IAS 2019. Что мы узнали на конференции по ВИЧ/СПИДу в Мехико?

В этот раз, чтобы принять участие в форуме, в Мехико собрались более 5 000 человек из 140 стран. Главными темами завершившейся конференции стали: вопрос о безопасности долутегравира, одного из самых обсуждаемых АРВТ-препаратов последних лет; испытание долгожданной вакцины от ВИЧ; долгосрочные импланты в качестве PrEP; последние разработки по элиминации вируса в так называемых резервуарах ВИЧ, то есть клетках макрофагах, недоступных для традиционной антиретровирусной терапии. Именно резервуары являются главной причиной, по которой ВИЧ-инфекция до сих пор остается неизлечимым заболеванием, несмотря на все усилия ученых. Отдельным событием стал «сателлит» фонда СПИД.ЦЕНТР по интернет-технологиям и методам профилактики ВИЧ. 

Коротко объясняем, что нового мы узнали на этой конференции, а также рассказываем, о чем нашему корреспонденту удалось поговорить с президентом International AIDS Society (IAS), крупнейшего мирового объединения специалистов в области ВИЧ, существующего с 1988 года, ведущим британским экспертом Антоном Позняком (Anton Pozniak).

Страсти по долутегравиру 

Неожиданно значительная часть докладов, равно как и сенсационных новостей, оказались связаны с долутегравиром — ингибитором интегразы, разработанным ViiV Healthcare и одобренным в США еще в 2013 году. И неспроста. Длившаяся несколько лет эпопея вокруг дефекта нервной трубки у младенцев, который, как считалось, может быть вызван приемом этого весьма эффективного и многообещающего препарата в случае его назначения беременным женщинам, кажется, подходит к концу.

Новое исследование, представленное в Мехико, показало, что риск возникновения дефекта нервной трубки у плода от приема этого АРВ-препарата крайне низок — он составляет лишь 0,3 %. Так, среди 1683 детей, чьи матери принимали долутегравир при зачатии, было обнаружено 5 случаев дефекта. Для сравнения: аналогичный риск у матерей, принимающих иные АРВТ, составляет 0,1 % (15 случаев из 14 792), для принимающих эфавиренз — 0,04 % (3 случая из 7959), а для ВИЧ-отрицательных матерей — 0,08 % (70 случаев из 89 372).

Вторая сенсация: ученым удалось доказать эффективность двойного режима терапии на основе долутегравира и ламивудина. Традиционно АРВТ представляет собой трехкомпонентную схему. Как правило, это два нуклеозидных ингибитора обратной транскриптазы в сочетании с третьим элементом, которым, в зависимости от назначений врача, может быть в том числе и долутегравир.

В таком виде схема АРВ-терапии существует с 1996 года, когда на конференции в Ванкувере мировому сообществу была представлена эта методика, что стало поворотным моментом в борьбе с эпидемией. Считается, что именно тогда ВИЧ-инфекция перешла из разряда смертельных в разряд хронических заболеваний.

В то же время сокращение количества препаратов, принимаемых пациентом с ВИЧ, оставалось предметом многочисленных исследований, став одной из магистральных тем последних лет. Несколько дней назад в Мехико наконец прозвучала главная новость: двойной режим DTG/3TC (долутегравир, ламивудин) при терапии ВИЧ-инфекции действительно не уступает по эффективности схеме DTG/3TC/TDF (долутегравир, ламивудин, тенофовир).

Это большой шаг в вопросе перехода АРВТ на двухкомпонентные схемы. Более того, это лекарство в рамках трехкомпонентных схем теперь официально рекомендовано Всемирной организацией здравоохранения для всех стран. ВОЗ особо настаивает в своих новых рекомендациях, опубликованных накануне конференции, на важности повсеместного перехода на схемы первого ряда на основе долутегравира, в том числе ввиду роста случаев резистентности к ненуклеозидным ингибиторам обратной транскриптазы (ННИОТ), часто являющимся третьим элементом в схеме, о которой говорилось выше.

Этому будут способствовать усилия компании-производителя по снижению цены на препарат. Например, государственный сектор ЮАР сможет сэкономить более трехсот миллионов долларов благодаря снижению стоимости комбинированного препарата тенофовир/ламивудин/долутегравир до 65 долларов на человека в год. Снижение цен, в первую очередь благодаря локализации производства, должно затронуть и Россию. 

