Штат Делавэр поставил себе амбициозную цель: организовать комплексные центры выдачи средств контрацепции. Остальные штаты будут пристально следить за судьбой этого социального эксперимента. СПИД.ЦЕНТР публикует перевод статьи The New York Times.
В большинстве случаев, когда женщина детородного возраста приходит к гинекологу, она сталкивается со стандартным набором вопросов: курит ли, пьет ли, пристегивается ли в машине и есть ли у нее аллергия. В штате Делавэр женщин теперь спрашивают, хотят ли они забеременеть в этом году.
Если ответ отрицательный, медицинские учреждения обязаны немедленно обеспечить ее контрацептивами в форме медикаментов или имплантата.
Этот простой вопрос раньше никто не задавал, поэтому пришлось обновить систему электронных медицинских карт. Все нововведения отражают изменившуюся политику штата в отношении контрацепции. Власти надеются, что такой подход позволит уменьшить количество нежелательных беременностей и поможет бороться с бедностью. Помимо этого, он потенциально может сократить количество средств, затрачиваемых на программу «Медикейд» (американская государственная программа медицинской помощи нуждающимся).
Андреа Бойл, семейная медсестра, практикуется вставлять внутриматочную спираль в искусственную матку во время учебных занятий в Upstream.
Делавэр сотрудничает с организацией Upstream, и вместе за последние три года им удалось внедрить программу практически во все медицинские учреждения в штате. Количество женщин, обращающихся и получающих средства контрацепции, значительно выросло — учитывая, что Делавэр лидирует по количеству нежелательных беременностей по всей стране.
«Лично я, наверное, не решился бы выступить перед Генеральной Ассамблеей с речью о внутриматочных спиралях и имплантатах, — признался Джек Маркелл, бывший губернатор Делавэра, который сделал многое для того, чтобы программа Upstream была реализована в штате. — Дело не в том, что контрацепция сама по себе — не важная тема, это не так. Просто для меня главной целью была сама возможность получения контрацептивов».
Обязательства штата по предоставлению противозачаточных средств поднимают и другие вопросы, такие как логистика и доверие. В прошлом было зарегистрировано немало случаев, когда женщин принуждали принимать контрацептивы длительного действия в рамках условий испытательного срока, были даже случаи принудительной стерилизации.
«В нашей стране практика давления на женщину по поводу ее планов на деторождение имеет давнюю и удручающую историю», — отмечает Андреа Миллер, президент Национального института охраны репродуктивного здоровья. Он поддерживает желание расширить число получателей контрацептивов, однако опасается, что специалисты Upstream будут рассказывать пациентам преимущественно о методах предохранения длительного действия, потому что они «самые эффективные».
Доктора и работники системы здравоохранения штата Делавэр акцентируют внимание на том, что их пациенты могут выбирать любые контрацептивы — равно как и сделать выбор в пользу отказа от них. «Мы никогда не пытаемся манипулировать или давить на кого-то», — комментирует доктор Карен Антелл, семейный врач в сети клиник Christiana Care Health System, где ведется прием пациентов и обучение других врачей.
Незапланированные беременности случаются поразительно часто. По данным статистических исследований, проведенных Институтом Гуттмахера, более 45 % беременностей, зарегистрированных в США в 2011 году, были незапланированными. Большая часть абортов (всего более 900 000 в 2014 году) стали результатом таких беременностей. Сейчас уже появились признаки того, что новая программа работает, — число абортов в штате снизилось.
На семинаре по вопросам контрацепции для медицинского персонала в Делавэре.
Дети, рожденные в результате незапланированных беременностей, имеют больше шансов столкнуться с серьезными проблемами со здоровьем, расти в бедности, раньше закончить учиться и получать меньшую зарплату в будущем. Как правило, такие беременности происходят у молодых матерей, которые часто сами не получают образования и идут на низкоквалифицированную работу.
«Я полагаю, что один из главных рычагов воздействия, который позволит расширить возможности в этой стране, — помощь женщинам в достижении своих целей, — считает основатель Upstream Марк Эдвардс. — Причем разговор о возможностях должен начинаться до момента рождения ребенка».
Еще два штата — Вашингтон и Массачусетс — объявили в этом году о запуске подобных проектов.
Используйте и забудьте
В США существует много противников контрацепции: Католическая церковь по-прежнему выступает в оппозиции, помимо нее есть много противников абортов, в том числе и религиозных групп, которые выступают против конкретных способов предохранения, — но в основном необходимость противозачаточных средств не вызывает сомнений ни у кого. По данным Центра по контролю и профилактике заболеваний США (CDC), 99 % женщин в возрасте от 15 до 44 лет, живущих половой жизнью, использовали контрацепцию в каком-либо виде.
