Медицина во время войны. Как врачи спасают людей в Йемене, где уничтожено здравоохранение

С начала конфликта в Йемене прошло четыре года. Ожесточенные бои, авиаудары и вмешательство воюющих сторон в гуманитарные операции вкупе с экономическими проблемами усугубляют и без того крайне тяжелую обстановку в стране, которая и прежде была беднейшей на Ближнем Востоке. В условиях многолетнего кризиса народ Йемена вынужден постоянно бороться за обеспечение базовых потребностей. Это в особенности касается медицинской помощи, поскольку сегодня система здравоохранения совершенно не способна удовлетворить нужды 28 миллионов жителей страны.

В частности, по статистике международных организаций, в стране с ВИЧ живет около 10 000 человек, а пораженность составляет 0,2 % населения. По данным местных властей, международная гуманитарная организация «Врачи без границ» (MSF) — одна из немногих на всю страну, кто помогает людям с ВИЧ: продолжает бесплатно раздавать антиретровирусную терапию. На начало 2019 года они смогли охватить лечением 600 человек.

Министр здравоохранения из администрации Хути рассказывал Аль-Джазире, что на борьбу с ВИЧ и СПИДом деньги не выделяются. Сейчас лечение финансируется из гранта Глобального фонда по борьбе со СПИДом, туберкулезом и малярией.

СПИД.ЦЕНТР по данным «Врачей без границ», работающих в регионе, рассказывает о тяжелейшей ситуации с доступом к медицине и о больницах для детей и беременных женщин.

Гражданская война

Обострение конфликта в Йемене началось в марте 2015 года, когда группировка Ансар Аллах (также известная как хуситы) объединилась с бывшим президентом Али Абдаллой Салехом, свергла в столице Сане правительство Абд-Раббу Мансура Хади и продвинулась далеко на юг страны. Коалиция Саудовской Аравии и ОАЭ начала бомбардировки в поддержку правительства Хади.

Система здравоохранения страны этого не выдержала и обрушилась под давлением миграции населения, кровопролитных боев и сокращения финансирования. Кроме того, были реформированы сами институты оказания медицинской помощи.

В 2016 году Всемирная организация здравоохранения проанализировала 3507 медицинских учреждений страны и выяснила, что более 50 % не работают вовсе или функционируют частично. Исследование также показало, что в стране 6,2 больничных коек на 10 000 человек населения (по нормам должно быть 10 коек на 10 000 человек). Кроме того, на 42 % участков, где проводился анализ, работало лишь по два врача, где-то — еще меньше.

Нехватка медицинских учреждений и программ вакцинации привела к новому витку смертельных заболеваний, которые легко можно предотвратить с помощью прививок: холеры, кори и дифтерии. А перебои с медицинской и гуманитарной помощью стали обыденным явлением.

Больницы закрылись, сотрудники уехали

В попытках обеспечить медицинские потребности населения провинции Таиз в конце 2015 года «Врачи без границ» открыли больницу матери и ребенка Таиз Хубан, превратив местную гостиницу в медучреждение вместимостью 130 коек и травматологический центр.

Хубан — это пригород города Таиз, который с 2015 года разделен на две части активными боевыми действиями. Из-за регулярных обстрелов медучреждения перестали работать, а сотрудники эмигрировали.

«Раньше Таиз был единым городом. Хубан находится на окраине, и когда линия фронта разделила город на две части, большинство хирургических стационаров, если не все, остались по ту сторону фронта, — рассказывает Каролина, старшая медсестра MSF из больницы Таиз Хубан. — На стороне Хубана, где мы сейчас находимся, не осталось ни одной государственной больницы, оказывающей акушерскую или педиатрическую помощь. Раньше можно было проехать весь город за 10 минут; теперь же приходится ехать семь часов через горы».

