Бремя не только белого человека: как депрессия убивает третий мир

Когда Викрам Патель только начинал заниматься изучением психического здоровья, он считал, что депрессией страдают люди только из богатых стран. Сегодня он — ведущий специалист в движении за лечение психических расстройств у жителей бедных стран и наиболее распространенного из них — депрессии.

Патель родился в Мумбаи, в 1993 году окончил учебу по специальности психиатрия в Лондоне и вместе с женой переехал в Хараре (столица Зимбабве), чтобы начать двухлетнюю исследовательскую работу в национальном университете. Он хотел найти подтверждение распространенной тогда среди психиатров идеи, что состояние, похожее на депрессию, среди жителей бедных стран — это реакция на лишения и несправедливость, вызванные колонизацией. Он полагал, что помочь больным должна не психотерапия, а гарантия социальной справедливости.

Патель начал свою работу, проведя групповые интервью с народными целителями и другими людьми, лечившими психические расстройства, а затем опросил пациентов. Самым распространенным заболеванием оказалась «куфунгисиса» — это слово из языка народа шона, означающее «слишком много думать». Большинство целителей объясняли, что куфунгисиса — не болезнь, а скорее реакция на жизненные невзгоды, например, бедность или недуг. Это лишь подтверждало догадки Пателя о природе психических заболеваний в Зимбабве — все от социальных проблем.

Но когда он начал расспрашивать пациентов о симптомах куфунгисисы, ответы оказались знакомыми. Не важно, как они называли свое состояние, какие указывали причины и как лечились, — все они рассказывали о безнадежности, истощении, неспособности противостоять трудностям и отсутствии интереса к жизни, то есть перечисляли типичные признаки депрессии. «Я обнаружил у них те же симптомы, что и у пациентов, которых я лечил в больнице на юге Лондона», — рассказывает Патель.

Ему не удалось доказать, что депрессия — исключительно западное явление. Напротив, в ходе своих исследований он пришел к выводу, что депрессия является фундаментальным человеческим опытом. «Природа душевной боли ничем не отличается от природы боли физической, — считает врач. — Мы можем искать разные причины, но все люди испытывают это состояние одинаково».

Дело не в куфунгисисе

Пока Патель работал в Зимбабве, во Всемирном банке в Вашингтоне запустили знаковый проект, которому предстояло преобразовать систему всемирного здравоохранения. Впервые для принятия решений о профилактике и лечении различных заболеваний по всему миру использовались массивы данных. Чтобы понять, как лучше распределять международную помощь, банку нужно было узнать, от чего страдают люди. Что нас убивает? Чем мы болеем? Что не дает жить полной жизнью? Проанализировав данные, собранные за три года по всему миру, исследователи опубликовали доклад под названием «Глобальное бремя болезней, 1990 год». В настоящее время такие статические исследования производятся постоянно и являются результатом сотрудничества более чем тысяч исследователей.

Результаты исследования поразили как докторов, так и политиков. Ранее в таких проектах изучали только смертность, а не заболевания. Хотя психические расстройства и приводят к смертям, они почти никогда не указываются в медицинских документах как причина, и потому их не учитывали в предыдущих докладах. На этот раз ученые впервые вышли за рамки изучения смертности, разбираясь в глобальных причинах болезней и ограничения физических возможностей. Они обнаружили, что одной из ведущих причин нетрудоспособности по всему миру были психические расстройства — и главным образом депрессия и тревожные состояния. Они вызывают одну седьмую всех случаев нетрудоспособности в мире. Причем в беднейших странах так же, как и в самых богатых (и на всех уровнях между ними), психические расстройства были одним из главных виновников человеческих лишений.

Последствия катастрофичны. У жителей юга Лондона есть шанс записаться к любому психологу или психиатру, но лечение, назначаемое людям в развитых странах, абсолютно недоступно для сотен миллионов нуждающихся в нем по всему миру. Более того, в бедных странах практически не выделяют денег на охрану психического здоровья.

