Опиоидный кризис в США: как фармкомпании сделали американцев наркозависимыми

Казалось, давно прошли те времена, когда врач мог прописать настойку лауданума джентльмену от боли в животе, его супруге от бессонницы, а детям от беспокойства, тем самым дружно подсадив всю семью на опиум.

Лекарства на основе опиоидов, разумеется, никуда не исчезли — без них не обойтись онкобольным, людям после тяжелых операций, тем, кто страдает от острой или хронической боли. Но в XX веке медики стали применять их с большой осторожностью. В США врачи были особенно напуганы волной героиновой эпидемии, захлестнувшей страну после войны во Вьетнаме. Но концепция работы с болью исподволь менялась, и не сразу стало понятно, что теперь типичный героиновый наркопотребитель — не киношный маргинал из трущоб, а среднестатистическая белая домохозяйка, сходившая полечить зуб мудрости.

В 2011 году Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC) США сообщили, что между 1999 годом и концом 2000-х продажи обезболивающих на основе опиоидов, таких как OxyContin, Vicodin и Percocet, выросли в четыре раза. Ровно на ту же величину, в четыре раза, увеличилось и количество смертей от передозировок опиоидами. А людей, обращающихся в центры лечения с жалобами на опиоидную зависимость, стало на 600 % больше. Статистика CDC иллюстрировала очевидную связь: в штатах, где прописывали больше опиоидов, возросла и смертность от передозировок.

Более того, к 2011 году три из четырех (75 %) рецептов на опиоиды во всем мире выписывались в США, где живет лишь 5 % населения Земли. С 1999 по 2017 год от передозировок лекарственными опиоидами в США погибло более 218 тысяч человек. Еще около 200 тысяч человек погибло от злоупотребления нелегальными веществами (например, героином), но и эта зависимость нередко начиналась с рецепта на OxyContin.

После публикации доклада CDC правоохранительные органы стали обращать больше внимания на врачей и аптеки, выписывающие подозрительно много обезболивающих. Побочным эффектом этого внимания стало обращение наркозависимых пациентов к нелегальным психоактивным веществам. Как следствие, постепенно число выписанных рецептов сократилось (почти вдвое с 2012 по 2017 год), а вот смертность от передозировок продолжила расти: с 8048 погибших в 1999 году до 47 600 — в 2017 году.

В 2017 году президент Дональд Трамп признал опиоидный кризис в Штатах чрезвычайной ситуацией, и в 2018 подписал закон «О поддержке пациентов и общин» (SUPPORT for Patients and Communities Act), который должен привести к реформе государственного здравоохранения, финансированию мер по лечению потребителей психоактивных веществ и профилактике наркозависимости.

В этом году на сайте Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США глава ведомства Скотт Готтлиб признал: «Кризис опиоидов — одна из самых крупных и самых сложных трагедий государственного здравоохранения, с которыми когда-либо сталкивалась наша страна».

К этой трагедии привел целый комплекс причин: корысть производителей, ненадежные научные источники, вера в справедливость рынка, погоня за эффективностью и, конечно, боль.

На что пойдет капитал ради 300 % прибыли

Сквозь историю опиоидной эпидемии тянутся несколько фамилий, одна из них — Саклер. В 50-е годы братья Саклеры приобрели компанию Purdue Frederic (сегодня Purdue Pharma), весьма успешно производившую различные лекарства, но джек-потом для нее стал выпуск инновационных болеутоляющих. Самым популярным оказался OxyContin, который фирма агрессивно рекламировала среди врачей и пациентов как мощное и мягкое средство, на 12 часов избавляющее от боли, но главное — почти не способное вызвать синдром отмены и привести к зависимости.

Позже, в 2019 году, исследование группы ученых из Бостонского университета подтвердило очевидный факт — чем больше фармацевтические компании тратят денег на рекламу опиоидов среди медиков, тем больше врачи их выписывают. Причем смертность от передозировок также коррелирует с тратами на маркетинг.

В 1995 году OxyContin вышел на рынок, и уже через пару лет компания прекрасно знала — их препарат приводит к зависимостям, передозировкам и смертям. С 2001 года — то есть через шесть лет после начала свободной продажи препарата — прокуратуры штатов с переменным успехом пытались судиться с Purdue.

Так, в городе Эверетте (штат Вашингтон) в 2008 году наркоторговцы создали фальшивую клинику, в которую в качестве пациентов записывали местных бездомных, выдавали на их имена рецепты, а полученные обезболивающие продавали наркозависимым. Менеджеры Purdue заметили подозрительно высокий спрос на их препарат в городе, более того, они сообщали, что боятся ездить к клиентам, так как клиникой явно заведуют бандиты. Но эту информацию компания убрала под сукно на несколько лет, и пока организаторов торговли не арестовали, в город с населением около ста тысяч человек попало более миллиона таблеток.

