Психиатр Антон Костин вместе с коллегой Александром Еричевым открыл в Петербурге клинику доказательной психиатрии, психотерапии и неврологии Open Mind. «СПИД.ЦЕНТР» поговорил с ним о том, чем отличается психиатрическая помощь в частых и государственных больницах, чаще ли люди стали болеть психическими заболеваниями, почему надо развивать детскую психиатрию и где еще можно наладить свое ментальное здоровье, кроме как на приеме у специалиста.
«Когда врач выступает не как гуру»
— Если начать вообще с отношения в нашей странк ментальному здоровью, вы как специалист, давно работающий в этой области, какую динамику наблюдаете?
Антон Костин, психиатр, сооснователь клиники доказательной психиатрии, психотерапии и неврологии Open Mind
— Я в психиатрии с 2009 года — тогда был врачом-ординатором. Понятно, что менялись места работы, выборка, и тем не менее, по моим субъективном ощущениям, перелом в отношении к психиатрии произошел годах в 2015–2016-х. Я бы это еще связал с развитием соцсетей на самом деле. Появилось много тех, кто рассказывает об этом — такая просветительская часть. С одной стороны, психологи и психиатры, с другой — много людей, которые стали свободно говорить о том, что сталкиваются с ментальными проблемами. Потому что еще лет …дцать назад сказать, что я хожу к психиатру и у меня депрессия, было ну если не социальная смерть, то по крайней мере поглядывали на такого человека с некоторым напряжением: «Что от него ждать?!»
Помню, когда еще был студентом, в поликлинике на последнем этаже находился кабинет психиатра, возле которого никто старался не светиться. Опять же, когда я поступал в ординатуру, психиатрия была одной из самых непопулярных специальностей. Если говорить о финансовой составляющей, дорогими по стоимости обучения были кафедры урологии, дерматологии-косметологии, акушерства-гинекологии, а психиатрии и фтизиатрии (изучает туберкулез. — СЦ) — самые недорогие.
— А вы сами почему решили выбрать эту специальность?
— Я не хотел с рождения быть психиатром. И только когда оканчивал шестой курс, в последние полгода задумался, а что мне интересно, и решил, что — психиатрия и наркология.
А сейчас мне рассказывают, что конкурс на место в психиатрию — один из самых высоких, и стоимость обучения — одна из самых высоких. Это в том числе показатель того, что специальность становится популярной. К тому же все больше людей свободнее обращаются к психиатру. Я помню еще во время ординатуры один профессор говорил: «Ну сейчас только наступает робкий момент, когда люди стали признаваться, что я вот хожу к психологу или психотерапевту». Это был год 2009-й, по-моему. Теперь это становится нормальным
— Расскажите, как создавалась клиника? Какая у нее цель? Удивительным кажется сейчас начинать свое дело.
— Мы с моим другом Александром Николаевичем Еричевым — он психиатр и психотерапевт, сейчас уже профессор — еще несколько лет назад смутно подбирались к этой идее: создать психиатрическую клинику, в которой можно было бы безопасно, комфортно и качественно решить свои ментальные проблемы. Вынашивали эту идею, пока каждый занимался своим делом: он создал психологический центр «Качество жизни», я работал в «Лахта Клинике», там собрал хорошую команду. Мы занимались организацией конференций, обучением, преподавали вместе. И постепенно пришли к открытию своей клиники.
— Ваша команда сейчас — кто это, сколько вас?
— Сейчас нас около десяти врачей. Но скоро к нам придут еще несколько классных докторов. Мы активно собеседуем кандидатов. К нам обращаются не только из Санкт-Петербурга, но и из других городов. Один новый сотрудник приедет из Томска.
— У вас есть профессиональные критерии отбора, вы знаете, на что обратить внимание. А человеку, который озаботился своим ментальным здоровьем и решил обратиться за помощью, на что ориентироваться?
— Мне как специалисту, конечно, проще понять другого специалиста, насколько он подходит, насколько он компетентен. В первую очередь — образование, хорошо, чтобы у человека был диплом. Стоит обратить внимание на дополнительное образование, на то, какую профессиональную литературу он читает, следит ли человек за научными публикациями, на какие протоколы в терапии он ориентируется — то, что называется доказательной психиатрией. Все это я могу с ним обсудить.