«Я был поражен, когда узнал, что в Зимбабве на всю страну лишь десять практикующих психиатров, — рассказывает Патель, в данный момент работающий профессором по вопросам всемирного здравоохранения в Гарвардской медицинской школе. — Восемь из них работали в Хараре. И восемь из десяти были иностранцами, так же, как и я». Они лечили лишь ограниченное число обеспеченных пациентов, способных оплатить прием. Подобная ситуация наблюдалась и в других бедных странах. В 2005 году в отчете Всемирной организацией здравоохранения говорилось, что в ряде стран — включая Афганистан, Руанду, Чад, Эритрею и Либерию — работают один или два психиатра на всю страну.

Патель понимал, что невозможно в кратчайшие сроки обучить десятки тысяч психиатров, которые нужны в Афганистане и Зимбабве. Но существовало и более радикальное решение.

«Туман негативных мыслей»

Большую часть ХХ века мнение, что «психическое здоровье» было целиком и полностью проблемой обеспеченного Запада, широко поддерживалось специалистами в области психиатрии и культурологами. Джей Си Каротерс, психиатр и консультант ВОЗ, — типичный представитель этого направления. В 1953 году он опубликовал влиятельную работу об «Африканском уме», в которой доказывал, что жители континента не обладают психологическим развитием и чувством личной ответственности, необходимыми для переживания депрессии.

Эта идея удерживала свои позиции даже в конце 90-х годов. В США шел напряженный спор о том, могут ли триггеры депрессии влиять на людей в беднейших странах так же, как в богатейших, — вспоминает Мелани Абас, ведущая лекции по глобальному психическому здоровью в Институте психиатрии, психологии и нейронауки в Королевском колледже Лондона. Абас описывает позицию скептиков следующим образом: «Если ваш ребенок умер, а у вас их уже семь, то вы будете переживать иначе».

Любопытно, что и многие люди с левыми взглядами пришли к отрицанию потребности в охране психического здоровья, но иным образом. Критики колониализма утверждали: называть то, что выглядит как депрессия, болезнью, нуждающейся в лечении, — есть акт западной культурной гегемонии. Это медикализация опыта, который в местной культуре не считают болезнью и с которым умеют разбираться.

Другие исследователи считали, что в бедных странах люди, благодаря более коллективистскому устройству общества и более сильным семейным связям, защищены от депрессии, связанной с одиночеством и материалистичной культурой западной жизни. Третьи же признавали существование депрессии, но заявляли, что ее лечение — это роскошь. Разумеется, если у людей нет еды или крыши над головой, им, первым делом, нужно совсем другое. А вывод из всего этого все они делали одинаковый: людям в бедных странах не нужно лечение, обычно прописываемое на западе.

Но сейчас мы знаем, что в одинаковом лечении нуждаются все. Абас большую часть своей карьеры провела в Зимбабве, в 1990-е годы она лечила пациентов в психиатрической клинике в Хараре и еще до Пателя задокументировала распространенность депрессии. Часть ее исследований освещают взаимосвязь между депрессией и жизненными трагедиями. Она пришла к выводу, что травматические события, например, смерть ребенка, так же могут вызвать депрессию у бедной женщины в Хараре, как и у богатой англичанки. «Но женщины в Зимбабве сталкиваются с большим числом подобных событий за год», — объясняет она.

До работы в Зимбабве Патель верил, что депрессия была просто адекватной реакцией на неприятности. Ваш муж пьет и бьет вас, всходы погибли, семья бездомна, дети голодают — конечно, вам грустно. Вам и вашей семье нужно лечение от алкоголизма, субсидии на удобрения, надежное трудоустройство. Чем тут может помочь психотерапия?

Печаль — уместная реакция на неприятности. Но депрессия — не то же самое, это туман негативных мыслей, которые калечат и парализуют заболевшего человека, причем так, что он больше не может бороться со своими проблемами. «Вопрос в том, как быстро вы способны преодолеть негативные эмоции, чтобы они не начали влиять на вашу жизнь и не стали проблемой сами по себе, — говорит Патель. — Если ваши негативные мысли встают на пути решения проблемы, если ваша бессонница мешает работе — что бы ни было причиной, ситуация становится еще сложнее».

