В опубликованном заявлении «Подготовка к эпидемии НАСГ: призыв к действиям» предложено несколько шагов, которые необходимо оперативно предпринять медицинскому сообществу, чтобы обеспечить более сфокусированный и скоординированный уход за пациентами с НАСГ или НАЖБП и пациентами, находящимися в группе риска по данным заболеваниям, в частности, из таких когорт, как люди с диабетом и ожирением. Заявление было опубликовано в журналах Gastroenterology, Diabetes Care, Metabolism: Clinical and Experimental и Obesity.
Основная идея заявления заключается в том, что невозможно добиться улучшения ухода, пока несколько медицинских специальностей, которые работают с больными и людбми, находящимися в группе риска, остаются по разные стороны барьеров. Вместо этого необходимо создать «коллективный план действий» и организовать многоотраслевые команды, которые «интегрируют первичную помощь, гепатологию, лечение ожирения, эндокринологию и диабетологию с помощью хорошо продуманных лечебных маршрутов».
«Ведущей целью» экспертов является «единая, глобальная реакция системы публичного здравоохранения на угрозу НАСГ и НАЖБП», говорится в заявлении, составленном по итогам конференции, проведенной в июле 2020 года, в которой участвовали не только ведущие ассоциации гастроэнтерологов, но и такие организации, как Американская диабетологическая ассоциация, Американская ассоциация по изучению заболеваний печени, Американская ассоциация клинических эндокринологов, Общество эндокринологов, Американская академия семейной медицины, Общество по проблемам избыточного веса и Американский колледж семейных остеопатов.
В заявлении приведены удручающие данные о распространенности заболеваний, согласно которым НАЖБП встречается у более чем половины пациентов с диабетом 2-го типа, в то время как проявления НАСГ отмечают, приблизительно, у трети больных. Это говорит о миллионах пострадавших американцев, учитывая, что, по недавним данным, число людей с диабетом 2-го типа в США превышает 30 миллионов человек. Эта цифра продолжает расти по мере роста числа людей с избыточным весом и диабетом 2-го типа.
«Это крайне распространенная болезнь, и гастроэнтерологов, не говоря уже о гепатологах, не хватает на каждого пациента с НАЖБП», — сказала Анна Мэй Диль, гастроэнтеролог и профессор Дьюкского университета в Дареме, штат Северная Каролина.
Скоро появятся лечебные маршруты
Другая ключевая часть инициативы состоит в развитии «лечебных маршрутов», которые будут «тщательно описывать каждый шаг выявления, диагностики и лечения» и будут разработаны для того, чтобы помогать лечащим врачам, а также медикам различных специальностей, которые работают с данными пациентами.
По словам Фасихи Канвал, профессора, руководительницы отделения гастроэнтерологии в Медицинском колледже Бейлора в Хьюстоне и одной из авторов «Призыва к действиям», «лечебные маршруты» должны появиться уже в 2021 году,.
«Лечебные маршруты будут включать в себя практические рекомендации о том, как выявлять, к кому направлять и какие критерии могут использовать лечащие врачи для диагностики и стратификации рисков, — сказала Канвал в интервью. — Стандартизированный подход пойдет на пользу пациентам».
Новый документ также включает результаты недавнего опроса на тему НАСГ и НАЖБП, в котором участвовал 751 врач из США: 401 (53 %) терапевт, 175 гастроэнтерологов (23 %) и 175 эндокринологов (23 %).
Результаты опроса продемонстрировали «существенные пробелы в знаниях о том, как выявлять, диагностировать и лечить пациентов с высоким риском развития НАСГ», — отмечают авторы заявления. Чуть более трети ответивших были в курсе, что почти все пациенты с крайней степенью ожирения, скорее всего, страдают от НАЖБП, и менее половины эндокринологов и лечащих врачей были осведомлены о том, что НАЖБП крайне распространена среди пациентов с диабетом 2-го типа.
«Общественность не осознает опасность НАЖБП»
«Я приветствую попытки привлечь внимание к растущей проблеме общественного здравоохранения. Этот документ и опрос — отличная идея. Результаты не удивительны, но они важны, — сказала Диль в интервью. — Но впереди еще много дел», включая изменения социального поведения и государственного регулирования.
«Общественность не осознает опасности НАЖБП», да и многие медицинские специалисты не имеют полного представления о ней и более серьезных стадиях метаболической болезни печени. «Врачи знают, что пациенты с ожирением сталкиваются с риском заболеваний сердца, диабета и инсульта, но они могут не всегда понимать, что у этих пациентов также возможен цирроз», — отметила Диль, которая опубликовала в 2019 году собственный призыв предпринять действия в борьбе с НАЖБП в соавторстве с несколькими коллегами.