Из плохих новостей: долутегравир приводит к повышению массы тела. Доклад об этом также был представлен на конференции в Мехико. Повышение массы тела более чем на десять процентов от исходной, по сравнению со схемами на эфавирензе, было более выраженным среди женщин, принимающих долутегравир.

Вакцина против ВИЧ и PrEP

В ближайшее время стартует третья — то есть последняя — фаза испытаний так называемой мозаичной вакцины против ВИЧ, она будет апробирована среди мужчин-геев и транссексуалов. Об этом на конференции заявила одна из разработчиков проекта доктор Сьюзан Бухбиндер.

Ранее ученые уже сообщали об относительном успехе мозаичной вакцины Janssen, результаты исследования второй фазы были опубликованы еще в июле 2018 года. Тогда сообщалось, что в течение 48-недельного срока препарат смог вызвать нужную реакцию иммунной системы у всех 393 участников эксперимента.

Суть мозаичной вакцины от ВИЧ заключается в том, что в организм человека вводится комбинация из двух разных антигенов ВИЧ, синтезированных искусственно, но идентичных белкам настоящего вируса. Эта комбинация должна спровоцировать выработку антител против вируса ВИЧ в человеческом организме, не вызывая при этом развития самой инфекции.

Если и третья фаза исследований окажется удачной, наравне с PrEP возникнет еще один высокоэффективный метод профилактики ВИЧ, что сможет существенно затормозить развитие эпидемии, особенно в тех популяциях, где регулярный прием препаратов доконтактной профилактики невозможен ввиду низкой приверженности и неспособности соблюдать ежедневный режим приема профилактического лекарства.

Что касается PrEP, компания Merck на конференции представила импланты со своим новым препаратом — ислатравиром — в качестве PrEP. Имплант с препаратом будет способен предоставлять защиту от ВИЧ на срок более года и выглядит как пластиковая трубка размером 2 миллиметра на 4 сантиметра. Он будет вводиться врачом под кожу с внутренней стороны плеча с помощью иглы одноразового аппликатора. После введения препарат постепенно высвобождается из импланта на протяжении 12 месяцев, обеспечивая защиту.

Эта технология может стать альтернативой представленной около полугода назад на конференции CROI инъекционной терапии препаратами каботегравиром (ингибитор интегразы) и рилпивирином (ненуклеозидный ингибитор обратной транскриптазы), которую также предполагается использовать в качестве пролонгированного средства доконтактной профилактики.

Последней новостью про PrEP стало долгожданное одобрение ВОЗ схемы употребления ДКП «по случаю» (в режиме on-demand), то есть в двойной дозе непосредственно перед сексом с двумя последующими приемами одинарных доз через 24 и 48 часов после первого приема.

Кроме того…

23 июня на конференции IAS 2019 в Мехико ученые представили новую технологию уничтожения резервуаров ВИЧ без их медикаментозной стимуляции. Отдельным докладом прозвучали результаты исследования терапии ВИЧ с использованием нейтрализующих антител широкого спектра — еще одной революционной методики борьбы с ВИЧ, считающейся весьма перспективной и привлекающей внимание многих ученых, которые работают с проблемой ВИЧ/СПИДа.

Под занавес конференции прозвучали и неутешительные данные, что именно мужчины являются главными передатчиками вируса, именно они ответственны за трансмиссию вируса в двух третях всех новых случаев ВИЧ-инфекций. Об этом рассказали оксфордские ученые по результатам африканских исследований, проведенных ими в Замбии и ЮАР.

Помимо прочего были представлены материалы по другой вакцине от ВИЧ (Imbokodo), результаты испытания которой должны быть опубликованы в конце 2022 года, а также по еще одному двухкомпонентному режиму, на этот раз без долутегравира, но с упомянутым выше ислатравиром от компании Merck, и исследование, подтвердившее эффективность четырехдневного режима АРВТ вместо ежедневного. 

Последний пункт означает, что, вне зависимости от конкретной схемы, употребление АРВТ с понедельника по четверг с последующей трехдневной паузой (пятница, суббота, воскресенье) настолько же эффективно с точки зрения поддержания неопределяемого уровня вирусной нагрузки, как и ежедневный прием. 

Ученые убеждены, что четырехдневный режим приема терапии в состоянии сократить затраты на лечение ВИЧ-инфекции на 43 %, впрочем, такой режим чреват пропусками и может быть небезопасен для людей, недавно столкнувшихся с вирусом.  

