Абстинентный синдром. Как Крым остался без метадона?

Ровно пять лет назад, 21 марта 2014 года, Владимир Путин подписал федеральный конституционный закон о присоединении Крыма. За несколько дней до этого полуостров на референдуме «подвел черту под украинским прошлым». Позже на улицах Симферополя появится ставший теперь знаменитым лозунг: «Что дальше? — Да хоть камни с неба!»  

Впрочем, камни эти ударили не по всем. Неожиданным для многих образом присоединение к России обернулось закрытием программы заместительной терапии. И настоящим кошмаром для бывших «наркоманов», точнее сказать, потребителей ПАВ — психоактивных веществ. Во всяком случае тем из них, кто к тому моменту уже не первый год находился на метадоновой терапии.

«Родная гавань»

Заместительная поддерживающая терапия (ЗПТ) — это вид помощи потребителям опийных наркотиков, когда пациенту, не готовому полностью отказаться от приема запрещенных веществ, назначается замещающий их препарат. Он близок по составу к морфинам и способен снять ломку, не вызывая эйфорического эффекта. Как правило это метадон или бупренорфин.

Такая терапия подразумевает полный отказ от «уличного потребления» (в случае метадоновых программ, если принять что-то «поверх» положенной по рецепту дозы, случится передозировка, в случае с бупренорфином — наркотик просто не подействует), а кроме того: социализацию, мониторинг состояния здоровья и, в случае обнаружения ВИЧ или туберкулеза, — их лечение.

Антиретровирусные препараты, как и лекарства от других инфекций, выдаются в том же кабинете, что и «заместитель». Пришел за метадоном — заодно выпил и остальные таблетки, назначенные врачом.

Во всех странах, где ЗПТ существует, она считается одним из самых эффективных средств снижения вреда от наркотической зависимости, а также уникальным методом ВИЧ-профилактики, позволяющим работать с самыми сложными и малодоступными для социальных служб группами.

В Украине заместительная терапия существует с 2003 года, с 2008-го программа функционирует практически во всех регионах страны, но первые эксперименты и апробация технологии начались именно здесь, в Крыму.

Эпидемия смерти

«Когда закончились препараты, неделю был настоящий ад», —  признается Павел, наш собеседник, чью фамилию, как и фамилии всех остальных героев этого материала, мы не можем раскрыть по соображениям их личной безопасности.  

В России заместительная терапия запрещена, а распространение метадона или бупренорфина приравнено к торговле наркотиками.

Сразу после присоединения полуострова новые власти запретили врачам выписывать указанные вещества, предложив пациентам либо переехать на материковую Украину, либо отправиться на «детокс» и лечение в российские клиники.

В итоге, как позже заявит спецпосланник ООН по ВИЧ/СПИДу в Восточной Европе и Центральной Азии Мишель Казачкин, десятки бывших пациентов заместительной терапии погибли. По уверениям российской стороны, с марта по конец 2014 года на территории полуострова умерли лишь семь клиентов ЗПТ. Но судя по всему, реальность намного страшнее.

«Из 826 человек, бывших на программе, я могу смело сказать, что сейчас если и остались в живых сотни две, то уже хорошо. Это было страшное время», —  свидетельствует другая наша крымская собеседница, назовем ее Марина, наркопотребительница и пациентка ЗПТ со стажем.

«В Керчи люди от ломок с девятиэтажек прыгали, не в силах выдержать абстинентный сидром», —  подтверждает ее мысль Павел. Он коренной крымчанин, тоже наркопотребитель и участник метадоновой программы, но покинувший полуостров через некоторое время после событий «русской весны».

«Отказ от метадона — очень длительный процесс. Я даже не могу описать состояние, которое переживаешь в случае ломок. Все идет в разнос», —  рассказывает женщина. Добавляя, что многие из ее знакомых после того, как доступ к препарату перекрыли, перешли на уличные наркотики и «не справились с ситуацией». Кто-то умер от передоза, кто-то спился, кто-то повесился. (В Симферополе одновременно с закрытием терапии российская ФСКН провела серию рейдов, на время свернувших уличную торговлю.)

