Онкология во время коронавируса. Что изменилось в лечении пациентов с раком?

«Если я им инфицируюсь, скорее всего, не выживу»

Несколько лет назад Юля Никифорова начала чувствовать боль в спине. Врачи долго не могли правильно диагностировать проблему — сначала думали, что это связано с ревматологией. Затем прошлой осенью к симптомам добавился сильный периодический кашель, а после флюорографии девушку лечили от пневмонии и даже положили на пару недель в тубдиспансер. Еще несколько месяцев она пыталась выяснить, чем болеет, пока в одной из больниц у нее не проверили лимфоузел под ключицей.

Четвертого марта девушке поставили окончательный диагноз: лимфома Ходжкина. Врач посоветовал срочно ложиться в больницу, и Юля выбрала НМИЦ онкологии им. Н. Н. Петрова — сказали, что это лучший онкоцентр, который она сможет найти. «Сначала мне поставили вторую стадию, сейчас — четвертая. В отличие от других раков, это означает не запущенность заболевания, а распространенность», — объясняет девушка. Сейчас она уже прошла два курса лечения, «когда две недели лежишь в больнице с капельницами и таблетками, а потом неделю отдыхаешь». На этой неделе у нее новое обследование, и если оно покажет хорошие результаты, то Юлю переведут на «более легкое лечение».

Двадцатого апреля на сайте онкоцентра появилась информация, что его могут перепрофилировать для лечения людей с COVID-19, если в Петербурге эпидемиологическая обстановка «будет признана катастрофической».

Юля сначала подумала, «что все это глупость», и отправилась к лечащему врачу. Но в ответ услышала: «Более чем реально». Врач сказал, что их уже предупредили — 15 или 21 мая учреждение должны отдать под лечение коронавируса. В этом случае онкологическое лечение придется получать по месту жительства.

Тогда Юле стало страшно. «Вообще болеть раком не очень прикольно, тем более в эпоху коронавируса. Если я им инфицируюсь, скорее всего, не выживу, — рассказывает она. — Так что пока я сижу дома, никуда не выхожу, чтобы ничего не подцепить».

По словам девушки, ее диагноз считается средней тяжести, а значит, пришлось бы ходить в районный онкодиспансер, получать «несколько бутылочек» химиотерапии и снова уходить домой на две недели. Но эти две недели ей нужно быть под наблюдением врача — после процедур состояние очень тяжелое. «Я стала переживать не только за себя, но и за других, — добавляет она. — В моем отделении много пациентов в тяжелом состоянии, которые не могут себя обслуживать. Много приезжих из других регионов — сюда едут лечиться со всей России. Моя соседка живет в деревне в Псковской области, если бы ей пришлось лечиться по месту жительства, ничего бы хорошего из этого не вышло».

Поэтому пациенты стали писать обращения и «поднимать шум», а под петицией на Change.org удалось собрать более 124 000 подписей. Уже 25 апреля на сайте онкоцентра появилась новость, что больнице ничего не угрожает. По распоряжению правительства, НМИЦ имени Петрова не вошел в список медучреждений, подлежащих перепрофилированию. Центр удалось отстоять: пациентов не выпишут, а койки не отдадут под людей с COVID-19.

Но так происходит не всегда. Эпидемия разгорается, количество случаев коронавируса растет, а значит, все больше людей попадает в больницы. Места ограничены, система здравоохранения работает почти на пределе.

Двадцать восьмого апреля в очередном обращении президент РФ Владимир Путин заявил, что сейчас в России «развернуто 116 000 коек». Он отдельно подчеркнул: если потребуется, «незамедлительно принимать меры по дополнительному развертыванию специализированных коек в регионах. Там, где созданного сейчас резерва может в дальнейшем не хватить. Надо иметь в виду любой сценарий развития событий и к любому сценарию надо быть готовыми».

Развертывание мест — не что иное, как перепрофилирование отделений и больниц под коронавирус. Часто в ущерб лечению остальных пациентов с другими заболеваниями.

«Маразм платинового уровня»

Система здравоохранения заранее рассчитывает потребности в ресурсах, но пандемия часть этих средств отнимает, что сказывается на качестве онкологической помощи. «С ней и раньше было все не идеально: не хватало мест для пациентов, лекарств. А сейчас из-за коронавируса проблемы стали более выраженными», — отмечает врач-онколог клиники «Луч» и программный директор Высшей школы онкологии Полина Шило.