СПИД.ЦЕНТР и его «сателлит» 

В рамках конференции состоялся «сателлит» фонда «СПИД.ЦЕНТР» — отдельная секция в рамках общей конференции, посвященная влиянию online-технологий на возможности профилактики и лечения ВИЧ среди геев.

Участниками мероприятия стали специалисты по онлайн-технологиям в сфере ВИЧ-профилактики из США, Великобритании, Тайваня, Бразилии, Мексики и России.

Самым интересным из докладов, прозвучавших там, оказалось выступление медицинского директора одного из крупнейших мировых приложений для гей-знакомств Hornet Алекса Гарнера, который рассказал о возможностях дейтинговых приложений в контексте информирования и сбора статистики. По словам докладчика, реальное количество пользователей приложения Hornet, то есть реальная популяция мужчин, практикующих секс с мужчинами, в странах мусульманского востока и Восточной Европы значительно превышает цифры, называемые в официальных источниках. 

А поскольку расчетное число популяции МСМ является основной для рекомендаций по контролю эпидемии ВИЧ, в том числе разрабатываемых международными организациями, среди которых и ЮНЭЙДС, такие данные могут оказаться очень важны.

По окончании «сателлита» на несколько вопросов корреспондента СПИД.ЦЕНТРа ответил президент International AIDS Society (IAS), крупнейшего мирового объединения специалистов в области ВИЧ, существующего с 1988 года, ведущий британский эксперт Антон Позняк (Anton Pozniak). 

— Каковы главные события конференции в этом году, на ваш взгляд?

— В контексте глобального здравоохранения это, безусловно, изменения в вопросе использования долутегравира и введение новых рекомендаций ВОЗ по данному вопросу. Пожалуй, это было главным событием.

Также важным стало обсуждение концепции PrEP в комбинации с тестированием и лечением. Подразумевается, что без этого комплекса невозможно что-либо сделать с эпидемией. Еще одним важным изменением стало то, что мы определенно движемся в сторону двойных режимов терапии вместо тройных. И, наконец, крайне интересным является появление PrEP-имплантов, которые дают возможность выбора между разными вариантами доконтактной профилактики. 

В целом главными темами этой конференции, пожалуй, стали новации и возможность выбора. Я бы так сказал.

— В этом году конференция проводится в центре одного из самых сложных регионов — Латинской Америки. Есть ли в таком случае перспектива проведения конференции в Восточной Европе и особенно в России? 

— Да, мы как раз сейчас проводим обзор планов на будущее, касающихся того, как и где будут проходить конференции, и мы были бы рады провести ее в этом регионе. Однако проблема заключается в том, что мы не можем проводить конференцию в стране, в которой существуют ограничения на въезд и передвижение для ВИЧ-положительных людей. А в России такие ограничения есть. Это для нас точно не вариант. Однако в этом регионе есть страны и помимо вашей, где мы с удовольствием могли бы провести конференцию. Но для этого нужно, чтобы город сам выразил желание принять ее. Так что это требует усилий и от самого региона.

Впрочем, следующая конференция IAS состоится ровно через год в Сан-Франциско и Окленде. Мы надеемся, что «сателлит» фонда будет и на Сан-Францисской конференции.

Представитель России на конференции и участник «сателлита», менеджер проектов фонда «СПИД.ЦЕНТР» Николай Лунченков высоко оценивает результаты прошедшего мероприятия:

«Безусловно, в современных реалия человек проводит большую часть своего времени в интернете, используя при этом смартфон. Сейчас у активистов, ученых и врачей есть уникальная возможность привлечь к лечению, тестированию и профилактике ВИЧ невероятно большое количество людей, используя все возможные ресурсы, включая приложения для знакомств. Опыт показывает, что люди охотнее идут на контакт, просят медицинской помощи и вовлекаются в получение информации о здоровье от человека, состоящего в сообществе.

В частности, за полгода моего участия в программе «Посол здоровья» в партнерстве с приложением Hornet сотни человек получили компетентные ответы на свои вопросы. Многие из них получили медицинскую помощь офлайн. В рамках «сателлита» было продемонстрировано большое количество крайне вдохновляющих примеров, которые, я уверен, найдут свое применение и в России. Но наиболее важной частью для меня была возможность продемонстрировать коллегам, что даже в наших крайне недружелюбных условиях возможно создание сообщества, ядром которого является онлайн-ресурс СПИД.ЦЕНТР».