Однако, поначалу ничто не предвещало беды. «В последних числах марта мы все, конечно, радовались, что присоединимся к России. Мы ж не знали, какие будут условия», —  вспоминает Павел.

И если первое время после «исторической победы» о заместительной программе борцы за русский мир не вспоминали, то уже через месяц тучи над «метадонщиками» начали сгущаться.

«Нас держали в подвешенном состоянии: сказали, что в Минздраве договорились оставить программу до конца лета. Но уже в начале мая вдруг объявили, что надо самим снижать дозировку, а числа 20-го поставили перед фактом: сегодня последний день», —  объясняет Марина.

Золотой рецепт

По мнению многих, с кем нам удалось поговорить, если бы российские силовики не утилизировали изъятые и завезенные еще Украиной в регион таблетки, их могло бы хватить до конца 2014 года. Но полицейская логика восторжествовала над медицинской.

«Тем, кому не хватило мест в больнице, куда брали на детоксикацию, выдали по одной пачке трамадола и упаковке феназепама, чтобы “слезть”. Но если у человека была дозировка 150 мг метадона, то такое количество даже абстиненции не снимает», —  говорит Павел.

Трамадол — опиоидный анальгетик. Он относится к группе частичных агонистов опиоидных рецепторов, но многократно слабее даже героина. Феназепам —  лекарственное средство группы бензодиазепинов, транквилизатор, назначается при невротических расстройствах, судорогах и как снотворное.

Павел описывает в красках метадоновый синдром отмены и вздыхает: «Чем тут может помочь пачка феназепама?»

«Причем, если в Симферополь хотя бы трамадол привезли быстро, то в Керчь его доставили, только когда люди себе вены резать начали. Российским чиновникам было просто все равно», — продолжает он.

Бег на месте

«В Ялте трамадола не было вовсе, врач просто украла все рецепты, загрузила к себе в багажник и уехала, в итоге никто ничего не получил, — дополняет его рассказ Марина. —  Какое-то время в симферопольском диспансере частным образом можно было договориться на бупренорфин, но эту лавочку быстро прикрыли; если не ошибаюсь, на врача, который нашим помогал, завели уголовное дело».

Саму женщину, как она признается, спасли именно рецепты на анальгетик, полученный в аптеке заранее, и ребенок.

Дети были у многих пациентов, получавших ЗПТ. Особенность заместительной терапии как раз и заключается в том, что люди, когда-то жившие от дозы до дозы, достаточно быстро, избавившись от необходимости  приобретать наркотик, возвращаются к «нормальной» жизни: «Если нет приходов, ломок, необходимости идти на улицу, вступать в какие-то криминальные отношения, то бывший потребитель весьма скоро находит работу, обзаводится семьей, рожает детей, у нас ведь были ребята, которые даже в банке работали. И вот в одночасье их лишили всего, —  объясняет Марина. — Никто не был готов к тому, что программу когда-либо могут отменить».

Бывшие пациенты терапии рассказывают показательную историю: однажды  «на сайт» (так называются кабинеты ЗПТ) пришла кто-то из заместителей российского министра здравоохранения, одна из посетительниц бросилась к ней с мольбой: «Я была на метадоне, родила ребенка. У нас все отлично, семья. Но как мне сейчас?». «У нас вам вообще бы не разрешили родить», —  хладнокровно ответила чиновница. «В Украине так говорить не принято, все были шокированы, но тогда мы еще не понимали, что такое Россия», — признается Павел теперь.

После некоторых мытарств при новой власти, не найдя другого выхода, он решился на побег.

«Когда я в очередной раз был в больнице и попал в кабинет к знакомому доктору, на экране телефона он показал мне заранее набранный текст: "Если вы хотите уехать в Киев, поможем"». Набор на эвакуацию к тому моменту уже завершился, но в последний момент Павлу все-таки удалось «вписаться» в шаттл и вместе со многими «бывшими» перебраться на подконтрольную старым властям территорию.

Но ненадолго: «В Киеве я нашел себе неплохую работу, даже квартиру снял, но заболел отец. Рак. Так что пришлось приехать обратно».