По ее словам, это связано либо с перепрофилированием онкоцентров или многопрофильных стационаров с онкоотделениями, либо с их закрытием на карантин. Медучреждения вынуждены «сбавить мощности», чтобы не допускать скопления людей. Она отмечает, что в Санкт-Петербурге уже перепрофилировали ГБ № 40 и отправили на карантин Клинику высоких технологий им. Н. И. Пирогова (на Фонтанке). «Даже их достаточно, чтобы это сильно сказалось на медицинской помощи — они лечили много пациентов, — продолжает она. — К тому же онкопациенты обычно возрастные, пожилые, у них не только рак, но и сопутствующие проблемы. Стационары массово перестали выполнять свои функции, и пациенты не могут решить проблемы, не связанные напрямую с онкологическим заболеванием».

С ней согласна Мария (попросила так себя называть), онколог из «небольшой московской частной клиники». Она отмечает, что сейчас пациентам сложно получать противоопухолевое лечение: «Есть схемы химиотерапии, где надо строго соблюдать интервал между курсами и введениями, в нынешних условиях это сложно. Многие клиники просто не могут сейчас это делать, поэтому пациентам приходится всеми силами искать места, где они могут эту терапию получить». Как вариант — частные клиники, благо, что в некоторых это можно сделать по ОМС.

«Само понятие «перепрофилирования» — это чистый совок, — считает онколог Михаил Ласков, руководитель «Клиники доктора Ласкова». — Что значит перепрофилировать койку? Их количество не изменилось. Просто раньше на нее клали пациента онкологического, а сейчас — ковидного. Это оправдано лишь отчасти: сейчас в больницах с коронавирусом много людей, которых не надо было класть».

«Это маразм платинового уровня, когда отдают под ковидарии федеральные специализированные центры, в которых выполняются уникальные виды медицинской помощи. Например, Институт рентгенорадиологии, онкологический эндокринологический научный центр. При этом некоторые городские больницы не отдают под ковид. Одна работает, другая — нет».

Ласков считает, что «можно что-то придумать», кроме как закрыть федеральные специализированные центры на ковид. Как вариант — для этого могут пригодиться множество больниц общего профиля. Но не только они.

«У нас есть огромное количество дублирующих структур, которые не задействованы, — размышляет врач. — Та же армейская медицина, это отдельная огромная система, которая должна по щелчку пальцев в условиях войны развернуть практически дублирующую гражданскую медицинскую помощь. Чем она занимается? Вот «война» сейчас — и где они? Месяц назад был в Америке и видел специальный армейский полевой госпиталь, где принимают больных с ковидом. А у нас чего делают? Понятно, что и в армии есть и заболевшие, и, наверное, умершие, но в ней служат молодые ребята, в целом они меньше пострадают от ковида».

«Силы и средства должны быть у МЧС. Вот сейчас наступила чрезвычайная ситуация, а где МЧС? Есть куча ведомственной медицины, например, РЖД. Почему она не может заниматься ковидом?» — добавляет он.

На борьбу с коронавирусом не только перебрасывают отделения и койки, но и переводят врачей непрофильных специальностей. Это общемировая тенденция, когда система здравоохранения с трудом справляется с наплывом заболевших, учитывая, что во время эпидемии их количество растет крайне быстро — по экспоненте.

Ласков приводит в пример знакомых медиков из других стран: травматологов перепрофилировали в терапевты. «Все эти шутки не просто так: «Оставайтесь дома, если не хотите, чтобы вас интубировал гинеколог». У меня есть знакомые онкологи, которые сейчас работают терапевтами в ковидных больницах. Конечно, они могут это делать, но что будет с онкологическими пациентами, которых меньше не стало?»

Отечественная специфика — врачей не хватает и в обычное, «мирное» время. Главный внештатный онколог Минздрава Андрей Карпин еще 4 февраля говорил, что в российских поликлиниках не хватает почти двух тысяч онкологов.

Евгения Медведковская работает онкогематологом в московской ГКБ № 52. Всю их больницу отдали под COVID, а пациентов перевели в другие. «Основную массу — в Боткинскую больницу, так как 99 % у нас москвичи, а она — главный гематологический центр в городе. Кого-то в Гемцентр, других в больницу № 40 (на Варшавке). Несколько человек — в центр Блохина», — рассказывает она.