Нетрудоспособность, вызванная депрессией, распространена куда шире, чем предполагает доклад Всемирного банка 1993 года, потому что его данные показывают только непосредственное влияние депрессии на здоровье. Но депрессия также наносит большой косвенный ущерб — она осложняет другие болезни. Люди в депрессии куда чаще заболевают еще чем-либо и хуже лечатся. Пациенты в депрессии, например, не принимают лекарства от ВИЧ, менее способны поддержать свои семьи или заботиться о других: дети матерей в депрессии часто страдают от недостаточного питания и плохо развиваются.

Лечение депрессии — не роскошь, а зачастую необходимый первый шаг к решению других проблем. Освобождение от бедности порой приносит некоторое улучшение психического здоровья человека, — рассказывает Кари Фрейм, директор программы в Strong Minds, организации, помогающей женщинам в депрессии в Уганде. А решение проблем с психическим здоровьем часто приводит к сильному снижению бедности.

Появление соцработников

В 2007 году Патель и несколько других экспертов опубликовали серию статей о глобальном психическом здоровье, которые в корне изменили подход к лечению психических заболеваний во всем мире. Эти статьи, вышедшие в медицинском журнале The Lancet, описывали недооценку и стигматизацию психических заболеваний и указывали на катастрофическую нехватку лечения. Эти проблемы сохранились до сих пор. Например, более чем половина американцев, нуждающихся в лечении, не получают его. Но в бедных странах нужного лечения не получает вообще никто.

В странах с низкими и ниже среднего доходами финансирование психиатрии составило менее 3 % от и без того жалкого бюджета здравоохранения. И подавляющая его часть выделялась на содержание людей с тяжелыми заболеваниями в психиатрических учреждениях, где персонала всегда не хватает, сотрудники зачастую недостаточно квалифицированы, а методы лечения порой малоотличимы от пыток. Само собой, депрессию и тревожные состояния в них не лечили вообще.

Учить и оплачивать работу психиатров и психологов дорого. Да и как бедные страны их удержат? Медицинские профессионалы часто обучаются за счет своего правительства, а затем эмигрируют, чтобы работать в Северной Америке или Европе.

Авторы The Lancet отмечали, что один из самых важных трендов в глобальном здравоохранении — переложить часть задач на плечи обычных людей. Социальные работники, способные предложить базовую информацию о лечении и помощь своим соседям, — не новинка. Один из примеров — китайская программа «босоногих докторов» конца 1960 годов. Впрочем, эта идея утратила популярность. Однако в начале 2000 годов возник новый всплеск интереса. Развивающиеся страны обучили и стали платить (пусть и мало) миллионам соцработников. Тогда Патель вместе с коллегами решил попробовать обучить именно этих соцработников: диагностировать депрессию и вылечить некоторые эпизоды несложно.

Непрофессиональные психологи

Чтобы увидеть, какую роль непрофессионал может играть в борьбе с депрессией, я посетила старшую школу Санта-Круз в индийском штате Гоа. В сентябре 2016 года Мамта Верма поставила стол и два пластиковых кресла в тесной кладовке, и с тех пор принимает подростков по утрам два раза в неделю.

Верма излучает мягкость и теплоту. Она изучала психологию в колледже и проходит курсы удаленно, чтобы получить диплом магистра. Но она еще не психолог — и это проблема. Обладая соответствующим дипломом, она бы не работала в кладовке старшей школы. Сейчас она тестирует новую программу, созданную Sangath — организацией, которую Патель вместе с шестью коллегами основал на Гоа в 1996 году.