Доступность контрацептивов увеличилась в 2012 году, когда Закон о защите пациентов и доступном здравоохранении обязал страховые компании покрывать все одобренные Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) виды контрацепции без доплаты (администрация Трампа пытается отменить это правило). Однако это не означает, что женщины постоянно пользуются противозачаточными препаратами или прибегают к другим методам контрацепции. За год из тысячи женщин, принимающих противозачаточные препараты, 70 беременеют. Этот процент меньше (4 на каждую тысячу) среди тех, кто использует внутриматочные гормональные системы.
Использование контрацептивов длительного действия по-прежнему не очень популярно в США по сравнению с другими развитыми странами — в значительной степени из-за примитивной конструкции внутриматочных гормональных систем, разработанной еще в 1970-х. Современные системы гораздо более безопасны. Имплантаты, вживляемые в предплечье, размером со спичку, действуют три года и на данный момент являются самым эффективным способом контрацепции.
Эти устройства, их еще называют «Контрацептивы длительного обратимого действия» (LARCs), воздействуют на фертильность женщины на протяжении долгого времени. Без них женщина вынуждена постоянно получать противозачаточные таблетки в аптеке и помнить о необходимости их ежедневного приема. В случае контрацепции длительного действия она может не заботиться об этом, пока сама не захочет ее прервать.
«Просто используйте [имплантат] и забудьте про него, — говорит Венус Джонс, специалист из Upstream. — Мы называем это „методом тиховарки“». Долгосрочные контрацептивы обычно стоят дороже. Сейчас же они отпускаются всем застрахованным женщинам бесплатно. Именно их советуют использовать Американский колледж акушеров и гинекологов и Американская академия педиатров. Процент женщин, использующих контрацептивы длительного действия, вырос с 6 % до 14 % за последние четыре года.
Подкожные противозачаточные имплантаты пролонгированного действия.
Тем не менее даже с ними возникает много проблем. В значительной степени деятельность Upstream направлена на оказание помощи в таких процессах, как инвентаризация контрацептивов, выставление счетов за услуги, решение административных проблем, связанных с предоставлением контрацептивов пациентам. Например, что делать, если пациент пришел получить лекарства от диабета и неожиданно захотел получить противозачаточный имплантат.
Поначалу мистер Эдвардс полагал: ключ к решению проблемы лежит в том, чтобы обучить медперсонал вживлять имплантаты. Однако опыт штата Делавэр показал, что основная часть работы проводится администраторами: именно они занимаются планированием и проводят больше времени, беседуя с пациентами, чем врачи.
На тренинге в Ньюарке (штат Делавэр) мисс Джонс в команде с врачами, социальными работниками и медсестрами разыгрывала такую ситуацию: она вручила волонтеру плетеную корзинку и предложила остальным участникам подумать и назвать причины, по которым пациент потенциально отказался бы прийти на прием, чтобы получить контрацептивы.
«Необходимость отпроситься с работы», — сказал кто-то. «Трудно добраться, надо с кем-то оставить ребенка, нет денег, недостаточно образования, религиозные причины», — ответы посыпались один за другим, а корзинка заполнялась предметами, символизировавшими эти причины, пока не наполнилась до краев.
«Теперь вы понимаете, почему не надо говорить: „Давайте вы придете через две недели“?» — объясняет Джонс.
Пока консультанты программы становились более подкованными в том, как подавать информацию, врачи практиковались вставлять внутриматочную спираль в искусственную матку и родовые пути. Тренажеры оснащены сенсорами, чтобы доктора могли отслеживать болевые ощущения пациентки и правильность расположения котрацептива.
Дискуссии о связи с уровнем бедности
Идея о том, что контрацепция является решающим фактором, влияющим на экономическую мобильность, получила распространение в 1960-х — 1970-х годах, когда противозачаточные средства и аборты были постепенно узаконены во всех штатах. Исследования показали, что с введением мер по регулированию рождаемости уровень образования женщин повысился, они получили возможность карьерного роста, что привело к сокращению коэффициента рождаемости.
Изабель Сохилл — старший научный сотрудник Брукингского института — занималась оценкой последствий для женщин, родивших нежеланного ребенка, и тех, чья беременность была запланирована. Она активно выступала в поддержку доступности контрацептивов длительного действия для всех слоев населения. «Сократить уровень бедности — трудная и дорогостоящая задача, гораздо проще сократить количество незапланированных беременностей», — считает она.