Из-за этого в городе не только увеличилось число наркозависимых людей, но и, как следствие, вырос уровень преступности, стало больше бездомных, появилась огромная нагрузка на настоящие клиники, где лечатся пострадавшие. С 2017 года и до сих пор прокуратура штата пытается доказать, что Purdue скрывали информацию о преступлениях. Дело попало в Федеральный суд, но пока что не движется.

Предположительно, компания ведет бизнес таким же образом и во всех остальных штатах. Например, в Западную Вирджинию она поставила с 2007 по 2012 год по 433 таблетки болеутоляющего на каждого мужчину, женщину и ребенка.

К январю 2019 года с фармпроизводителем судились уже 36 штатов.

Сама компания отвергает обвинения, но средства на оффшорные счета на всякий случай выводит. А Purdue Pharma есть что выводить, ведь OxyContine принес им около 35 миллиардов долларов.

Впрочем, Purdue — не единственный производитель обезболивающих. Этой осенью серьезное судебное разбирательство в Оклахоме ждет компанию Johnson&Johnson, выпускавшую менее известные препараты Nucynta и Duragesic. Сторона обвинения заявляет, что торговые представители фирмы, не имея медицинского образования, выдавали себя за «экспертов по боли» и обработали более 140 тысяч медиков в Оклахоме, убеждая их в безопасности опиоидов.

«Король боли»

Чтобы преодолеть настороженное отношение медицинского сообщества, компаниям нужен был медицинский авторитет и лидер мнений. Таким в 80-е был профессор Рассел Портеной, с незапятнанной репутацией, множеством статей и наград и прозвищем в прессе «Король боли». В 1993 году он рассказывал The New York Times, что, по данным кучи исследований, новые опиоидные обезболивающие можно принимать долго, с незначительными побочными эффектами, и более того, злоупотребление и зависимость — не проблема.

Именно под его влиянием такие организации, как Joint Commission, старейшая и крупнейшая организация, занимающаяся аккредитацией и сертификацией 21 тысячи медучреждений и медпрограмм в США, и Федерация медицинских советов штатов составили в 2001 году новые Стандарты лечения боли для аккредитованных организаций (Pain Management Standards for Accredited Organizations).

Но исследования, на которые ссылался Портеной, никуда не годились. Например, он часто апеллировал к статье 1980 года Портер и Джика в The New England Journal of Medicine, где утверждалось: только 1 % пациентов, которых лечили с помощью наркотических средств, становится зависимым. На самом деле Портер и Джик написали не статью, а письмо в редакцию из пяти фраз о своих наблюдениях за пациентами в больничных условиях.

В общей сложности на эту короткую заметку ссылались более 600 раз. В Purdue Pharma торговых представителей обучали ссылаться непосредственно на эти данные. Сам же Гершель Джик заявил в 2017 году: «Мое письмо не имело ценности с точки зрения медицины и само по себе. Если бы я мог его не посылать, если бы я знал то, что знаю сейчас, я бы никогда его не опубликовал».

Но если Джик оказался замешан в истории с опиоидами случайно, то Портеной получал за свою работу гранты от Purdue Pharma и других компаний-производителей опиоидных обезболивающих. Когда ему стала грозить уголовная ответственность, он признался, что основывал свои идеи на слабых исследованиях, а гранты от фармкомпаний влияли на его точку зрения, и по мере сил свалил ответственность на заказчиков. Все свои документы он представил следствию, и, скорее всего, будет свидетельствовать против фармацевтических компаний осенью в Оклахоме.

Эффективное управление болью

В подобных ситуациях вину принято перекладывать на паршивых овец — докторов, создававших так называемые pill mills — мельницы таблеток. Это врачи, аптеки или клиники, зарабатывающие тем, что выписывают и продают препараты без медицинской необходимости. Так, в округе Джонсон (штат Вайоминг) доктор Альберт прославился тем, что за короткое время продал более 50 тысяч таблеток обезболивающего в личном медцентре «Больше заботы». Он работал так энергично, что наркозависимые начали создавать пробки при въезде на парковку и заинтересовали полицию.

Статистика это лишь подтверждает: по данным исследования CDC врачей Калифорнии, занимавшихся травмами рабочих в 2011 году, 62 % всех назначений опиоидов исходили от 3 % медиков.

Тем не менее, вся американская система здравоохранения оказалась словно специально организована таким образом, чтобы подсадить страну на обезболивающие.

Почти одновременно с запуском в продажу OxyContin в конце 90-х Американское общество боли (American Pain Society) запустило кампанию за признание боли «пятым жизненно важным показателем». К нему присоединилось Управление здравоохранением ветеранов (Veterans Health Administration), включившее эту кампанию в свою национальную стратегию. Четыре жизненно важных показателя состояния здоровья — это давление, пульс, температура и частота дыхания. Боль — единственный чисто субъективный показатель, он измеряется только со слов пациента.