В Таиз Хубан предоставляют бесплатную медицинскую помощь детям младше пяти лет и женщинам репродуктивного возраста. В том числе здесь ведут сложные роды, наблюдают за женщинами уже после самих родов и помогают с лечебным питанием для детей — от истощения. Из года в год спрос на эти услуги только растет: если в 2016 году в больнице провели 4100 родов, то в 2018 году — уже 8443. Программу лечебного питания в прошлом году прошли почти полторы тысячи детей.

Гуманитарная организация вместе с местными органами здравоохранения в том же 2015 году начала помогать еще одной больнице, расположенной в городе Абс, провинция Хадджа. Это на северо-западе страны, фактически на границе с Саудовской Аравией, именно здесь проходили одни из самых ожесточенных боев. Согласно Yemen Data Project (системе сбора данных, не связанной ни с одной из сторон конфликта), с 26 марта 2015 года по 24 марта 2018 года по территории провинции было нанесено 1617 авиаударов. Регулярные бомбардировки вынудили людей бежать на юг провинции, а в регионе стали создавать поселения для «внутренне перемещенных лиц» (ВПЛ).

В августе 2016 года коалиция Саудовской Аравии и ОАЭ обстреляла больницу в Абсе — погибли 19 человек, еще 24 человека пострадали.

«Врачи без границ» расширили вместимость больницы в Абсе с 30 до 200 коек и сейчас помогают здесь в отделениях неотложной помощи, в стационаре, операционной, родильной палате, в отделении лечебного питания, лабораториях, а также в работе с населением близлежащих районов. Например, неотложные случаи в экстренных ситуациях могут потребовать помощи в других городах — Хаддже или Сане.

Доступ к медицинской помощи

До обострения конфликта в провинции Таиз работало девять государственных больниц. Пять из них были расположены в самом городе Таиз, в котором на тот момент жило чуть больше 600 тысяч человек.

К марту 2019 года в провинции не осталось ни одной полноценно действующей государственной больницы. Три из пяти больниц в центре города Таиз функционируют частично, при поддержке MSF и других международных неправительственных организаций. Впрочем, они все равно не могут предоставлять помощь на довоенном уровне, а пациентам, проживающим по ту сторону линии фронта в Хубане, непросто до них добраться. Вдобавок госпитали регулярно подвергаются нападениям вооруженных группировок.

«Учреждения первичной медико-санитарной помощи функционируют не полностью, причем уже давно, — описывает положение дел в провинции Таиз Рейчел Флетчер, управляющая больницей Таиз Хубан. — Чаще всего там не хватает квалифицированных медицинских сотрудников. Если сотрудники все же есть, обычно они не обучены ведению подобных случаев. Из-за отсутствия достаточного числа квалифицированного персонала или доверия к их услугам у населения женщины до последнего оттягивают момент, когда пора отправляться в опасный путь за помощью».

Женщины Йемена традиционно предпочитают рожать не в больницах, а дома с помощью акушерок. Если у них возникают какие-то осложнения, то получить помощь во время войны крайне трудно, а значит, смертей во время беременности становится все больше. По статистике, из-за недоступности базовой неотложной акушерской и неонатальной помощи 70 % женщин, поступающих в больницу Таиз Хубан, страдают от угрожающих жизни осложнений: трудные или затянувшиеся роды, предэклампсия, эклампсия, разрыв матки и послеродовые кровотечения.

«Помню, как к нам попала женщина, которая пыталась родить дома, но не смогла из-за осложнений, — вспоминает недавнюю пациентку Зайнаб, медсестра больницы MSF. — Она жила далеко от больницы, и, когда ее привезли, у нее был разрыв матки, а малыш умер. Женщина истекала кровью, и врачи сразу же провели экстренную операцию. Мы боялись, что она умрет, но она выжила».

Более того, эти осложнения крайне трудно выявить, ведь дородового наблюдения, которое бы находилось рядом с их домами, фактически нет.

«У меня дома остались четверо детей, а пятый лежит здесь, в больнице. Мы добирались сюда шесть часов. У нас нет в деревне больниц. Эта больница находится очень далеко», — объясняет Хамиза, пациентка больницы Таиз Хубан родом из Эль-Ваша, Таиз.

