Рак шейки матки — коварное заболевание: оно хорошо поддается лечению на ранних стадиях, но часто пропускается и ежегодно уносит жизни более 300 тысяч женщин. У пациенток с ВИЧ вероятность его развития в шесть раз выше. О том, как наблюдать за здоровьем, вовремя выявить предопухолевую форму и вылечить рак шейки матки, в интервью для «СПИД.ЦЕНТРa» рассказала онкогинеколог и кандидат медицинских наук Ольга-Александра Смирнова.
— Многие заболевания, в том числе онкологические, «молодеют». Наблюдается ли такая тенденция для рака шейки матки?
— Думаю, да. Основной возраст больных раком шейки матки — 35–45 лет, но он все чаще встречается и в 27–30 лет. Это ранние, а не запущенные стадии, что радует. То есть у девушек присутствует определенная сознательность — они регулярно наблюдаются у гинеколога, мы не пропускаем онкологический процесс и можем вовремя помочь.
— Как не пропустить развитие рака шейки матки? Какие исследования необходимо проходить?
— Регулярно посещать гинеколога и сдавать по его назначению два теста — онкоцитологию и анализ на вирус папилломы человека (ВПЧ). Если мы говорим про государственную медицину, в 2020 году вышел приказ Минздрава № 1130н. Он определяет возрастные категории для наблюдения за шейкой матки, а также дает возможность пройти бесплатное обследование на вирус папилломы человека — в женской консультации или поликлинике. Раньше гинекологи должны были читать пациентке большую лекцию, ради чего ей стоит платить за этот анализ.
Большинство случаев рака шейки матки — более 95% — связано с онкогенными типами ВПЧ. На самые агрессивные — 16-й и 18-й — приходятся более 90% случаев заболевания.
Согласно этому приказу, до 30 лет женщина один раз в три года сдает онкоцитологию. Пациенткам в возрасте 30–65 лет это исследование проводят один раз в пять лет, а также выполняют ВПЧ-типирование.
— Если тебя не устраивает периодичность «один раз в пять лет», имеет смысл воспользоваться услугами частной медицины?
— Если мы говорим про индивидуализированную медицину, то у каждой женщины должна быть своя периодичность сдачи анализов, учитывая образ жизни и сопутствующие факторы здоровья.
— Как следить за здоровьем шейки матки, если у тебя выявлены опасные 16-й или 18-й тип ВПЧ?
— Наличие этих типов вируса — однозначно ситуация, которая требует тщательного динамического наблюдения и регулярного посещения гинеколога.
Наличие этих типов вируса — однозначно ситуация, которая требует тщательного динамического наблюдения
— Возможно ли вылечить ВПЧ? Некоторые врачи по-прежнему рекомендуют БАДы, иммуномодуляторы и противовирусные препараты, чтобы побороть вирус.
— Лечения от ВПЧ, к сожалению, не существует. Очень бы хотелось, чтобы его нашли. К назначению иммуномодуляторов я отношусь отрицательно — мы не знаем, какой аутоиммунный потенциал скрыт в человеке, не простимулируем ли мы этими препаратами ревматоидный артрит, болезнь Бехтерева или системную красную волчанку. В некоторых случаях иммунная система женщины может сама элиминировать вирус, то есть побороть ВПЧ, и патология не разовьется в угрожающую для жизни ситуацию.
— По данным Всемирной организации здравоохранения, у женщин, живущих с ВИЧ, вероятность развития рака шейки матки в шесть раз выше. Как быть им?
— Хорошая новость состоит в том, что у женщин с ВИЧ рак шейки матки редко выявляется на запущенных стадиях. Как правило, это очень дисциплинированные пациентки: они регулярно посещают врача-инфекциониста, проходят медицинское обследование чаще, чтобы не допустить онкологический процесс при ВИЧ.
— То есть у ВИЧ-положительных женщин рак шейки матки может развиваться более стремительно?
— Да, поэтому мы относимся к их наблюдению более тщательно, внимательно и предвосхищая. Допустим, у женщины с ВИЧ есть также онкогенный тип ВПЧ и легкая форма дисплазии (предраковое изменение эпителия шейки матки. — Прим. ред.). Легкая дисплазия — это факультативный процесс: она может перейти в рак, а может и не перейти. Но проводя биопсию, мы зачастую находим у пациенток очаги тяжелой дисплазии — это говорит о том, что процесс озлокачествления клеток при ВИЧ является более агрессивным.
Процесс озлокачествления клеток при ВИЧ является более агрессивным.
— Что делать, если у тебя обнаружена предраковая форма — дисплазия? Каких подходов придерживаются гинекологи и онкологи?
