемией. «Многие московские больницы были перепрофилированы на прием ковид-положительных пациентов, и их донорская активность снизилась», — объясняет Готье.

Справиться с проблемой «и не очень сильно провалиться» помогли регионы, в которых донорская активность упала не так сильно, добавляет он. Вместе с тем в Московском координационном центре органного донорства на базе Боткинской больницы отметили, что в Москве с начала пандемии COVID-19 работа по донорству и трансплантации органов не прекращалась ни на день, что позволило удержать показатели по донорству и трансплантации органов на уровне «штатной активности, соответствующей показателям аналогичного периода 2019 года». «За четыре месяца текущего года показатели по числу трансплантаций органов превысили таковые в 2019 году. В наиболее острый период распространения инфекции COVID-19 мы соблюдали еще большую аккуратность и бдительность в вопросах оказания донорской помощи», — рассказала руководитель МКЦОД Марина Минина.

Перепрофилировали и одно из отделений на 57 коек в самом НМИЦ им. В. И. Шумакова. Места были предназначены для ковид-положительных пациентов, перенесших трансплантацию в прошлом. Таких пациентов за все время работы отделения было сто. Помимо целых органов трансплантации поддаются и ткани организма человека. Наиболее востребованные — гемопоэтические стволовые клетки (клетки костного мозга). Трансплантация кроветворных клеток применяется в гематологии и онкологии, например, при лечении лейкозов, а также при первичных иммунодефицитах и ряде аутоиммунных заболеваний. В 2018 году в России провели 1696 трансплантаций костного мозга (ТКМ), но потребность в них в несколько раз выше.

Постоянная самоизоляция

Большинство пациентов, ожидающих трансплантации, и до пандемии коронавируса жили в режиме самоизоляции: ограничивали себя в посещении публичных мероприятий, старались не заразиться вирусными и бактериальными инфекциями. «Для наших подопечных режим изоляции — это не что-то новое, это их привычный образ жизни», — отметила медицинский директор фонда «Подсолнух» Керима Керимова. Они вынуждены соблюдать ограничения гораздо более жесткие, чем карантинные санитарные меры: «Вплоть до того, чтобы обдавать фрукты и овощи кипятком», — рассказывают в фонде AdVita.

Почти два года Даша и ее мама жили в Доме медицинского работника, где сняли комнату при поддержке фонда «Жизнь как чудо». Оксана рассказывает, что перед операцией дочка не выходила на улицу два месяца. «Я ходила только в магазин — пару раз в неделю, в маске и перчатках. Потому что страшно: столько ждать, а тут мало ли что». По ее словам, пандемия не сильно повлияла на то, как они жили с дочкой в ожидании донорского органа: «Врачи советовали вообще поменьше общаться с людьми. Да мы и так особо никуда не выходили».

Строже стал и прием пациентов в квартиры, которые снимают благотворительные организации, помогающие пациентам из других регионов жить рядом с медучреждениями, где у них запланирована операция. При заселении необходимо предоставить результаты теста на коронавирус, им также рекомендуют как можно меньше выходить из своих комнат, пользоваться масками, антисептиками. «Мы стараемся разводить потоки: селить раздельно только приехавших пациентов и тех, которые уже вышли после операции», — перечисляет Надежда Жарская, медицинский координатор в Фонде борьбы с лейкемией.

Со справкой и после КТ

Из-за пандемии в большинстве российских клиник изменился порядок приема пациентов на трансплантацию. «В обычное время регламент ограничивался тем, что пациент, которому по листу ожидания предоставляли орган, например, почку, просто приезжал по вызову, — рассказывает Готье. — Если у него не было противопоказаний, симптомов респираторной или желудочно-кишечной инфекции, то его госпитализировали. Сейчас мы ужесточили контрольный регламент приема. Пациенты обязательно проходят компьютерную томографию, у них берутся тесты на COVID-19». Такую же процедуру проходят и сопровождающие пациента. Как рассказала мама Даши, у нее тоже взяли мазок на коронавирус и сделали КТ, и только после получения результатов она смогла увидеться с дочерью после операции.

Изменился и прием реципиентов донорских стволовых клеток. Некоторые центры помещали пациентов на обсервацию за неделю до операции и одновременно вели работу с донором по заготовке клеток.

В октябре 2019 года у Натальи диагностировали миелодиспластический синдром, который без должного лечения может развиться в миелоидный лейкоз. После выписки из больницы в родной Самаре она в ноябре приехала на консультацию в московский Национальный медицинский исследовательский центр гематологии (Гемцентр). Там изучили результаты анализов и посоветовали пройти пересадку костного мозга, «сказали, что это единственный шанс на выздоровление». Наталья прошла типирование для поиска донора.

