Лечение

Патриархальная терапия. Почему женщин с ВИЧ лечат хуже, чем мужчин?

Половина пациентов с ВИЧ во всем мире — женщины. Но исследовали препараты от вируса всегда в основном на мужчинах. Исторически ВИЧ — зачастую ошибочно — принято считать болезнью геев, наркопотребителей и секс-работников. СПИД.ЦЕНТР публикует перевод текста американской журналистки Апурвы Мандавилли, посвященный этой проблеме, с расширенным послесловием от редакции о том, «как же так вышло», а также с наглядными графиками и таблицами.

В 2019 году женщины составляют более половины из 35 миллионов людей, живущих с ВИЧ во всем мире. Вирус иммунодефицита уже стал основной причиной смерти среди женщин репродуктивного возраста, а в ряде регионов, в частности в Африке, Южной Америки и даже на юге США, эпидемия сохраняется за счет инфицирования молодых девушек.

Ученые, вдохновленные уже четырьмя случаями излечившихся от ВИЧ пациентов, одновременно исследуют десяток направлений лечения болезни. Но в связи с гендерным перераспределением болезни они столкнулись с давней проблемой — нехваткой женщин в клинических испытаниях потенциальных вакцин и лекарств от ВИЧ, их попросту мало исследовали.

Люди обоих полов, живущие с ВИЧ. Пропорции по регионам: больше всего их проживает в Восточной и Южной Африке (данные UNAIDS за 2018 год)

Исследования и лекарства

Женщины и мужчины по-разному реагируют на ВИЧ-инфекцию, но клинические исследования в основном полагаются на участие геев или мужчин, практикующих секс с другими мужчинами. Особенно плохо с женщинами в исследованиях потенциальных способов лечения.

Проведенный в 2016 году благотворительной организацией AMFAR анализ показал, что в среднем в тестах лекарств участвует около 11 % женщин. Немного лучше обстояли дела в испытаниях антиретровирусной терапии — 19 % участниц. Ближе всего к равному участию оказались испытания вакцин — 38 % женщин.

«Раз уж мы ищем лекарство, то важно найти такое, которое помогает всем», — отмечает Ровена Джонстон, директор исследований AMFAR.

Некоторые различия в работе иммунитета мужчин и женщин хорошо известны, например, прививка от гриппа вызывает у женщин более сильную иммунную реакцию. Различаются и реакции на ВИЧ: женская иммунная система яростно борется с вирусом, удерживая его под контролем более длительное время — пять-семь лет.

Но в долгосрочной перспективе при отсутствии лечения эта борьба негативно сказывается на женском здоровье, так как переход в стадию СПИДа у женщин происходит быстрее, чем у мужчин, и они более склонны к сердечным приступам и инфарктам.

Число в мире людей, живущих с ВИЧ по половому признаку: мужчины (16,8 млн) и женщины (18,2 млн). UNAIDS

«Между мужчинами и женщинами существует множество различий, отчасти это связано с воздействием гормонов», — говорит доктор Моника Ганди, профессор медицины Калифорнийского университета Сан-Франциско. Ученые предполагают, что женский гормон эстроген способен переводить ВИЧ в «пассивное состояние». Но это лишь на первый взгляд звучит хорошо — в состоянии покоя иммунной системе и лекарствам куда сложнее убить вирус.

Некоторые различия могут проявляться даже до полового созревания. В одном исследовании из 11 детей, которые оказались «элитными контроллерами», то есть людьми, которые, возможно, способны подавлять вирус до неопределяемой нагрузки без лекарств, только один ребенок не был девочкой.

Кроме того, женщины иначе реагируют на некоторые препараты. В частности, исследователи обнаружили, что Долутегравир может повышать риск развития дефектов нервной трубки у детей, рожденных женщинами, которые принимали это лекарство. Еще один пример — Невирапин: он гораздо чаще приводит к появлению сильной сыпи у женщин, но, когда лекарство тестировали, 85 % испытуемых были мужчинами.

Ученые убеждены, что эти различия необходимо учитывать, исследуя потенциальные разработки в лечении ВИЧ, большая часть которых нацелена на укрепление иммунной системы человека.

Геи и клинические испытания

Объяснение, почему мужчин, особенно геев, всегда было больше в исследованиях, лежит на поверхности: в начале развития эпидемии в США именно гомосексуалы в основном инфицировались ВИЧ. Соответственно, они в первую очередь записывались на эксперименты, чтобы как можно скорее получить доступ к новым лекарствам.

«Гомосексуальные мужчины очень хотели участвовать в исследованиях», — вспоминает 56-летний Джефф Тейлор, активист из Палм-Спрингс (штат Калифорния), который участвовал в дюжинах экспериментов после того, как в 1982 году у него нашли ВИЧ.

Неудивительно, что именно геи создали группы поддержки, сообщающие потенциальным участникам о клинических испытаниях, и отчасти поэтому они зачастую живут в городах, где и проводятся испытания.