— Все зависит от глубины поражения. Если у пациентки легкая дисплазия, лечение не требуется, но необходимо наблюдение. Но чтобы быть уверенным в «легкости» формы, стоит выполнить кольпоскопию. Если какие-то очаги кажутся подозрительными — взять биопсию. Важно провести мультифокальную биопсию — забрать материал из нескольких отдельных мест на шейке матки. Подтвердив, что дисплазия легкая, мы можем наблюдать пациентку в течение примерно 36 месяцев. Это тот срок, когда возможен самостоятельный регресс атипических изменений в эпителии.
Если у женщины тяжелая форма дисплазии, в большинстве случаев мы отправляем ее на хирургическое лечение — конизацию шейки матки. Скажу крайне категорично, что фотодинамическая и лазерная терапии, криодеструкция — не методы лечения предраковых состояний. Убрать пораженный очаг можно только хирургически, других путей нет.
— Правда ли, что рак шейки матки на ранних стадиях хорошо поддается лечению?
— Да, выживаемость на первой стадии заболевания превышает 90%. Это тот случай, когда можно сказать пациентке: «Мы вас вылечим». На ранних стадиях женщине, помимо операции, обычно не нужно другого лечения, ей не назначают химио- или лучевую терапию. При желании сохраняются репродуктивные функции. Если нам позволяют размеры опухоли, то мы можем провести органосохраняющее лечение, удалив только шейку матки, и после реабилитации женщина может забеременеть, выносить ребенка и стать матерью. В НМИЦ онкологии им. Петрова есть отделение онкофертильности, куда с этой целью мы направляем наших пациенток.
— Как женщине, у которой есть предраковая форма или онкологический процесс, поддержать себя? Как найти мотивацию к лечению?
— Всех своих онкологических пациенток я направляю к психологу или психотерапевту, потому что постановка такого диагноза делит жизнь на «до» и «после». Консультация специалиста по работе с ментальным здоровьем, назначение фармакотерапии — стандарт в Европе, ведь женщина сталкивается с серьезным стрессом. Психотравму нужно прожить, осознать, что это заболевание с высоким процентом выживаемости, что при ранней стадии тебе почти ничего не угрожает. Важно, чтобы с пациенткой это проговорил профессионал, и возможностей врача-онколога не всегда хватает, хоть мы и стараемся многое обсуждать.
Что касается предопухоли, то хоть ты и знаешь что рака нет, но определенный дамоклов меч над тобой висит. Есть исследования, которые показывают, что с психологической точки зрения для женщины легче пройти операцию, чтобы убрать пораженную часть шейки матки, чем находиться под регулярным наблюдением у врача. В каждом случае важно выстроить партнерские отношения с пациенткой, выяснить, что ей комфортнее.
С психологической точки зрения для женщины легче пройти операцию, чтобы убрать пораженную часть шейки матки, чем находиться под регулярным наблюдением у врача.
— Какие мифы о раке шейки матки вы чаще всего слышите от пациенток?
— Чаще всего женщины спрашивают, передается ли он по наследству. Никакого наследственного фактора здесь нет: если у матери, сестры или у бабушки было это заболевание, это не значит, что вы находитесь в группе риска. Главный риск — это наличие онкогенного типа ВПЧ. Поэтому если вы хотите защитить своего ребенка от рака шейки матки, необходимо сделать вакцинацию. К сожалению, вакцину от ВПЧ так и не ввели в календарь прививок, и привиться можно только платно.
— Кому и когда показана вакцинация от ВПЧ?
— Вакцина разрешена для применения в возрасте от 9 и до 45 лет. Она гендерно нейтральна, то есть показана и женщинам, и мужчинам — ведь они также являются носителями вируса. Мифы относительно опасности этой прививки потихоньку уходят, ведь они не имеют доказательной базы. На данный момент в России доступна только прививка Gardasil-4 — пожалуй, одна из самых безопасных вакцин, одобренная FDA (Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США. — Прим. ред.). Она, кстати, была исследована и в группе ВИЧ-положительных пациентов.
— По каким критериям выбрать врача, который с позиций доказательной медицины будет наблюдать за шейкой матки, сможет вовремя распознать дисплазию или онкологический процесс?
— Здоровье шейки матки — очень узконаправленная тема, и здесь нужно ориентироваться на опыт врача в этой области, на возможности индивидуализированного подхода. На мой взгляд, важно, чтобы доктор имел ученую степень, параллельно с клинической практикой занимался исследованиями. В идеале трудился не только в частной медицине: либо имел опыт работы в государственных клиниках, либо совмещал эти области.
Имеет смысл найти «своего» специалиста, который объяснит, как часто вам нужно наблюдаться и сдавать мазки, к которому не страшно прийти и сказать: «Я бы хотела уточнить, нужно ли мне провести этот анализ?» Стопроцентных рекомендаций при дисплазии, которые бы отвечали на все вопросы, просто нет. Чтобы выработать личную стратегию наблюдения и не допустить развития онкологического процесса, пациент и доктор должны идти вместе.