Если мы говорим о человеке, который выбирает для себя врача, то прежде всего, если это консультация, надо спросить о диагнозе. Если специалист начинает от чего-то лечить, то он должен сформулировать диагноз. Можно спросить, на основании чего врач заподозрил такой диагноз, — и хорошо бы получить на этот вопрос ответ не только в терминах, а понятным языком. Дальше спросить, почему именно такая терапия назначена, — и тоже получить обоснование.
Я бы назвал это партнерской моделью, когда врач выступает не как гуру, обладающий священными знаниями, а может объяснить, что, как и почему, какие будут преимущества у назначенного им лечения, какие издержки, какие есть еще варианты терапии. Если врач готов все это спокойно, понятно объяснять, то это хороший показатель.
— И все же вернусь к вопросу: как сейчас решиться на что-то новое, на открытие своего дела?
— Есть хорошая фраза у Екатерины Михайловны Шульман* о том, что система реагирует не так, как надо, а так, как умеет. Наверное, что-то подобное и у нас произошло. Может быть, рационально сейчас надо было как-то по-другому поступить. Но это желание, которое возникло не сейчас, а давно. И так уж сложились обстоятельства, что к нему мы пришли теперь. Не скрою, у нас были сомнения. Но выбор стоял по большому счету между тем, открывать клинику или не открывать. А очень хотелось. Обстоятельства — это обстоятельства, а у нас, можно сказать, потребность. Это во-первых, а во-вторых, ну кто сказал, что сейчас необходимость в данного рода услугах меньше, чем раньше?!
— Да как будто даже больше, кажется.
— И мне так кажется. Поэтому, да, в текущих условиях больше тревоги. Но, собственно, мы же психотерапевты и знаем, что нужно действовать вопреки тревоге.
— А как, кстати, изменился запрос? Стало больше обращений?
— Неопределенность будущего велика, но, скорее, она актуализировала то, что уже было у человека. Люди с повышенной тревожностью стали реагировать с большей тревогой. Люди со склонностью к депрессивным реакциям стали больше выдавать таких реакций. Но не случилось ничего нового — люди не стали другими. И им необходимо примерно то же самое, что и прежде.
«Больше обращаются за помощью люди младше 30»
— Забота о ментальном здоровье — речь же идет об определенных социальных кругах с определенным уровнем дохода. Вряд ли можно говорить о всей стране.
— Конечно, я говорю о Санкт-Петербурге и Москве, о крупных городах. Но я бы сказал, что влияет не столько уровень дохода, сколько возраст. Определенно, видится поколенческий переход. Даже в том, как люди разного возраста рассказывают о своих переживаниях.
Люди за 40 с трудом вообще могут говорить о них, они приходят с уже более выраженными и менее терпимыми проблемами, и надо сказать, что рассказывают они о них несколько иначе, другим языком как будто. Часто это «Мне плохо, не могу объяснить», часто это уже проблемы с алкоголем, различные соматизированные расстройства, то есть когда эмоциональные проблемы несут уже какую-то проблему в теле: боли различные — мышечные, тазовые, может быть синдром раздраженного кишечника, который тоже часто имеет взаимосвязь с эмоциональным состоянием.
А люди меньше 30, ближе к 20 совершенно открыто, спокойно и другим языком, действительно более подробно говорят. И часто приходят с уже готовым, сформулированным списком проблем, очень понятным, иногда даже с готовым диагнозом. Это о том, что люди гораздо лучше начинают понимать область ментального, психического, что с ними происходит.
— Какие есть различия в проблемах, запросах, с которыми приходят люди именно в этом поколенческом разрезе?
— Опять же, я могу говорить в терминах диагнозов. Люди старше 40, ближе к 50 уже имеют достаточно более тяжелые депрессии, соматический компонент — часто болевой, часто тревожные расстройства в виде соматических проявлений: ощущение перебоя в работе сердца или тахикардия. И их уже направляют врачи — терапевты, кардиологи, эндокринологи. Они приходят к ним с жалобами, формулируют их в виде телесного запроса, а на самом деле проблема именно с эмоциональным состоянием.