Женщины с ВИЧ, напротив, чаще изолированы и не отстаивают своих прав, многим нужна помощь в присмотре за детьми или с проездом, им может быть комфортнее с женщинами-врачами. Редко когда исследователи могут предоставить такие условия.

Процент от популяции геев (МСМ) пораженный ВИЧ. По странам. Достоверных данных по России и многим странам Африки - просто не существует. UNAIDS

Дополнительные проблемы возникают у небелых женщин — это связано с традиционным недоверием, вызванным историей медицинских злоупотреблений. «В нашем сообществе исследования глубоко стигматизированы, — рассказывает шестидесятилетняя ВИЧ-положительная Убланка Адамс из Конкорда (штат Калифорния). — Информацию нам доносят в такой форме, что совершенно не возникает желания участвовать в исследованиях».

И, кажется, ученые не понимают, как восстановить это доверие.

По словам Адамс, она записалась на несколько исследований, в которых будут наблюдать за ее состоянием, но она недостаточно доверяет ученым, чтобы рискнуть поучаствовать в испытаниях новых препаратов и методов лечения.

В редких случаях, когда ученые прикладывают дополнительные усилия, чтобы привлечь женщин, они сталкиваются с особенным вниманием со стороны FDA (Управления по надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США), у которого строгие правила относительно участия в испытаниях женщин детородного возраста.

Как результат, многие исследователи сдаются и привлекают в исследования мужчин, собирая данные о женщинах, только когда лекарство уже выходит на рынок.

Как привлечь женщин?

Два недавних исследования антиретровирусных препаратов длительного действия (в виде ежемесячных инъекций) смогли привлечь значительное число женщин: 33 % участниц в одном исследовании и 23 % — в другом. Но такая популярность объясняется более простым способом лечения, а следовательно, набрать женщин оказалось существенно проще, чем обычно.

«Пациентки стояли в очереди перед клиникой», — объясняет доктор Кимберли Смит, глава отдела исследований и развития компании ViiV Healthcare, проводившей тестирование. По ее словам, в Соединенных Штатах вообще трудно привлекать женщин, потому что мужчин — около 75 % от общего числа людей, живущих с ВИЧ.

Степень распространения ВИЧ среди потребителей инъекционных наркотиков, в частности героина. (Данные UNAIDS за 2018). 

Учитывая необходимость изучения воздействия лекарств на молодых женщин, доктор Брюс Уолкер и его коллеги из Института Рагона при Массачусетском технологическом институте и Гарварде основали группу под названием Fresh в Южной Африке. Сейчас группу посещают около 2000 женщин из пригорода Умлази.

Каждые две недели они проверяются на ВИЧ, кроме того, исследователи обеспечивают всех необходимой профилактикой, впрочем, небольшой процент все равно инфицируется. Команда доктора Уолкера отслеживает течение у них ВИЧ-инфекции с самого начала и планирует тестировать среди них новые лекарства.

Однако в целом ученых сложно заставить серьезно относиться к привлечению женщин к экспериментам, считает доктор Эйлин Скалли, старшая преподавательницы кафедры медицины Университета Джона Хопкинса: «Часть консервативных ученых списывают этот вопрос со счетов как политизированный или что-то про женские права».

Доктор Скалли возглавила единственное исследование, которое фокусируется исключительно на женщинах, чтобы выяснить, поможет ли уничтожить ВИЧ средство, блокирующее эстроген.

Но исследовательнице с самого начала пришлось пойти на некоторые уступки — чтобы обойти запрет, ограничивающий участие женщин детородного возраста, доктор Скалли и ее коллеги нанимали женщин в менопаузе. «Мы впервые так быстро набрали подопытных, — рассказала доктор Скалли. — Женщинам не терпится поучаствовать». Но здесь есть загвоздка: более низкий уровень эстрогена в крови может исказить результаты.

***

Во многом причина гендерного неравенства в исследованиях является следствием неравенства географического, регионального. Если мировая эпидемия ВИЧ началась с африканских гетеросексуальных мужчин и работниц коммерческого секса в далекой Киншасе и Браззавиле, откуда никому не известная инфекция с начала 1920-х — 1930-х годов молниеносно распространилась по всему западу Африканского континента, то гендерный дисбаланс среди жертв заболевания возник гораздо позже.

Поскольку смерть от ВИЧ-инфекции наступает вследствие синдрома приобретенного иммунодефицита, а вернее, в результате стремительного течения заболеваний-оппортунистов, поражающих ослабленный организм, но имеющих место и без ВИЧ (хотя и крайне редко), долгое время о существовании вируса человечество просто не подозревало.

Учитывая уровень медицины и реалии постколониального и колониального здравоохранения (а касалось оно в первую очередь белых), тысячи погибших африканских гетеросексуальных мужчин и женщин до появления вируса в странах первого мира никого просто не интересовали.