Уже в январе донора нашли и его начали готовить к процедуре. Тем временем женщина прошла два курса химиотерапии. Сначала ожидалось, что операция по пересадке костного мозга состоится в марте. «Но из-за эпидемии все сдвинулось. Приглашение на госпитализацию перед пересадкой я получила в мае». Наталья приехала в Москву, и 18 мая у нее взяли мазок на коронавирус, сделали КТ грудной клетки. На следующий день госпитализировали. Первую неделю она провела на обсервации в изолированном боксе на период возможного инкубационного периода.

Трансплантация прошла 8 июня. Во время кондиционирования и после Наталья также находилась в одиночной палате. «Все врачи и другой медперсонал заходят к нам в защитных костюмах, масках, перчатках, шапках, бахилах. Я из палаты никуда не выхожу».

Донор на карантине

Михаил из Санкт-Петербурга почти семь лет назад сдал кровь на типирование костного мозга. В марте 2020 ему сообщили, что он предварительно подходит для донации и необходимо пройти расширенное типирование. Мужчина согласился. Ему рассказали, что необходимо минимизировать контакты с другими людьми, ведь заболеть донору нельзя никак. «На тот момент я уже работал удаленно и строго соблюдал меры самоизоляции. Мы уехали жить на дачу, в таком режиме я находился до даты операции». Анализ на ковид у него брали дважды.

В мае он приехал в НИИ детской онкологии, гематологии и трансплантологии им. Р. М. Горбачевой для забора стволовых клеток из тазобедренной кости — реципиенту подходил именно такой метод забора. После трансплантации Михаил еще какое-то время продолжал работать удаленно из дома. «Первые пару дней было больновато ходить и было ощущение вялости, поэтому работал в сокращенном режиме», — вспоминает он.

Если раньше, как правило, подготовка пациента к трансплантации и забор клеток у донора происходили синхронно, то сейчас многие центры пошли на криоконсервирование трансплантатов. «Чтобы не получилось так, что реципиенту уже проведено кондиционирование [полностью разрушены собственный костный мозг и раковые клетки], а с донором возникли какие-то сложности, например, у него обнаружены симптомы инфекционного заболевания, — объясняет Жарская. — Такая ситуация может оказаться смертельной для реципиента. Поэтому сейчас трансплантат готовится заранее, и только после этого можно начинать подготовку пациента».

Донором костного мозга может быть как родственный (вероятность не более 25 %), так и неродственный человек. Поэтому для поиска донора создаются специальные регистры. В России база данных потенциальных неродственных доноров гемопоэтических стволовых клеток содержит около 130 000 фенотипов протипированных доноров. Для сравнения — регистр доноров костного мозга в Германии, один из самых больших в Европе, насчитывает более 6,7 миллиона человек. Поэтому часто российским пациентам приходится искать донора за рубежом, чаще всего — как раз в немецком регистре.

«У нас в фонде трое подопечных ждали трансплантацию от доноров, найденных за рубежом. Для одного из подопечных трансплантат в Германии был уже заготовлен, криоконсервирован, но из-за ограничительных мер на передвижение через границу его невозможно было привезти в Россию, — рассказали в Фонде борьбы с лейкемией. — Для двух других подопечных заготовки только планировались, но процесс был приостановлен из-за закрытия границ, так как стало понятно, что трансплантат не получится привезти. Сейчас они находятся на поддерживающей химиотерапии».

Ограничения на передвижение появились и внутри страны, что также усложнило забор донорских стволовых клеток. «Если человек едет на донацию в центр в другом городе, то часто по возвращении ему нужно было выдержать четырнадцатидневный карантин, особенно если речь шла о посещении Москвы, — объясняет Жарская. — Не каждый работодатель готов был на это пойти и согласиться отпустить сотрудника».

По приблизительной оценке Фонда борьбы с лейкемией, основанной на отзывах врачей из разных клиник, число трансплантаций костного мозга в этом году на фоне пандемии снизилось на 20 %. «На аллогенные трансплантации [донором является другой человек, а не сам пациент], как родственные, так и неродственные, выделяется госзадание. Все клиники в целом его выполнили на 50 %. В прошлом году к этому же сроку госзадание было выполнено на 70—80 %. То есть снижение на 20 %, хотя до конца года план по трансплантациям врачи планируют выполнить».

Пандемия коронавируса в 2020 году привела к повышению нагрузки на систему здравоохранения. Многие плановые операции переносились на более позднее время. Трансплантации органов и тканей в России не прекращались, но полностью избежать негативного влияния не удалось. Закрытие границ, как внешних, так и внутренних, сказалось на возможности получить трансплантаты.

Проблемы сохраняются и сейчас, хотя врачи надеются, что до конца года все вернется в плановый режим. Но как будет развиваться эпидемия, придет ли вторая волна и новые карантинные меры, мы пока не знаем.