— Какова их доля от всех, кто обращается за помощью?
— Думаю, процентов 20. Больше людей молодого возраста, младше 30 лет, они приходят с теми же проблемами: депрессия, тревожные расстройства, пожалуй, что еще расстройство личности. Я бы даже сказал, не депрессия, а расстройство настроения, потому что очень часто это и депрессия, и биполярное расстройство. Вот основной срез. Тревожные расстройства самые различные: и ОКР (обсессивно-компульсивное расстройство. — СЦ), и генерализованное, и паническое расстройство, расстройство настроения (депрессия, биполярное расстройство) и расстройство личности.
— А 30-летние?
— Примерно с тем же самым, наверное, ближе к тем, кто младше. Это связано даже не с различиями в течение заболеваний, а с тем, что они по-разному воспринимают свое состояние. Скорее, 40 с чем-то летние долго ходили со своими проблемами, но не решались обращаться за помощью.
— Насколько четко люди различают психолога, психотерапевта, психиатра? Разбираются ли, кто из этих специалистов им нужен?
— В моем понимании дело обстоит так: все это специалисты, имеющие большую или меньшую подготовку в области психического здоровья, но использующие разные инструменты. Если хороший психолог и он видит психиатрическую патологию, с чем скорее можно справиться с помощью инструментов фармакологии, он направит к психиатру, потому что тот обладает нужными компетенциями. Точно так же, наверное, как любой хороший психиатр понимает, что психическую проблему решить только лишь таблетками зачастую невозможно, и помимо приема препаратов нужна еще и работа с психологом или психотерапевтом. Всегда, если мы говорим о грамотном лечении, это сочетание фармакотерапии и психотерапии. И один, и второй методы крайне важны и повышают эффективность друг друга.
«Депрессией болеют примерно так же часто, как ангиной»
— По-вашему, в идеальной картине мира, что помогло бы убрать существующие барьеры и побудить людей обращаться за помощью к специалисту?
— Во-первых, память никуда не уйдет. Есть определенное воспоминание о карающей психиатрии, о постановке на учет. Во-вторых, государство пытается все больше контролировать и, как бы ни казалось иначе, на самом деле стигматизировать людей с психическими расстройствами. Основной страх, который есть, — это как раз то: а не сообщат ли куда-либо о моем заболевании? Если вдруг у меня депрессия, мне потом сложно будет машину водить или не возьмут меня на какую-то работу.
Есть определенный стереотип о неком сумасшествии: если я сходил к психиатру и у меня есть диагноз, то это навсегда. Огромное количество расстройств, состояний, заболеваний, которые бывают временно у человека. Та же самая депрессия — ей болеют примерно так же часто, как ангиной. Но очень часто лечить эту депрессию мешает именно страх.
А что может его снять? Сложный вопрос на самом деле. Нет решения, которое поможет одномоментно. Потому что коллективные стереотипы быстро не меняются. Поэтому время, просвещение и дестигматизация — то, что в какой-то среднесрочной перспективе могло бы изменить отношение.
— У психических заболеваний что-то общее с онкологическими в том смысле, что есть предубеждение, будто раком стали болеть только в XX веке, хотя злокачественные опухоли были даже у динозавров обнаружены. Есть как будто параллели, что вот раньше, например, водочки выпил после работы — все хорошо, какие еще депрессии?! А сейчас что?!
— Ну да-да, раньше все хорошо было. А если серьезно: сколько существует человечество, столько и существуют психологические проблемы. Еще Гиппократ 2,5 тысячи лет назад описывал и биполярное расстройство как чередование меланхолии и маниакального состояния. И в Средние века описывались психические расстройства, просто тогда это трактовали как одержимость, через религиозную призму их рассматривали.
Просто сама по себе научная психиатрия начала складываться в середине XIX века, а сформировалась к началу XX, тот же классический психоанализ и немецкая психиатрическая школа. В современных терминах, в современных диагнозах все это стало звучать действительно только с первой половины прошлого века. Так что психиатрия — относительно молодая область медицины. А поскольку все эти слова стали произносить сравнительно недавно — отсюда когнитивное искажение, будто психические заболевания возникли недавно.