За годы, которые прошли с тех событий, на полуострове сменилось поколение чиновников: громкие отставки чередовались с публичными скандалами, административными спорами, переделами собственности. К ним прибавить: украинскую блокаду, отключения электричества, рост цен, пограничные конфликты. В конце концов, донецкую войну, почти вытесняющую регион с полос российских газет.

Там, к слову, ЗПТ оказалась также вне закона. СПИД.ЦЕНТР писал в октябре об арестованном «МГБ ЛНР» за хранение бупренорфина правозащитнике и активисте  Андрее Яровом, который помогал на территории непризнанной республики бывшим пациентам заместительной терапии. (Новыми властями, копирующими российскую наркополитику, ему была инкреминирована контрабанда запрещенных веществ по ч. 3 ст. 282 «Уголовного кодекса ЛНР»).

Все это время о крымских пациентах СМИ почти не вспоминали. Если не считать редких публикаций русской службы Би-би-си и пары материалов, подготовленных журналистами Радио «Свобода».

В поисках исцеления

Споры о заместительной терапии в самой России ведутся не первый год. Пусть официальная позиция Минздрава по ЗПТ, опубликованная в 2016 году (при попытке запросить комментарий именно на этот документ ссылаются, в частности, чиновники московского профильного департамента), как кажется, и расставляет точки над «i».

Согласно «Стратегии государственной антинаркотической политики Российской Федерации до 2020 года», ни метадоновая, ни бупренорфиновая программы в стране невозможны.

Более того, «основными мероприятиями по повышению эффективности и развитию наркологической медицинской помощи является недопущение применения в Российской Федерации заместительных методов лечения наркомании». Каким именно образом запрет ЗПТ повышает «эффективность» прочих медицинских подходов в бумаге не объясняется.

6 августа 2018 года с критикой ЗПТ, широко используемой на Западе и рекомендуемой мировыми экспертами, выступил даже МИД РФ. Тогда замглавы ведомства Олег Сыромолотов присоединился к негативному мнению о терапии, ранее неоднократно высказанному Скворцовой, заявив, что контролируемая выдача бупренорфина или метадона якобы подрывает существующий в российской наркологии «эффективный многоуровневый лечебно-реабилитационный комплекс по освобождению наркопотребителей от зависимости с полным отказом от употребления наркотиков».

«Но заместительная терапия — не антитеза реабилитации, это два разных ее этапа, они не мешают и не исключают друг друга», — заочно спорит с позицией московских и федеральных медицинских чиновников эксперт Института прав человека, руководитель программы «Новая наркополитика» Лев Левинсон.

И в целом, с ним согласны ведущие медицинские специалисты: «ЗПТ — не панацея, а мотивационный механизм, работающий, только если он эффективно встроен в лечебный контекст. Сама по себе заместительная терапия не лечит, но лечит среда, в которой человек оказывается, благодаря ей меняется его modus vivendi. Человек начинает употреблять, когда у него возникает душевный и нравственный вакуум, когда он не понимает, зачем ему быть трезвым. Наркотик — это способ адаптации к тем проблемам и трудностям, с которыми человек сталкивается», — говорит кандидат медицинских наук и авторитетный врач-нарколог Олег Зыков.

По его словам, заместительную терапию нельзя рассматривать в отрыве от реабилитационного контекста, равно как и реабилитацию в отрыве от ресоциализации наркопотребителя.

Но вкупе с другими мерами, подталкивающими пациента к ведению социально приемлемого образа жизни, она может быть весьма эффективна. «Выздоровление не происходит путем насильственных действий над человеком или какого-то внушения. Сподвигнуть пациента на реабилитацию может только поиск и переосмысление смысла жизни», — подчеркивает врач.

«Есть статистика: как бы хорошо не были налажены процессы детоксикации и реабилитации, все равно в 80% случаев люди срываются и возвращаются к употреблению», — комментирует проблемы Максим Малышев, координатор Фонда имени Андрея Рылькова, занимающегося социальной поддержкой потребителей. И призывает считать ЗПТ одним из легитимных подходов решения проблемы. Во всяком случае, для тех, кому не помогли группы помощи либо традиционная реабилитация в стационаре.