Название Sangath на конкани, официальном языке Гоа, означает «вместе». Она разрабатывает и изучает способы сделать психотерапию как можно более дешевой и доступной. Если программа эффективна, Sangath начинает ее сокращать, чтобы проверить, на чем можно сэкономить, не жертвуя результатами. Если 8 недель терапии приносят эффект, как насчет шести недель? Могут ли ведущие групповой терапии обойтись двумя неделями обучения вместо четырех? Если группой может руководить человек с высшим образованием, может, сойдет и социальный работник с образованием попроще или вообще без него? А если пациент — ребенок, можно ли обучить родителей, как его лечить?

Пока я сижу в ее кладовке, к Верме идет поток школьников. Они хотят поговорить о дерущихся родителях, устраивающих травлю одноклассниках, управлении гневом, о весе, коже, концентрации, о проблемах с хинду или математикой. Верма использует практическое руководство, в котором изображены Приянка и Аджай, два вымышленных подростка с типичными подростковыми проблемами. Верма просит учеников проанализировать, с чем столкнулись Приянка и Аджай, и придумать решения, которые они могли бы попробовать. Затем ученики используют эти идеи в собственной жизни. Этот метод называется терапия методами решения проблем.

Sangath — пожалуй, наиболее влиятельная исследовательская организация в области психического здоровья в бедных странах. У нее 300 сотрудников и волонтеров, опубликованы дюжины исследований, многие из них описывают настоящие прорывы в области здравоохранения. Люди приезжают со всего мира, чтобы учиться стратегиям Sangath для профилактики или лечения таких состояний, как послеродовая депрессия, алкоголизм, шизофрения, депрессия престарелых, стресс людей с ВИЧ и их опекунов, депрессия и проблемы с поведением у подростков. Все эти стратегии включают рядовых терапевтов, таких как Верма, и многие используют вариации метода терапии, который она применяет.

Один из примеров — программа здоровой активности Sangath. Организация обучила непрофессионалов, как провести 8 сессий (по встрече раз в неделю) с пациентами, страдающими тяжелой депрессией. Задача в том, чтобы помочь пациентам прекратить делать вещи, от которых им плохо, — валяться в постели, отказываться от личной гигиены — и начать заниматься здоровой активностью, такой как общение с друзьями, хобби или прогулки. Терапевты также просят пациентов выдвигать возможные решения их проблем, выбирать лучшее и пробовать его применить. На вид абсурдно просто, но три месяца спустя доля пациентов, оказавшихся в ремиссии, среди тех, кто прошел хотя бы эту короткую программу, была на 64 % выше, чем среди тех, кто ее не проходил.

Для большинства пациентов в богатых странах следующая (а иногда и первая) стадия — это антидепрессанты. Абас отмечает, что лекарства занятным образом отсутствуют в глобальном движении за психическое здоровье. «Стало очень модно говорить о разговорной терапии, — рассказывает она. — Многим людям она и правда помогает. Но некоторым слишком плохо, чтобы даже начать. Если вы глубоко погрузились в депрессию и ваш разум закрылся от мира, сможете ли вы вообще говорить?»

Скамейки рядом с больницей

Когда Патель обучал психиатрии в Центральной больнице Хараре в начале 90-х годов, Диксон Чибанда был одним из его учеников. После выпуска остальные дипломированные психиатры — пять человек из класса Чибанды — уехали в более богатые страны. Чибанда остался. Он лечил частных пациентов ради заработка, но также работал в психиатрической больнице, где основная часть его обязанностей заключалась в выписывании рецептов и попытках добиться того, чтобы люди принимали лекарства. «Я пошел в психиатрию, чтобы помочь людям и поднять человеческий дух, — рассказывает он. — Но я начал чувствовать, что все больше отдаляюсь от людей, которым я пытался помочь».

Однажды вечером в 2005 году Чибанде позвонил доктор из Мутаре, города к юго-востоку от Хараре. Одна из бывших пациенток Чибанды, двадцатичетырехлетняя Эрика, пыталась покончить с собой, приняв крысиный яд. Чибанда попросил доктора сказать ее матери как можно скорее привезти Эрику на прием. Три недели никаких новостей не было, а потом мать позвонила ему и рассказала, что Эрика повесилась на дереве манго в семейном саду.