Все это было с появлением человека и его эволюцией. Более того, собачки, кошечки аналогично болеют различными психическими расстройствами. И что интересно, те же самые антидепрессанты, которые назначаются людям, активно прописывают животным ветеринары. И надо же, кошечки и собачки так же реагируют на лечение, как люди!
— А обосновано ли мнение, что в нынешний век человек начал испытывать не сравнимую с прежними временами информационную нагрузку? Не физическую, не стоит в массе своей у станка, а больше подвержен нагрузкам на мозг. Это как-то влияет на заболеваемость или нет такой связи?
— Понимаете, возможно, это опять же однобокий взгляд, что мозг наш сейчас больше работает. А, может быть, меньше? Потому что племена охотников-собирателей точно не меньше каких-то ментальных ресурсов тратили на то, чтобы выживать: мир был гораздо более опасный, стрессогенный. Мне кажется, это больше похоже на поиск потерявшегося предмета под фонарем. Нет достоверных сведений о том, что сейчас стало больше психических заболеваний. Выявляемость — да, безусловно. Это связано, опять же, с тем, что люди стали больше знать о психиатрии.
Если в первой половине XX века знали только про маниакально-депрессивный психоз, если рассматривать расстройства настроения, что сейчас называется биполярным расстройством, — теперь выявляется расстройство биполярного спектра, которых различают 11 видов, а маниакально-депрессивный психоз только один из них. Дело в том, что со временем стали обращать внимание на более легкие и менее дезадаптирующие расстройства.
В первой половине XX века, если диагностировали человеку маниакально-депрессивный психоз, это означало длительную стационарную помощь, на годы. Более того, не было нормальных медикаментов, которыми можно было его лечить. А сейчас, даже если человек попадает в психиатрический стационар, то с высокой вероятностью при хорошей приверженности терапии почти любое психическое расстройство можно контролировать и жить в социуме.
И если мы говорим даже о считающемся самым тяжелым расстройством, о шизофрении, то люди с шизофренией — это 5–10% от тех, кто регулярно попадает в психиатрические стационары, и чаще всего их попадание туда связано с погрешностями в терапии. А остальные с таким диагнозом — это амбулаторная помощь. Люди с шизофренией, если получают нормальную современную терапию, в большинстве случаев могут жить, работать, рожать и воспитывать детей.
«Детская психиатрия — большая проблема»
— Если смотреть показатели заболеваемости психическими расстройствами, то Петербург в лидерах. Действительно, есть какая-то петербургская специфика?
— В Петербурге мало солнца. И, наверное, то, что называется сезонным нарушением настроения, здесь более актуально. Склонность к сезонным снижениям настроения, депрессиям присутствует больше, чем, как кажется, в Краснодарском крае.
У нас есть проблема, связанная с детской психиатрией, очень сильная ориентация на традиции, на старую советскую школу. В Петербурге по большому счету всего одно учреждение, которое ей занимается, и там есть вот это неприятие нового. И система себя воспроизводит, так что с детской психиатрией все очень плохо. В целом так по всей России, но в Петербурге особенно.
Отрицание новых тенденций. Например, практически не ставят у нас в городе расстройства аутистического спектра у детей, и еще менее — у взрослых. Насколько я знаю, пару лет назад в Петербурге было 16 взрослых людей с расстройствами аутистического спектра. Хотя в среднем в популяции это в районе 1–2% — в зависимости от выявляемости. Исходя из этого, в Петербурге, получается, это минимум 50 тысяч человек.
Так что особая гордость моя и нашей клиники, что у нас есть два замечательных детских психиатра — Степан Краснощеков и Артем Ефремов, которые прямо бьются с этой косностью, работают по международным протоколам, делают много просветительских всяких штук, участвуют в конференциях. Потихоньку старую систему раскачивают.
Тут я должен отметить и работу Фонда «Антон тут рядом», который занимается последние годы и обучением врачей, они сделали очень много для изменения этой парадигмы. И очень хорошо с этими диагнозами работает Институт раннего вмешательства.
Вообще, детская психиатрия — большая проблема. Ошибочно считается, что болеть психическими заболеваниями начинают с 18 лет. А есть большое количество нарушений развития: это и расстройства аутистического спектра, и синдром дефицита внимания.