Сейчас Евгения лечит пациентов с пневмониями как инфекционист или терапевт. «Если кто-то не хочет или не может работать в новом формате, можно взять больничный лист. Но у меня таких вопросов не было. Все врачи с хроническими заболеваниями тоже находятся в группе риска и работают только в «чистой» зоне, помогают с оформлением бумажной документации».Медведковская считает, что перепрофилирование — «мера вынужденная и правильная»: терапевтические отделения не справились бы с нагрузкой. «Люди не получили бы необходимую помощь, было бы больше смертей из-за эпидемии».

Она отмечает, что из их отделения всех пациентов «пристроили куда-то, лично договаривались с заведующими других отделений». В то же время она предполагает, что очереди на получение помощи из-за возросшей нагрузки сейчас увеличиваются. Пока карантин длится около месяца, это, по ее словам, не критично. Будет хуже, если он продолжится еще несколько месяцев.

«За наших пациентов я спокойна, а что с остальными — я даже думать боюсь»

Под перепрофилирование идут не только государственные больницы, но и частные. София — онколог в частной клинике «К+31». У них в Москве два филиала, новый — на улице Академика Павлова. В январе в нем было открыто всего одно отделение, на остальных этажах шел ремонт.

Но когда началась история с COVID, филиал решили перепрофилировать. Онкологическое отделение закрыли, а пациентов и часть врачей пристроили в государственный МКНЦ имени Логинова. Ремонт на всех этажах здания оперативно закончили и открыли инфекционный стационар. По словам Софии, сейчас здесь у них четыре терапевтических отделения (почти на двести пятьдесят мест), приемное и реанимация — еще тридцать пять мест.

Сейчас она работает как терапевт в инфекционном стационаре. «Когда нам сообщили, что больницу перепрофилируют, то предложили три варианта: перейти в центр Логинова, остаться и работать с коронавирусом или уйти, — рассказывает София. — Я решила остаться, для меня это своего рода челлендж. Все было хорошо в жизни, довольна работой, живешь как на радуге, вот и решила попробовать себя в условиях стационара, в совершенно непривычной среде». Опыт получился изматывающий: переработки, совсем другие пациенты с иным заболеванием, изоляция от семьи. Врач признается, что работать очень трудно и ей даже потребовалась помощь психиатра: «Сейчас я на фармакологической поддержке».

София говорит, что пациентов их клиники хоть и смогли передать в другой центр без потери лечения, но без бюрократических процедур все равно не обойтись. Чтобы бесплатно лечиться, нужно получить направление от онколога по месту жительства. А у них теперь огромная нагрузка — из-за закрытия стационаров хлынул поток пациентов.

«За наших пациентов я спокойна, а что с остальными — я даже думать боюсь, — отмечает София. — Многие остались без лечения. Тяжелее всего тем, кто ездил лечиться из регионов в Москву. И добраться теперь сложно, и помощь получить трудно — своих пациентов достаточно. Меня как онколога-химиотерапевта беспокоит длительный период ожидания: пока люди попадут к врачу, сроки химиотерапии сдвигаются. Для тех, кто проходит радикальное лечение, соблюдать режимы химиотерапии в срок — критично, для лечащихся паллиативно — менее».

«Усугубились все возможные дефициты»

Онкологическая помощь, как и все остальные специализированные направления помощи, пытается адаптироваться к существованию на фоне пандемии, отмечает Елена Грачева, административный директор фонда AdVita.

По ее словам, проблем в онкологии много, но в основном они такие же, как и в других отраслях медицины: дефицит средств индивидуальной защиты для врачей, если у пациента или врача обнаруживают COVID, то отделение закрывается на карантин, а значит, «остро встает вопрос, где будут лечиться те, кто должен был в это отделение лечь». Есть проблемы со сдачей анализа на COVID, а без справки в больницу не берут. По ее словам, также сократился поток иногородних пациентов — передвижение по стране затруднено.

Михаил Ласков описывает нынешнюю ситуацию так: «Что было плохо [до эпидемии] — стало хуже, было нормально — стало плохо, было хорошо — стало средне. Усугубились все возможные дефициты».

