В конце июня Санна де Йонг почувствовала тошноту, одышку, боли в мышцах, у нее начался насморк. Сначала она подумала, что это затянувшиеся последствия COVID-19, которым она переболела весной: 22-летней де Йонг поставили диагноз 17 апреля, и около двух недель она страдала от умеренных симптомов болезни. Второго мая анализ показал отрицательный результат, она успела попрощаться с умирающей бабушкой и вернуться к работе интерном в больнице Роттердама в Нидерландах.
Когда симптомы вернулись, врач предложила ей снова пройти тест. «Так быстро заразиться снова, конечно, странно, но не невозможно», — сказала она де Йонг, которая к тому времени потеряла обоняние и начала испытывать боли в животе и диарею. Третьего июля ей позвонили из районного медицинского центра — ее анализы снова показали положительный результат. Она помнит, что воскликнула: «Да вы издеваетесь!».
Ученых очень интересуют эти все еще редкие, но все чаще встречающиеся случаи. Повторные заражения подсказывают, что иммунитет к COVID-19 хрупок и может сравнительно быстро исчезать, а это означает не только риски для выздоравливающих пациентов, но и сомнения в эффективности вакцин. «Все хотят разобраться вот в чем: будет ли второй раз менее острым, чем первый? — говорит Дерек Каммингс, который изучает динамику инфекционных заболеваний в Университете Флориды. — А также что повторные заражения говорят нам об иммунитете к SARS-CoV-2 в целом?».
Южнокорейские ученые сообщили о первом случае, напоминающем повторное заражение, в апреле, но только 24 августа появился официально подтвержденный случай. Мужчина 33 лет, который переболел относительно нетяжело и лечился в больнице Гонконга, снова получил положительный результат теста в аэропорту Гонконга 15 августа после возвращения из поездки в Испанию. С тех было официально подтверждено как минимум 24 повторных заражения, но ученые полают, что их намного больше.
Чтобы случай считался повторным заражением, пациент должен дважды получить положительный результат теста ПЦР (полимеразная цепная реакция), между которыми должен пройти как минимум месяц без симптомов. Но вирусолог Шанталь Рескен из Голландского национального института общественного здравоохранения и окружающей среды (RIVM) объясняет, что второй тест может дать положительный результат по разным причинам. И потому, что у пациента остались следы нереплицируемого вирусного РНК от изначальной инфекции в дыхательных путях, и из-за инфицирования двумя вирусами одновременно, и потому, что пациент подавил вирус, но так от него полностью и не избавился. «Так что большинство изданий признают только случаи, когда выявлены две полные и достаточно различающиеся вирусные последовательности», — поясняет Поль Мосс, гематолог Бирмингемского университета. По его словам, планка очень высока. Во многих случаях генетического материала просто нет.
Кроме того, у многих лабораторий нет времени и денег на выявление таких случаев. В итоге число генетически подтвержденных повторных заражений значительно меньше, чем число подозреваемых. Только в Нидерландах таких случаев было 50, в Бразилии 95, в Швеции 150, в Мексике 285, а в Катаре как минимум 243.
Во второй раз болезнь гонконгского пациента протекала легче, чем в первый, чего иммунологи и ожидали, потому что первое заражение обычно создает некий иммунитет. «Это может объяснить, почему повторные заражения относительно редки», — рассказывает Мария Елена Ботаззи, молекулярный вирусолог медицинского колледжа Бейлора и Техасской детской больницы.
Повторные заражения могут стать более распространенными в следующие пару месяцев, если первые переболевшие начнут терять свой иммунитет. Повторные инфицирования коронавирусами, которые вызывают обычную простуду, как правило, происходят в среднем через двенадцать месяцев. Это не так давно доказала команда исследователей под руководством вирусолога Лии ван дер Хук из медицинского центра Амстердамского университета. Ван дер Хук считает, что COVID-19 может работать по той же схеме. «Я думаю, нам лучше подготовиться к волне вторичных заражений в ближайшие месяцы». «Это неприятное известие для тех, кто все еще верит в формирование коллективного иммунитета путем естественного заражения, — добавляет она, — и тревожный знак для сторонников вакцинации».
Другие исследователи менее пессимистичны. Хотя антитела и могут существенно сократиться в течение месяцев, особенно у пациентов, которые перенесли болезнь легче, они иногда сохраняются даже в таких случаях. Нейтрализующие антитела, самый важный их вид, а также клетки памяти иммунитета и Т-лимфоциты, похоже, сохраняются на относительно стабильном уровне как минимум шесть месяцев, как показывают предварительные результаты исследования, опубликованные 16 ноября. Они «скорее всего, будут спасать большинство людей от госпитализации и тяжелого течения заболевания годы спустя», — рассказал The New York Times ведущий автор исследования Шейн Кротти из Институт иммунологии Ла-Хойя.
Есть и предположения, что люди, которые тяжело переболели COVID-19, приобретают самый сильный иммунитет, так же как в случае с двумя другими серьезными человеческими заболеваниями, вызываемыми коронавирусами, — атипичной пневмонией (SARS) и ближневосточным респираторный синдромом. Оба приводят к появлению повышенного уровня антител, который сохраняется до двух лет, а реакция Т-лимфоцитов на SARS выявляется и того дольше. Антонио Бертолетти, специалист по инфекционным заболеваниям Национального университета Сингапура, полагает, что благодаря этой долгосрочной защите большая часть повторных заражений будет проходить бессимптомно. Более того, он считает, что повторное заражение может быть не так уж и вредно, потому что вы продолжите усиливать и тренировать свою иммунную систему.