Что важно в детской психиатрии? Часто к детям с особенностями развития нужен особый подход, чтобы они формировали навыки — речевой навык, навык обучения и др., — в нужный момент, если его упустить, то в последующем, когда они достигают взрослого возраста, часто изменить что-либо гораздо сложнее. Вовремя проведенная диагностика у детей, у подростков и вовремя примененные подходы — это невероятно важно.
— Хочется перекинуть мостик к людям старшего возраста. Что как будто бы они вообще оказываются за бортом, хотя тоже нередко нуждаются в психологической помощи.
— Петербург — город с наибольшей долей людей преклонного возраста в России, насколько я знаю. Поэтому, да, безусловно, проблема психических расстройств у них также важна. К сожалению, для этих пациентов психиатрическая помощь не всегда доступна в силу того, что часто это финансово не самая благополучная группа. Первое, что приходит на ум, это, конечно, деменция. И тут тоже важно вовремя начать лечение. Ее нельзя вылечить, но затормозить ее развитие можно.
Есть еще целый пласт расстройств настроения у пожилых людей, на которые часто не обращают внимания, когда у пожилого человека возникает депрессия, когда он перестает ухаживать за собой, когда развиваются когнитивные сложности — это так называемая псевдодеменция, которая может выглядеть как такая запущенность, но в действительности это нарушение настроения, чаще всего депрессия.
И на эту сферу стоило бы обратить больше внимания: здесь сложнее и заметить, и выявить нарушение, и часто такие люди десоциализированы, находятся в своем маленьком мирке — и это прямой путь к развитию различных расстройств — адаптации, настроения. Много есть над чем работать.
«В госклиниках много хороших врачей, проблема — в сверхнагрузке»
— В российском здравоохранении есть разрыв между качеством помощи, которую человек может получить в государственных и частных клиниках. Какова эта разница в оказании психологической помощи? У вас есть опыт работы в госорганизациях, вы можете сравнить. Понимаю, что это тонкий момент, так как сейчас вы в частной клинике.
— Основная проблема в государственной системе — это сверхнагрузка на отдельного специалиста. Когда я работал участковым психиатром, бывало, что я принимал до 30 человек за пять часов.А ведь среди них были и первичные пациенты. Крайне тяжело оказывать психиатрическую помощь и вообще какую-либо за такое короткое время, крайне сложно быть адекватным и оказывать человеку поддержку. А если ты работаешь сверх нагрузки — это путь к выгоранию. Сейчас ведь еще идет оптимизация медицины, когда все больше и больше эффективности, если ее так можно назвать, которую обязывают врачей показывать. Но вы же понимаете, что это зачастую в ущерб качеству.
Я нахожусь в привилегированной позиции: я могу тратить время на пациента столько, сколько нужно, и заниматься его проблемой. Основная разница в этом, мне кажется. Ведь в госсистеме работает большое количество хороших, умных, талантливых врачей. Но как организовано оказание этой помощи — вот вопрос. К нам в клинику приходят врачи работать. Откуда? Часто из государственной системы. А у нас есть время поговорить и подумать с человеком, который обратился за помощью.
Еще в госсистеме не всегда поощряется заинтересованность врача в собственном развитии. Там есть другие показатели: правильно заполненные карты, правильная документация и т. д. Доктору просто не до то, чтобы повышать свои навыки. Но надо сказать, что даже в таких условиях многие специалисты стараются что-то делать. А что касается назначаемого лечения, помощи, мы не пользуемся разными медикаментами, используем одно и то же.
Вот еще пример. Мы берем психиатрический стационар, в котором я работал. Обычная численность — 75 пациентов, две медсестры, два или в лучшем случае три врача. И один-два санитара. Для сравнения: я был некоторое время назад в Каролинском институте в Швеции, там все иначе: 20 пациентов, при этом какая-то невероятная численность среднего персонала — чуть ли не 10 медсестер, несколько социальных психологов, которые работают не только с пациентами, но и с их родными. И три врача. Это совершенно другие условия оказания помощи.