«Я опираюсь на информацию лечащих врачей, которые принимают пациентов с существенными поражениями печени. Было бы очень важно набросать рекомендуемые практики. Я не сомневаюсь, что медики согласятся с этим планом», а также с более широкой концепцией межотраслевых команд, еще одной важной темы заявления. Диль ссылается на «центральную онкологическую модель», где онколог несет основную ответственность за пациента с раком, в то же время координируя свою работу с другими специалистами. Этот подход облегчают электронные медицинские карты, которые позволяют легко обмениваться данными и результатами анализов. Многие системы здравоохранения либо уже приняли эту модель, либо двигаются в этом направлении.
Диль считает, что «Призыв к действиям» может помочь катализировать более широкое применение этой модели ко множеству пациентов с НАЖБП и НАСГ, и отметила, что некоторые центры в США уже используют этот подход — включая программу самой Диль в Дьюкском университете, — сводя вместе коллег из гастроэнтерологии с кардиологами, радиологами, эндокринологами и бариатрическими хирургами. Но она также заметила, что для большинства пациентов с метаболической болезнью печени на ранней стадии все должно начинаться с лечащего врача, потому что число таких пациентов крайне велико.
«Ключевые шаги по созданию таких команд включают разработку протоколов стратификации риска и направлений к специалистам, определение ролей и обязанностей и вовлечение медицинских учреждений и налогоплательщиков. Несомненно, предстоит проделать большую работу, чтобы запустить эти межотраслевые команды», — объясняет Канвал.
Доктор Ральф А. Дефронзо, профессор, заместитель директора Института исследований диабета Техасского университета в Сан-Антонио, который не связан с конференцией и заявлением, имеет иное мнение по поводу того, как будет выглядеть в будущем лечение НАСГ и НАЖБП.
«Эндокринологи, гепатологи и эксперты по ожирению будут работать в рамках своих специальностей, чтобы диагностировать и лечить НАСГ», — сказал он в интервью. Но он признал, что «объединенные усилия специалистов будут важны», чтобы помочь «лечащим врачам, которые хуже знакомы с болезнью».
Дискуссия о пиоглитазоне
Дефронзо поддерживает развитие «лечебных маршрутов», считая их «необходимым», но также полагает, что они станут потенциальным источником «противоречий, особенно в области лечения».
«Призыв к действиям» опирается на лечение, основанное на изменении стиля жизни: соблюдение диеты, регулярные умеренные физические нагрузки и отказ, по мере возможности, от вызывающих ожирение препаратов — в качестве основного воздействия на пациентов с НАЖБП и НАСГ в ранней стадии, которое могут порекомендовать лечащие врачи. Для пациентов с НАСГ на 2 стадии или, хуже того, с фиброзом специалисты рекомендуют определенные препараты. Отмечая, что пока нет препаратов, одобренных Управлением по санитарному надзору США, авторы заявления ссылаются на свидетельства того, что 800 единиц витамина Е в день снижают стеатоз среди пациентов с НАСГ, но не эффективны при диабете 2-го типа.
Относительно пациентов с диабетом 2-го типа авторы заявления отмечают, что результаты пяти рандомизированных исследований показали, что препарат «Пиоглитазон» способен обратить стеатогепатит. Опираясь на данные исследования, небольшой круг медицинских экспертов, включая Американскую ассоциацию исследований заболеваний печени и Европейскую ассоциацию исследований диабета, рекомендует его для лечения. Однако в Стандартах лечения диабета 2021 года Американской диабетической ассоциации с осторожностью уточняют, что «лечение “Пиоглитазоном”, витамином Е и лираглутидом при подтвержденном биопсией неалкоголическом стеатогепатите улучшило гистологию печени, однако долгосрочные последствия для здоровья пока неизвестны».
«На данный момент, “Пиоглитазон” является наиболее убедительным способом лечения НАСГ И НАЖБП», — заявляет Дефронзо, ярый сторонник применения препарата. Но он добавил, что «гепатологам некомфортно работать с препаратами тиазолидиндионового класса», к которым относится «Пиоглитазон».
«Пока что мы не знаем, как лучше всего трансформировать систему лечения НАСГ и НАЖБП, чтобы сделать ее более эффективной и полезной для пациентов, но модель существует и подход развивается», — сказала Диль.