«Почему вы не привезли ее ко мне, как мы договорились?» — спросил Чибанда. «У нас не было денег на автобус», — сказала мать. «Я начал понимать, что психиатрия в учреждении не работает, — вспоминает Чибанда. — Нам нужно принести ее людям».

Он провел исследование в 12 клиниках вокруг Хараре и выяснил, что клиника с самым высоким уровнем депрессии находилась в трущобах Мбаре, где болезнь была у каждого третьего. В 2006 году он решил запустить там программу психического здоровья. Но ни департамент, ни персонал больницы не проявили энтузиазма. «В больнице мне сказали, что медсестры слишком заняты, а в здании не было места для работы», — рассказал Чибанда. Тогда он поставил скамейку во дворе.

В больнице со скрипом выделили Чибанде для работы своих «бабушек» — малообразованных женщин среднего и пожилого возраста, получавших небольшую стипендию за общественные работы в здравоохранении. Бабушкам дали две недели, чтобы выучить, что такое депрессия, как ее диагностировать с помощью простого опросника (адаптированного для Зимбабве Пателем) и как использовать метод решения проблем, основанный на подходе Абас.

Чтобы охватить лечением большое количество людей с депрессией или тревожным расстройством, решение должно было быть дешевым и легко масштабируемым. Задача состояла в том, чтобы объяснить тем, кто и так работал с людьми, как лечить депрессию. Бабушки на скамейке оказались идеальным вариантом.

К 2015 году во дворе каждой больницы в Хараре появилось несколько крепких красных деревянных скамеек, известных как скамейки дружбы. Сидевшие на них бабушки в коричневой форме каждое утро общались с пациентами. Бабушки использовали стандартную терапию решения проблем, но говорили на языке, который понятен пациентам. Они использовали слова из языка шона, чтобы открыть разумы и укрепить дух. Если пациенты хотели молиться с бабушкой, то они молились. «Мы стараемся не отвергать то, во что верят люди, — говорит Чибанда. — Мы говорим — молитесь, но таким образом, чтобы это поощряло решение проблем: «Господь, помоги этому человеку понять, на какой проблеме сосредоточиться».

Израэль Маквара, главный специалист Хараре по охране здоровья, сказал мне, что бабушки усилили все остальные программы здравоохранения в Хараре. Один из примеров — лечение ВИЧ. «Если психическое состояние человека в порядке, то он скорее будет принимать свои лекарства, — объясняет он. — Такой человек будет справляться куда лучше, чем тот, кого оставила воля к жизни».

В поликлинике Хэтклиффа, на севере Хараре, за психиатрической помощью в больницу приходят редко, но по правилам всем предлагается опросник для проверки на депрессию. Если человек набирает высокий балл, то получает направление на скамью дружбы во дворе перед больницей.

В Зимбабве к старейшинам принято обращаться, чтобы они просто распространяли полезную информацию, — рассказывает Вонгай Мученгети, бабушка в больнице Хэтклиффа. Но важная часть терапии — поощрять пациентов придумывать собственные решения. Она учит пациентов думать более критично, оценивать альтернативы и набираться уверенности.

Идеи, к которым приходят пациенты, — я могу поискать работу, я могу поговорить с моим мужем — могут показаться очевидными, но для людей в депрессии это не так. «У вас ВИЧ, ваша дочь-подросток беременна, ваш муж абьюзер, вас вот-вот выселят, — объясняет Рут Верхей, клинический психолог из Германии. — Это состояние приводит к чувству беспомощности».

Бабушки помогают людям преодолеть отчаяние. В конце 2017 года Чибанда опубликовал результаты рандомизированного исследования с контрольной группой, в котором он прописал 573 пациентам либо скамейку, либо улучшенный вариант стандартного назначения, включая антидепрессанты, если было необходимо. Спустя шесть месяцев 50 % пациенток в группе, не сидевших на скамейке, все еще были в депрессии, и только 14 % пациенток со скамейки остались в ней.