Как и в провинции Таиз, жители города Абс, провинция Хадджа, также страдают от отсутствия действующих медицинских центров. Женщины, поступающие в родильное отделение больницы в Абсе, часто рассказывают о трудном и долгом пути до медиков.

«Удаленность медицинской помощи — огромная проблема. Абс окружен горной местностью. Иногда пациентки не могут поехать в больницу из-за авианалетов и сражений, — сетует Садека, медсестра в Абсе. — Большинство дорог грунтовые, и по ним сложно передвигаться после дождя. Пациентки также не ездят по ночам, потому что боятся нападений. Однажды авиаудар попал в машину, и погибли все, кто находился внутри».

«Представьте мою ситуацию; представьте эту боль на моем сроке беременности, когда меня держали на блокпостах. Я вынесла столько страданий из-за разбитых дорог и блокпостов. Если бы не эта война, я бы просто поехала в любую муниципальную больницу. Но из-за войны, блокпостов и стрельбы мы были просто в панике, когда наконец-то приехали в Таиз Хубан», — соглашается с ней Эфтекар родом из Эль-Вазиры, Ибб.

Медсестра Сахана вспоминает, как к ним в госпиталь полгода назад поступила женщина. Семья отвезла ее в медицинский центр, где ей дали окситоцин. У нее произошел разрыв матки. Когда ее привезли в больницу в Абсе, было уже слишком поздно: «Женщина вместе с малышом умерла у ворот больницы».

Экономика войны

Сотрудники гуманитарной организации связывают высокий уровень смертности с экономической уязвимостью семей — люди либо сильно ограничены в выборе медучреждений, либо просто не могут себе позволить вообще никакой медицины.

«Война оказала ужасное влияние на все общество Йемена — из-за эмбарго, роста цен на товары, нестабильности и всего того, что приходит вместе с конфликтом. Люди очень бедны, у них нет денег даже на лекарства», — подтверждает Эфтекар, пациентка больницы Таиз Хубан родом из Эль-Вазиры, Ибб.

До последней эскалации конфликта большую часть медицинских услуг в Йемене оказывали частные медучреждения, а остальное покрывала государственная система здравоохранения. Платная медицина было доступна для многих жителей, а в сельской местности, где были проблемы с больницами, по крайней мере был недорогой транспорт до ближайших крупных городов.

«Раньше у людей были хоть какие-то деньги, и они могли обратиться в местные частные клиники и оплатить проезд, — вспоминает управляющая больницей MSF в Таиз Хубан. — Теперь же из-за нехватки средств они откладывают обращение в оставшиеся медицинские учреждения, включая наше, бесплатное. Например, был ребенок, [который получал лечение в частной клинике] в Сане: семья заплатила за его операцию, но не нашла денег на послеоперационный уход. Поэтому ребенка отключили от кислорода и капельниц и повезли к нам; дорога заняла восемь часов. Когда они приехали, ребенок был уже при смерти. Они привезли его к нам, думая, что мы можем помочь, но было уже слишком поздно. Мы сделали все возможное, но, к сожалению, ребенок умер».

К январю 2019 года покупательная сила йеменского риала упала на 148 % по сравнению с докризисным периодом. Средняя стоимость недельного питания для семей Йемена выросла на 96 %, а цены на дизель и бензин — на 98 % и 106 % соответственно. Вдобавок большинство медиков из системы здравоохранения с 2016 года либо не получают зарплату вовсе, либо получают лишь небольшую ее часть.

Для сравнения: в 2018 году чуть более половины населения Йемена (52 %) жили на менее чем 1,5 доллара США в день. В провинциях Хадджа и Таиз медработники могут рассчитывать на зарплату от 2000 риалов (3,4 доллара США) до 6000 риалов (10,3 долларов США) в день в зависимости от вида труда.

А стоимость медуслуг по нынешним меркам несоизмеримо высока, например, неосложненное кесарево сечение стоит около 160 долларов США, уход за новорожденным, включая инкубатор, стоит от 16 до 24 долларов США в день, а стоимость одной ночи в отделении интенсивной терапии составляет примерно 105 долларов США. То есть на круг пребывание в частной клинике в течение нескольких дней обойдется в 400—500 долларов США или больше.

