Стратегии лечения ВИЧ-инфекции с использованием двух препаратов набирают популярность как способ снизить лекарственную нагрузку, токсичность и риск межлекарственных взаимодействий, сохраняя при этом стойкую вирусологическую супрессию.
Исследователи провели обсервационный когортный анализ (COMBINE-2), чтобы оценить реальную эффективность и безопасность двухкомпонентной схемы АРТ, включающей ингибитор интегразы и нуклеозидный ингибитор обратной транскриптазы (ИИ + НИОТ), у взрослых пациентов с ВИЧ, у которых уже была достигнута подавленная вирусная нагрузка (<50 копий/мл). В исследовании приняли участие пациенты из 28 клинических центров по всей Европе, в том числе из Великобритании, Испании, Франции, Бельгии, Италии и Португалии.
С 2014 года пациенты, соответствующие критериям исследования, начали принимать схему из двух препаратов, включающую ингибитор интегразы и нуклеозидный ингибитор обратной транскриптазы (НИОТ) или ненуклеозидный ингибитор обратной транскриптазы (ННИОТ). За ними наблюдали в течение 96 недель, при этом наблюдение приостанавливалось в случае прекращения приема препаратов, потери связи с пациентом, смерти или по истечении периода исследования. Вирусологические показатели оценивались на 24-й, 48-й и 96-й неделях. Вирусологическая неудача определялась как двукратное повышение вирусной нагрузки до 50 копий/мл или однократное повышение вирусной нагрузки до 50 копий/мл с последующим прекращением приема АРТ. Результаты подтверждают целесообразность использования схем из двух препаратов в качестве стратегии перехода терапии для людей, живущих с ВИЧ, у которых текущая схема АРТ не вызывает побочных эффектов. В окончательный анализ были включены данные 737 человек. Большинство пациентов перешли на долутегравир в сочетании с ламивудином (DTG+3TC; n=536; 72,7 %), за ними следовали те, кто принимал долутегравир в сочетании с рилпивирином (DTG+RPV; n=186; 25,2 %), а небольшая группа (n=15; 2,0 %) получала другие комбинации ингибиторов интегразы и ненуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы. В группах, получавших разные схемы лечения, преобладали мужчины (75,5 %) и люди европеоидной расы (66,8 %), средний возраст участников составлял 54 года. Медиана продолжительности приема антиретровирусной терапии до перехода на новую схему лечения составляла 10,1 года, при этом у пациентов, перешедших на схему DTG+RPV, этот период длился дольше, чем у тех, кто перешел на схему DTG+3TC. Исходный иммунный статус в целом был хорошим: средний показатель CD4+ составлял 684 клетки/мкл.
На каждом этапе оценки показатели вирусной супрессии оставались высокими у тех, у кого были доступны данные о вирусной нагрузке. Через 24 недели она была подавлена у 98,8 % пациентов, через 48 недель — у 98,5 %, а через 96 недель — у 98,8 % участников исследования. Среди случаев повышения вирусной нагрузки до уровня не менее 50 копий/мл, наблюдавшихся в ходе исследования, большинство представляли собой низкоуровневую виремию (от 50 до 200 копий/мл), что позволяет предположить, что в большинстве случаев речь шла о «блипах», а не о стойком повышении вирусной нагрузки. Виремия высокого уровня (≥200 копий/мл) наблюдалась редко: только у 0,2 % пациентов на 24-й и 48-й неделях и у 0,3 % на 96-й неделе.
Случаи вирусологической неудачи были редкими. За 96 недель наблюдения только 5 человек (<1 %) соответствовали критериям вирусологической неудачи, установленным в рамках исследования, в том числе 2 пациента, получавших схему DTG+3TC, и 3 человека на схеме DTG+RPV. При использовании более высокого порогового значения в 200 копий/мл было зарегистрировано всего 2 случая вирусологической неудачи. Исследователи также выявили небольшую группу пациентов, у которых на 96-й неделе была зафиксирована вирусная нагрузка не менее 50 копий/мл без дополнительного подтверждающего тестирования, что не позволило определить, действительно ли в этих случаях наблюдалась потеря эффективности лечения или вирусная нагрузка нормализовалась. Также были описаны профили резистентности на основе данных о предыдущих тестах, указанных в медицинских картах. Примерно у 62 % пациентов был зафиксирован по крайней мере один предыдущий тест на резистентность, а мутации, связанные с резистентностью, были установлены примерно у половины из них. Ни у одного пациента не было выявлено мутаций, связанных с резистентностью к долутегравиру. Среди тех, кто перешел на схему DTG + 3TC, у 5,6 % в анамнезе была мутация M184V/I, но ни у одного из них не наблюдалось потери эффективности лечения в ходе последующего наблюдения.
Показатели безопасности были благоприятными, частота нежелательных явлений, связанных с приемом препаратов, — низкой. О нежелательных явлениях, не связанных с побочными эффектами АРТ, сообщили 5,2% пациентов, а о серьезных побочных эффектах от самой терапии — 0,3%. Наиболее частым нежелательным явлением, не связанным с побочными эффектами, было увеличение массы тела, хотя оно наблюдалось лишь у 1,1% пациентов. За период исследования не было зарегистрировано ни одного летального исхода.
Продолжительность лечения также была высокой. К 96-й неделе только 5,3% пациентов прекратили прием исходной схемы из двух препаратов. Чаще всего это было связано с проблемами переносимости, а случаи смены схемы из-за вирусологической неэффективности были редкими.
«Полученные данные подтверждают целесообразность использования схем из двух пероральных препаратов (DTG + 3TC, DTG + RPV) в качестве стратегии смены схемы лечения для людей, живущих с ВИЧ, у которых текущая схема антиретровирусной терапии не вызывает побочных эффектов», — заключили исследователи.