Однако есть вероятность, что незапланированная беременность в молодом возрасте — это один из признаков бедности, а не ее причина. В одном из исследований незапланированных беременностей среди подростков не удалось обнаружить значительной разницы в последствиях у девушек, у которых случился выкидыш, и тех, которые родили ребенка.
Соня Рамирез во время предродового посещения врача Карен Антелл в семейном центре оказания медицинских услуг в Уилмингтоне в октябре. Ее первая беременность была незапланированной. Затем она перешла на контрацептивы длительного действия до момента, пока не захотела второго ребенка.
«Причинно-следственная связь здесь под большим вопросом», — говорит Кейтлин Майерс, доцент кафедры экономики в Миддлбери-колледж, она проводит занятия, касающиеся темы незапланированного родительства. Майерс считает, что такие социальные эксперименты помогут женщинам быть независимыми и снизят количество абортов. Но скептически относится к тому, что это поможет снизить уровень бедности.
«В какой степени незапланированная беременность приводит к плохим последствиям в сравнении с ситуациями, когда неблагоприятные условия были причиной беременности? Незапланированная беременность часто является симптомом бедности, неравенства и отсутствия перспектив в будущем», — добавляет она.
Результаты на данный момент
Около семи лет назад Соня Рамирез не планировала в ближайшее время становиться матерью. Но пропустив несколько раз прием противозачаточных таблеток, она родила сына. Этой осенью в семейном центре оказания медицинских услуг в Уилмингтоне, Делавэр, она смеялась на приеме у врача на 28-й неделе беременности вторым — на этот раз запланированным — ребенком.
Между этими двумя событиями Соня использовала различные методы контрацепции. После рождения сына ей ввели гормональный внутриматочный контрацептив. В последующие годы она устроилась на работу, полюбила и вышла замуж. Когда она ощутила готовность иметь второго ребенка, врач удалила контрацептив.
Как только родилась ее дочь, Соня сразу же захотела повторно установить контрацептив. «Мне не нужно ни о чем помнить», — говорит она.
Официальные представители штата Делавэр заявляют, что они довольны результатами программы на данный момент. Upstream, получающая финансирование от частных лиц и организаций, выступила спонсором штата, обеспечив начальный капитал и персонал для обучения работников здравоохранения из расчета, что на каждую женщину, проживающую в штате, надо потратить около двухсот долларов.
Повышение процента женщин, использующих имплантаты и внутриматочные контрацептивы. В штате Делавэр повышение происходит быстрее, чем в стране в целом.
Эксперимент может показаться дорогостоящим, но Upstream позиционируют себя как организацию единовременных инвестиций. «В конечном итоге программа обойдется нам дешево, если принимать в расчет прибыль после трех-четырех лет использования», — говорит мистер Эдвардс.
В то время как эксперимент набирает обороты, работники здравоохранения надеются увидеть здоровое протекание беременностей, уменьшение числа случаев материнской смертности и сокращение количества средств, затрачиваемых на программу «Медикейд».
Карил Рэттей, директор департамента общественного здравоохранения штата Делавэр, рассказала, что получила несколько писем от людей, которые выступают против программы, нацеленной на регулирование рождаемости, но в целом была удивлена тем, что получила широкую поддержку. Она также указала на факт, который понравится даже самым консервативно настроенным критикам эксперимента: спустя год после внедрения программы количество абортов в штате заметно сократилось и департамент здравоохранения ожидает сохранения тенденции.
Это соответствует данным, полученным Институтом Гуттмахера, о том, что доступность качественных контрацептивов позволила уменьшить число абортов в штате.
В штате Делавэр количество женщин, использующих контрацептивы, увеличилось. Среди малообеспеченных не планирующих беременность женщин, состоящих в программе по планированию семьи Title X, использование внутриматочных контрацептивов и имплантатов выросло с 14 % до 32 % в период с 2014 по 2017 год.
По оценкам научно-исследовательской группы Child Trends, данные изменения связаны с тем, что среди женщин, участвовавших в программе, количество нежелательных беременностей сократилось почти на четверть (24 %) с 2014 по 2017 год. Однако в то же время траекторию экономического роста у этой группы женщин и их будущих детей еще лишь предстоит рассчитать.
Этот материал подготовила для вас редакция фонда. Мы существуем благодаря вашей помощи. Вы можете помочь нам прямо сейчас.