Сегодня в Зимбабве есть скамейки дружбы в 72 больницах в трех городах. Верхей установила, что их посетили около 40 000 пациентов за последние два-три года, большинство из них — женщины. Чибанда также запустил скамейки в сельской местности и одну для подростков, где будут работать их ровесники. Модель также адаптируется в других местах — от Малави и Занзибара до Нью-Йорка.

Однако при всем своем успехе программа была почти бесплатной. Ни Чибанде, ни Верхей не платили. Программа получала средства только на конкретные исследовательские проекты — например, на давно необходимое исследование того, как именно бабушки проводили терапию. Но средств на развертывание программы не было.

ВИЧ и принятие

Еще до того, как программа скамеек дружбы была запущена, Чибанда понимал, что он должен предложить какое-то решение самой важной проблемы пациенток — отчаянной бедности. Он проконсультировался с экспертом на тему заработка женщин, живущих в трущобах и деревнях, с собственной бабушкой, которая жила в Мбаре, где стартовала программа. Она объяснила, что многие женщины зарабатывают, делая циновки. Может, они могут плести и другие вещи?

Вехей начала собирать пластиковые отходы, например, пакеты и старую видеопленку, которые можно было нарезать или развернуть и превратить в «пряжу». Женщины на скамейках использовали эту «пряжу», чтобы вязать авоськи, кошельки, сумки для ноутбуков и другие вещи. Потом они продавали их на местных рынках, а Верхей отвозила часть в дорогие магазины для туристов в Зимбабве и родителям в международной школе Хараре. Сумку можно было продать почти за 10 долларов — это больше, чем трехдневный заработок в Зимбабве.

Встречи по обмену сумок на новое сырье давали женщинам повод продолжать сотрудничать. Программа создала систему взаимопомощи, названную Круг Kubatana Tose, что означает «держаться за руки вместе». Я побывала на одной такой встрече в маленьком красном помещении в кампусе психиатрического отделения центральной больницы Хараре. Женщины пришли с их новыми поделками, и скоро на полу лежала гора ярких сумок. Они молились, били в барабаны, пели и делились новостями. Их проблемы — насилие в семье, партнеры-алкоголики, ВИЧ, голод — у всех были похожими. Но из-за стигмы они редко обсуждались вне круга.

Одна из женщин, которую зовут Такла, рассказала: когда ей поставили диагноз ВИЧ, она ощущала потребность с кем-то поговорить об этом. «Но я боялась говорить с людьми, потому что они могли посмеяться надо мной, — делится своими чувствами Такла. — К тому же, если рассказать соседке, она может разболтать всем. Так что я держала это при себе». Круг был единственным местом, где она могла говорить свободно. Такла стала первой, кто рассказал о своем диагнозе в кругу. Ее каминг-аут сподвигнул еще одну женщину рассказать о своем диагнозе. С тех пор они дружат.

С коллапсом экономики Зимбабве рукодельная программа Верхей год назад закрылась из-за нехватки покупателей. Но круги сохранились. Женщины все равно собираются в своих больницах или у колодца в деревне, сидят и разговаривают в группе, которой они доверяют, и пока они говорят, они все еще плетут сумки или делают обувь из резиновых покрышек.

Викрам Патель отправился в Зимбабве в 1993 году, пытаясь доказать, что депрессия была социальным и политическим явлением и что медицинского вмешательства не требуется. Он убедил себя в обратном: именно психотерапия или медицина нужны, чтобы исцелить депрессию.

«Нам нужно заново определить, что такое психологическое вмешательство, и понять, что для многих людей психологическое благополучие неразрывно связано с социальной обстановкой», — говорит Патель. «Психолог в Индии, к которому пришла женщина и рассказывает, что ее бьет муж, не может отвечать ей: „Это меня не касается. Я буду работать только с вашими негативными мыслями“».