«Большинство медицинских учреждений, оставшихся в провинции, — это частные клиники. Государственные либо закрыты, либо в них не хватает медицинского персонала или оборудования, и они не могут принимать пациентов, — объясняет Садека, медсестра MSF в больнице в Абсе. — Частные учреждения, которые еще работают, просят большие деньги. Люди бедны. Некоторые не обращаются в больницу, потому что не могут оплатить расходы, или же приходят сюда, потому что здесь помощь бесплатна».

Гуманитарные организации бьют тревогу: пациенты в тяжелых ситуациях могут остаться вообще без медицины, особенно если переполнены действующие бесплатные больницы или же в них не могут оказать необходимую помощь.

«Пришло время рожать ребенка. Мы начали искать машину. Кто знает, что бы случилось, опоздай мы в больницу. Мы нашли машину, водитель запросил 20 000 риалов (35 долларов США), и мы согласились», — говорит Марьям, пациентка больницы в Абсе родом из Хадджи.

Опасность перемещений

Из-за множества военных группировок и бесконечных военных действий поездка в медицинское учреждение может стать опасной, особенно для тех, кто пересекает линию фронта. Воюющие стороны контролируют блокпосты между территориями, которые регулярно становятся точками жестокости.

«Из-за огромных расстояний, взрывов и сражений пациенты приезжают слишком поздно, — объясняет Зайнаб, медсестра в больнице Таиз Хубан. — Мы спрашиваем: „Почему вы приехали так поздно? Почему не выехали пораньше?“ Нам отвечают, что выехали в шесть утра и приехали в полночь. Они опоздали из-за боев и заблокированных дорог. И вот так к нам поступают ужасные случаи: преждевременные роды, кровотечения, смерть плода. Матери умирают. Когда мы спрашиваем семьи, почему они не приехали раньше, нам говорят, что из-за обстановки и своего материального положения».

По словам многих пациенток больницы в Абсе, они боялись, что начнется обстрел, пока они едут за медицинской помощью. Многие говорили, что не отважатся выехать ночью, опасаясь ограбления или стрельбы в темноте на подъезде к блокпосту.

Вот как описывает эту ситуацию Хаттаб, менеджер MSF по психическому здоровью в Абсе: «Больница в Абсе уже подвергалась обстрелам, и во время войны вся территория города пострадала от авианалетов. Это сильно сказывается на жителях провинции; люди боятся, что на них нападут по дороге или что даже госпиталь вновь подвергнется обстрелу. У многих пациентов наблюдаются симптомы посттравматического стрессового расстройства, и они очень боятся громких звуков. Их пугает даже звук заведенного двигателя мотоцикла».

С 2016 по 2018 годы в больнице Таиз Хубан было зарегистрировано 860 смертей — 17 матерей, 242 ребенка и 601 новорожденный. Почти треть этих смертей (227 случаев) — это дети и новорожденные, скончавшиеся на момент поступления в больницу. Наиболее частыми причинами смерти новорожденных являлись недоношенность, родовая асфиксия и тяжелые инфекции (сепсис).

Схожая ситуация происходит и в больнице в Абсе. За тот же период в госпитале зафиксировали рекордное количество смертей — 705 случаев: 19 матерей, 269 детей и 417 новорожденных.

Международные общественники убеждены: стороны вооруженного конфликта и их международные покровители позволили ситуации развиться таким образом, что одна из самых беззащитных групп общества — матери и дети — не имеет возможности безопасно и своевременно получать адекватную медицинскую помощь, что приводит к губительным последствиям.

Гуманитарные организации в Йемене работают в условиях сильного недоверия и запугивания, что часто мешает им охватить самые уязвимые группы населения. У них до сих пор ограничен доступ к сельским жителям, особенно тем, кто живет рядом с зоной активных боевых действий. Как изменить ситуацию, пока неизвестно.