Статистика по Западной Европе. Количество новых случаев ВИЧ в зависимости от пола: мужчины (54 тыс.) и женщины (15 тыс.) Мужчин в три с половиной раз больше. UNAIDS

США и Западной Европы вирус достигает, судя по всему, лишь к началу 70-х. Собственно, тут эпидемия и меняет свой гендерный окрас: именно на Западе СПИД становится в первую очередь болезнью мужской, более того — болезнью, распространяющейся в первую очередь среди геев, или мужчин, практикующих секс с мужчинами, как обозначают эту группу документы ООН.

Запертое стигмой в полуподпольное замкнутое на себе самом гетто, гомосексуальное сообщество оказалось особо уязвимо для ВИЧ — и вследствие простоты распространения вируса (при гомосексуальном контакте вероятность передачи вируса намного выше, чем вероятность его трансмиссии в результате секса мужчины с женщиной); и вследствие проблем с доступом к медицинским сервисам: «Лучше умереть, чем признаться врачу, что ты гей».

Первое время по преимуществу мужской проблемой ВИЧ остается и в СССР, равно как и во всей Восточной Европе — в странах бывшего советского блока. И пусть первыми инфицированными тут были далеко не только гомосексуалы, издержки реформ в этих странах рождают невиданную доселе волну инъекционной героиновой наркомании.

Это новое «гетто» — опять по преимуществу мужское — оказывается еще более уязвимым и еще более замкнутым. Вероятность инфицироваться через иглу близка к ста процентам и с лихвой превышает риски даже однополого секса.

Соотношение новых случаев ВИЧ у мужчин и женщин, живущих в странах Южной и Восточной Африки. Тут превалируют, что очевидно, женщины. UNAIDS

Находящиеся в положении маргиналов наркопотребители практически полностью оказались изолированы от медицинских и социальных сервисов — в значительно большей степени, чем даже западноберлинские или американские геи. Все это порождает настоящий взрыв.

Так ВИЧ перестает быть «гейской» проблемой. Это хорошо иллюстрируют приведенные графики. Женское же лицо у русского ВИЧ возникает чуть позже, когда бросившие потребление вчерашние наркоманы обзаводятся семьями. Лишь после этого, уже в 2000-х, в нашей стране произошла генерализация эпидемии. Она перешла на общую популяцию, поскольку изменился основной путь передачи — на первое место вышел половой.

Но по факту, в сопоставимых условиях, как когда-то геи и наркопотребители, в мировом масштабе находится еще одна группа — африканские женщины.

Если в Европе и России, несмотря на все различия наших эпидемий, исторически значительную часть людей, живущих с ВИЧ, составляли мужчины, в Африке число женщин с вирусом зачастую в полтора, а то и два раза превышает «мужскую популяцию».

Причины все те же: большая уязвимость (чисто физиологическая) к проникновению вируса, неравный доступ к медицинским сервисам, социальная незащищенность: африканские страны до сих пор остаются одними из самых «патриархальных», во многом женская эпидемия ВИЧ тут — лишь следствие катастрофического неравенства мужчин и женщин.

Впрочем, лекарства западными компаниями-фармгигантами разрабатываются на Западе и в первую очередь для западных пациентов, именно поэтому тестируются исходя из тех характеристик популяции, нуждающейся в терапии, которые имеют место в западных странах.

Почти год назад на конференции СПИД.ЦЕНТРа PROHIV-2018 профессор инфекционных заболеваний Университета Модены (Италия) Кристина Муссини затронула вопрос меньшей эффективности доконтактной профилактики (PrEP) у женщин.

По ее словам, только половина пациенток, получающих Труваду, в реальности защищены от инфекции. Для этого есть физиологические причины: концентрация тенофовира в колоректальных тканях (что имеет значение для мужчин) гораздо выше, чем в вагинальных тканях (что важно для женщин).

Число новых случаев ВИЧ в Восточной Европе. На графике видно, как до начала 2000-х число мужчин значительно превосходило число женщин. Сейчас эти два показателя практически сравнялись. 

«Если мужчине часто достаточно принимать препарат два-три раза в неделю, то женщине для достижения того же эффекта необходимо принимать профилактический препарат ежедневно», — объясняла Муссини.

Социальные и экономические причины тоже были озвучены: Трувада разрабатывалась для мужчин и тестировалась преимущественно на мужчинах — мужчинах западного мира. Белых.

«Эпидемиология ВИЧ в Европе за долгие годы изменилась, тут принято говорить о группах риска: но в Италии мужчины, практикующие секс с мужчинами (МСМ), имеют достаточно денег, чтобы купить Труваду, а женщины — нет. Причем женщины бывают разные, и часть из них действительно находится в зоне риска, будучи не охваченными доконтактной профилактикой (PrEP) или охваченными в значительно меньшей степени», — заявила тогда итальянский профессор. Подчеркнув, что сейчас общественные организации подталкивают фармацевтические компании к тому, чтобы те проводили отдельные исследования на женских когортах.

И в тех случаях, когда такие попытки предпринимаются, нередко оказывается, что эффективность одних и тех же препаратов у женщин в отдельных случаях может быть почти на треть меньше, чем у мужчин.

Подписывайтесь на канал  СПИД.ЦЕНТРа  в Яндекс.Дзене
Google Chrome Firefox Opera