— А есть трудности, с которыми вам как специалисту сейчас приходится сталкиваться? Может, в коммуникации с зарубежными коллегами? Ведь российские специалисты многому у них учатся. Какова ситуация с медикаментами?
— Да, сейчас возникают некоторые проблемы с поставкой оригинальных медикаментов. Многое, что производится в России, многое, что завозится из Индии, — дженерики. Но не всегда они один в один соответствуют по качеству оригинальным препаратам — есть нарекания. Наверное, нас спасает, что вторая психоневрологическая революция произошла в начале 1990-х годов, когда основные группы современных препаратов были разработаны, и мы их используем. Компании, которые выводили их на рынок, уже потеряли патент — он действовал первые пять лет. И есть другие источники поступления этих препаратов. Но в целом ощущается напряженность, последние месяцы особенно, есть перебои с поставкой оригинальных препаратов. Есть дженерики, но необходимо учитывать некоторые тонкости в их использовании. Например, релаксин в капсулах пролонгированный сейчас исчез из аптек, есть в таблетках, но таблетированная форма обладает большим количеством побочных эффектов. Конечно, лучше, чем ничего. Но дело в мелочах.
Что касается контактов с зарубежным сообществом — с этим сложнее. Благо, есть интернет, так что доступ к публичным ресурсам с научными публикациями присутствует. Другой момент — общение с коллегами. На последний съезд психиатров, который проходил летом в Будапеште, российских специалистов не позвали. Мы не поехали, хотя очень хотели. Есть проблема с обучением, и онлайн тоже: можно даже пройти курс, но получить документ об обучении сложно. Я бы сказал, что пока ничего критического не случилось, но тенденция к изоляции наблюдается.
— Вы говорили, что увеличение информации по теме ментального здоровья в публичном пространстве позволило многим о ней вообще узнать. При этом как будто вокруг возникло немало «пены», псевдопсихологов на YouTube…
— Да, но я этому спокойно отношусь, как к естественному процессу, без которого не может быть формирования новой отрасли, которой психиатрия пока является в России. Поэтому какая-то доля мракобесия вполне естественна. В чем я точно уверен, что не должно быть никаких ограничений: система сама себя защитит. Так рождаются публичные споры, дебаты, диалоги. Как раз на примере подобного, не всегда научного знания людям легче понимать, чем отличается научное, рациональное знание от магического мышления. Безусловно, часть людей перейдет на сторону магического мышления, это свобода выбора человека — я в этом не вижу проблемы. Пусть растут тысячи цветов, и всем будет хорошо.
— В дополнение к этому. Последние годы в России пользуется популярностью, если судить по продажам, селф-хелп-литература. Появились российские авторы. Что о ней думаете?
— Да классно! Недавно наша Ассоциация когнитивно-бихевиориальных терапевтов устраивала всероссийскую конференцию, где мы провели круглый стол по вопросам биполярного расстройства. Выступали четыре спикера: я рассказывал, что такое расстройства биполярного спектра с психиатрической точки зрения, моя коллега Юлия Тархова говорила про медицинскую психотерапию биполярного расстройства, и были два автора книг о нем, две психологини, которые описали, как сами живут с биполярным расстройством. И по сути, это руководства для других людей.
Я считаю, что психиатрия не ограничивается только лишь медицинской помощью. Есть то, что называется treatment — непосредственно лечение, а есть management — управление собственным заболеванием, формирование определенного образа жизни. И только лишь лечение гораздо менее эффективно, чем в сочетании с менеджментом. Если у человека есть какое-то расстройство, необходимо становиться специалистом по нему и по тому, как жить с ним. Здорово, когда этому учат не врачи, а люди, которые сами имеют такой опыт, у них, может быть, даже больше компетенций в этом.
— Судя по моему окружению, для многих точкой входа в психотерапию стали онлайн-сервисы по оказанию психологической помощи, по поиску специалиста. Как к ним относитесь?
— Я считаю, сервисы — это хорошо. Как правило, там есть проверка специалистов: как минимум это образование, это подготовка по тому виду психотерапии, который практикует специалист, и это регулярность интервизии. Вообще любая деятельность — это хорошо, надо пробовать и делать. Возможно, иногда стоит сделать неправильно, чем вообще не сделать.