«Противники заместительной терапии часто говорят, что “мы так не лечим зависимость”. Да, заместительная терапия — это не лечение зависимости как таковое, это лечение симптомов», — настаивает Малышев. «Но почему бы людям, которым не помогли другие методы, не дать возможность жить, не лазая по подворотням в поисках закладок, не платя деньги наркодилерам, дать возможность не инфицироваться ВИЧ?» — спрашивает он. Впрочем, это риторический вопрос.

Однако и в украинской программе были и есть свои недостатки. Марина, например, утверждает, что попала в нее за взятку: чтобы женщину внесли в списки, пришлось «дать на лапу» 100 долларов. С этой проблемой ЗПТ могла бы столкнуться и в нашей стране, будь она тут легализована. Но тем не менее, для тысяч человек в Украине эта технология стала средством, позволившим им вернуться в общество. И не стала для миллионов россиян.  

«Позиция России в отношении заместительной терапии отстала от времени, —  подытоживает Левинсон. — Есть некоторая инерция, подкрепленная модным сейчас политическим апломбом: “У нас свой путь”. Но запрет ЗПТ —  это не совсем путь России. Он берет свое начало из СССР и Постоянного комитета по контролю наркотиков, чей председатель академик Эдуард Арменакович Бабаян активно выступал против нее. Но прошло больше тридцати лет с тех пор. Сейчас заместительная терапия как метод признана Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ), распространена даже в тех странах, где политика в отношении наркотиков еще жестче, чем в России, например, Иране и Китае».

Капля оптимизма

Интересно, что в сентябре 2018 года первый заместитель директора Федеральной службы исполнения наказаний Анатолий Рудый на специальном заседании Совета по правам человека при президенте РФ неожиданно высказался в поддержку ЗПТ, заявив, что заместительная терапия для наркозависимых в России могла бы стать средством, способным снизить число совершаемых ими преступлений, а стало быть, сократить количество граждан в местах лишения свободы, отбывающих наказание по статьям о сбыте и хранении наркотиков.

Его непосредственный руководитель, в те дни предусмотрительно отправившийся в отпуск, не смог оперативно дезавуировать высказывание коллеги. И пусть теперь остается лишь гадать, насколько нарочно его отъезд совпал с заседанием Совета, очевидно, что даже в российских «верхах» бытуют, хотя бы и негласно, разные точки зрения на указанную проблему.

Стоит заметить, для кого-то крымская история с запретом закончилась не так уж и плохо. Наш третий собеседник, крымчанин Валерий, оставшись без метадона, попал в ростовский реабилитационный центр, открытый  одной из протестантских конфессий.

Потреблял 15 лет, несколько лет провел на ЗПТ — с присоединением Крыма к РФ, как и большинство, пересел на уличный «кайф». Врачи и «детоксы» не помогли: «В больнице в Симферополе для наркозависимых все продавалось, любые наркотики там можно было достать. Наркоман везде лазейку найдет», — а тут сработало. Говорит, что «помог Бог».

Впрочем, в настоящее время и Марина, и Павел тоже не употребляют наркотики. Хотя и обошлись без церкви.  Все тяготы, однако, и стигмы со своими бывшими собратьями по несчастью они делят по-прежнему: «Из потребителей в Крыму теперь мало кто имеет работу, да и мне сложно что-то найти. Действует российское правило, что при устройстве на работу тебе нужно дать справку из наркологии», — объясняет Павел.

«Я бы с удовольствием вернулся в Киев, если бы не мать, которая осталась тут  одна после смерти отца, — говорит он. — Там, в Украине, все-таки к нам лучше относятся, чем в России».  И иллюстрирует разницу историей: «Когда в хостеле, где я жил первое время, узнали, что я хожу на метадоновую программу, хозяйка вызвала полицию. На что та, приехав, предложила мне написать заявление на хозяйку хостела за оскорбление: “Он не наркоман, он лечится. Это разрешено государством”». На родине, в Крыму такой «толерантности» ждать Павлу, по-видимому, придется еще долго — если, конечно, мятежный полуостров не надумает вернуться под «киевское крыло». Рассчитывать на что было бы, впрочем,  не просто наивным, но и весьма опасным оптимизмом.