Одна из ключевых проблем российской онкологии — нехватка препаратов. Государство проводит импортозамещение: зарубежные лекарства заменяют российскими аналогами, часто дженериками, и не всегда они аналогичны по качеству. Иностранные фармкомпании не первый месяц уходят с российского рынка. Сейчас все только усугубилось. «Если раньше можно было из-за границы притащить что-то, то сейчас нельзя», — комментирует Ласков.

Это подтверждает и Полина Шило: «Границы закрыты, достать лекарства, которых нет на российском рынке, невозможно». Из-за эпидемии и связанных с ней логистических ограничений больше времени уходит на доставку медикаментов.

Особенно ощутимо с этой проблемой столкнулись городские учреждения, работающие по ОМС, например, онкодиспансеры, считает она. Перераспределение пациентов происходит внутри города — больница перепрофилировалась или закрылась на карантин, значит, пациенты перешли в другую или «по месту жительства», в диспансер. Но препараты закупаются заранее через госаукционы под определенное расчетное количество пациентов. А бюрократическая машина неспособна моментально разворачиваться, следовательно, возникает дефицит лекарств.

Пандемия изменила и подходы к лечению онкопациентов, ведь они находятся в группе риска. «Мы живем в ситуации высочайшей неопределенности, не знаем очень многого: как будет идти пандемия, как формируется иммунитет, когда будут ослаблены карантины — для этого в мире нет достаточных данных, — рассуждает онколог Ласков. — Но точно знаем, что сейчас не надо делать несрочные процедуры. Риски от пандемии могут быть выше, чем польза от этих процедур, особенно если есть дополнительные проблемы со здоровьем. Когда система в таком стрессе, она сама по себе может нести опасность. Это не плохо, просто статистика».

Он советует откладывать то, что можно. Как пример приводит эндопротезирование тазобедренного сустава: человек ходит с палочкой, у него есть боль, которая контролируется лекарствами. «Это неудобно, некомфортно, но сейчас операцию делать все равно не надо. Если пожилой человек заразится коронавирусом, а еще у него есть сопутствующие заболевания, то шанс умереть весьма высокий. Конечно, если аппендицит, «острый живот», надо ехать в больницу — помрешь от перитонита. Но для каких-то процедур, например, пластики носовой перегородки, сейчас не время», — добавляет Ласков.

Сегодня, приглашая пациента на прием, врач должен взвесить риск и пользу от этого, продолжает Шило. «Например, если человек пять лет назад излечился от онкозаболевания и приходит на прием для динамического наблюдения, то его посещением можно пожертвовать».

Если перед специалистами стоит выбор — назначить химиотерапию в виде капельницы или такую же по эффективности, пусть и более длительную, но в таблетках, часто выбирают второй вариант.

«Но система организации онкологической помощи устроена так, что даже те, кто могли бы принимать таблетированную химиотерапию дома, по-прежнему должны ехать или идти ногами за своим рецептом в онкоцентры, а потом снова ехать или идти ногами в те немногие аптеки, которые с этими рецептами работают», — добавляет Грачева.

Кроме того, по ее словам, есть проблемы и у пациентов, которым назначили трансплантацию костного мозга от доноров из зарубежных регистров. «Сообщение между странами прекращено, и сейчас пока невозможно доставить трансплантат срочным курьером (в течение 24 часов), как это всегда делалось, — отмечает административный директор AdVita. — Поэтому их трансплантации отложены, врачам нужно подбирать какие-то протоколы поддержки, чтобы продержаться до открытия границ».

В условиях пандемии пациентов рекомендуют консультировать удаленно. Но и с этим есть сложности: «Мы не можем назначать лечение дистанционно — закон о телемедицине до сих пор не работает, — комментирует Шило. — По факту, все это делают, но это не очень законно — врачи подставляются».

Грачева добавляет, что удаленное консультирование в России приживается сложно: нет средств связи, нет тарифов ОМС, по которым это все будет оплачиваться, нет возможности отправлять к пациенту медсестру для взятия анализов на дому, нет возможности отправлять электронный рецепт и лекарство домой. «Ничего этого не налажено, и было бы прекрасно, если бы пандемия заставила отладить все эти механизмы, которые и в мирное время были бы хороши и уже налажены во всем цивилизованном мире», — заключает она.