Но пока что не все повторные заражения оказываются более слабыми. «Мы встречали самые разные комбинации», — говорит Шанталь Рескен. Когда Люсиана Рибейро, хирург из Рио-де-Жанейро, заболела во второй раз, все оказалось куда хуже. Изначально она заразилась от коллеги в марте, столкнулась с умеренными симптомами, и после тест показал отрицательный результат. Три месяца спустя Рибейро снова ощутила симптомы болезни. По ее словам, она больше не могла почувствовать запах своего завтрака. Но она не сразу сделала тест, потому что думала, что у нее есть иммунитет. Когда она начала ощущать себя все более и более утомленной, она пошла на томографию. «Оказалось, что половина моих легких была поражена, — рассказывает Рибейро. — „Это определенно COVID“, — сказал мне рентгенолог. Я не верила, но тест показал положительный результат».
Рибейро считает, что во второй раз она заразилась от пациента в реанимации, где работает, и что ее второй эпизод оказался тяжелее из-за того, что зараженные вирусом аэрозоли, образующиеся во время медицинских процедур, попали в ее легкие. Но у нее есть и другая теория: «А может быть, вирус стал более заразным за это время».
Пока что нет информации о мутациях, которые сделали бы вирус более агрессивным или помогали бы ему обходить иммунитет. Но недавние предварительные результаты исследования команды Шведского медицинского центра в Сиэтле подсказывают, что такая версия имеет право на существование. Команда описала человека, который впервые заболел в марте и повторно заразился четыре месяца спустя. У второго вируса нашлась мутация, распространенная в Европе. При ней слегка изменяется шиповидный белок вируса, который помогает ему проникать в клетки человека. Хотя симптомы во второй раз были слабее, эксперименты по нейтрализации показали, что антитела, выработанные после первого вируса, плохо справляются со вторым. Как отмечают авторы: «Это может серьезно сказаться на успехе программ вакцинации».
Ряд ученых беспокоит другой сценарий, который может дать более тяжкое течение при повторном заражении: некорректная реакция иммунитета на первую инфекцию способна усилить вторую. В случае с лихорадкой денге антитела к первичной инфекции могут, наоборот, помочь вирусам денге другого серотипа проникать в клетки, что приводит к более тяжелому и иногда смертельному вторичному заражению. Есть и некоторые другие болезни, при которых первичное заражение приводит к появлению неэффективных, не нейтрализующих, антител и Т-лимфоцитов, что препятствует успешной защите иммунитета при следующем заражении.
Предварительные результаты недавнего исследования, опубликованного китайскими учеными, показали, что пациенты, очень тяжело перенесшие COVID-19, могут иметь неэффективные антитела и потому потенциально подвержены опасным повторным заражениям. Хотя пока что вторичные заражения не дали повода считать, что они обязательно будут тяжелее, ученые еще не отвергли эту версию. Вакцинация от некоторых заболеваний также может спровоцировать в дальнейшем более тяжелое течение болезни. Это известное или подозреваемое осложнение вакцин от денге, респираторного синцитиального вируса человека и коронавирусной болезни кошек. «Но доказательства того, что так получится и с вакцинами от COVID-19, отсутствуют, — говорит Каммингс. — По опыту работы с денге могу сказать, что эмпирических доказательств сейчас у нас нет, а вот тогда, с денге, они были очень убедительными».
В лаборатории Рескен изучили образцы обоих вирусов де Йонг и получили удивительные результаты: последовательности были не идентичны, но настолько похожи, что вирусолог RIVM Харри Веннема считает: Йонг, вероятно, не избавилась от вируса в апреле, и он начал снова размножаться в июне. «Из-за смерти бабушки, после первого случая, у меня был тяжелый стресс, — говорит де Йонг. — Может быть, это повлияло на мою иммунную систему».
Ее случай отличается от повторного заражения в чистом виде, хотя Веннема считает, что это аналогичная история — так или иначе, иммунная система не смогла дать должный ответ. В его лаборатории нашли как минимум один похожий вариант. Поэтому он предполагает, что некоторые неподтвержденные повторные заражения на самом деле могут быть реактивацией старого вируса.
«Другие коронавирусы также могут приводить к хроническим инфекциям», — рассказывает Стенли Перлман из Университета Айовы. В 2009 году его команда доказала, что вызывающий энцефалит коронавирус мышей может сохраняться в организме и последовательно провоцировать иммунную реакцию, даже не размножаясь. А в предварительных результатах исследования, опубликованных 5 ноября, команда ученых из США заявила, что SARS-CoV-2 может месяцами сохраняться в пищеварительном тракте. Хроническая инфекция, полагают исследователи, может объяснять, почему некоторых людей, переживших COVID-19, так долго мучают его симптомы.
Де Йонг столкнулась с некоторыми из этих симптомов. Хотя она и получила в сентябре отрицательный результат теста, а уровень нейтрализующих антител у нее высокий, что подсказывает о защите иммунитета как минимум на пару месяцев, она все ее страдает от проблем с пищеварением, физической и когнитивной слабости. Де Йонг говорит, что ее история должна послужить предупреждением людям, которые перенесли вирус и считают, что теперь неуязвимы: «Пожалуйста, будьте осторожны. Вы можете снова его подцепить».