В медицинские стандарты Joint Commission 2001 года добавили требования измерять боль с помощью десятибалльной шкалы, причем в них же подчеркивалась безопасность опиоидов. После издания стандартов 2001 года больничные юристы стали предупреждать врачей, что пациенты смогут подавать на них в суд, если останутся недовольны решением «проблемы боли». Под таким давлением врачи и администрация больниц оказались вынуждены решать проблему самым агрессивным способом: прописывая много сильнодействующих препаратов.

Американские Центры по обслуживанию Medicare и Medicaid (CMS) — федеральное агентство, отвечающее за программу государственного здравоохранения, — в двухтысячные годы пришли к выводу, что госбюджет обанкротится, если больницы будут получать финансирование за объем работы, а не за ее эффективность. Один из способов оценки эффективности — анкетирование пациентов. Когда человек выписывается из больницы, ему присылают анкету Hospital Consumer Assessment of Healthcare Providers and Systems (HCAHPS). В анкете, в частности, есть вопрос о том, адекватно ли была решена проблема боли. Заполняет анкеты примерно каждый четвертый пациент, а CMS нужно всего 300 анкет в год от одной клиники, чтобы оценить ее работу. При этом у вопроса о боли довольно высокий рейтинг, а значит, достаточно одного недовольного пациента, чтобы испортить средний балл больницы и сократить врачам зарплаты.

И это не все проблемы. Например, в травмпунктах, откуда исходит множество рецептов на опиаты, у врачей, как правило, меньше всего времени разбираться, чем еще можно помочь пациенту.

Некогда врачам и выписывать по 5–20 таблеток — ведь тогда пациент или фармацевт будут отвлекать их звонкам, поэтому доктор может в рецепте указать сразу 30-60 таблеток. Как следствие, у любого обладателя рецепта на большое количество обезболивающего в тумбочке может случайно остаться запас потенциально смертельно опасных препаратов, которые могут украсть или он сам по доброте душевной может дать соседу или родственнику. Либо же старательный пациент выпивает весь курс, не только избавляясь от боли, но и приобретая зависимость.

Наконец, опиоиды просто дешевле для самих пациентов. Система страхования устроена таким образом, что пациентам проще компенсировать траты на таблетки, чем, например, на физиотерапию, «от передозировки которой еще никто не умирал», как высказался Калеб Александр, директор Центра безопасности и эффективности медицинских препаратов Университета Хопкинса. К тому же с таблетками пациент поедет домой, не тратя лишнего времени, а на сеансы физиотерапии должен будет выбираться регулярно, решая еще и вопрос, с кем оставить детей или как отпроситься с работы.

Поэтому если пациент хочет опиоидов — он их получит.

Победа рынка над пациентами

Но что породило столь нездоровое слияние медицины и коммерции? Дело в одном малоизвестном решении Верховного суда, которое касалось юристов. В 1972 году Верховный суд США принял решение по делу Голдфарба, указав, что юриспруденция является не особой сферой (то есть learned profession — выражение, описывавшее ранее медицину, право и богословие), а обычной коммерческой деятельностью. Цель вроде бы благая — не допустить монополизма, создать конкуренцию среди юристов, которая позволила бы клиентам выбирать услуги по средствам.

Но это решение по аналогии применили и к медицине, где тоже избавились от монополизма. Таким образом, Американская медицинская ассоциация лишилась возможность запрещать врачам рекламировать свои услуги, продавать лекарства и, иметь доли собственности в лабораториях, а также потеряла право требовать, чтобы врач получал доход только за лечение пациентов.

А правительство стало регулировать здравоохранение не для защиты пациента, а для защиты конкурентного рынка. Предполагалось, что в итоге это сделает медицину максимально дешевой и доступной. Пока что результаты обескураживают.

Волна смертей от передозировки — проблема, уже знакомая США. При Рейгане в 80-е правительство пыталось решить ее, начав знаменитую «Войну с наркотиками». Сегодня к пострадавшим в новой эпидемии относятся совсем иначе: зависимость не приравнивают к преступлению, а правительство довольно быстро осознало — решение проблемы не в арестах, а в просвещении, лечении и профилактике. Впрочем, возможно, одна из причин такого гуманизма — белое лицо кризиса.

Согласно исследованию Джозефа Фридмана, специалиста Калифорнийского университета, расовые предрассудки в системе здравоохранения сыграли вдвойне трагичную роль: с одной стороны, врачи гораздо охотнее выписывали опиоиды белым пациентам без уважительных причин, с другой, цветные пациенты не получали сильнодействующих препаратов, когда это было реально нужно.

Тем не менее, кризис охватил почти все слои населения. В 2016 году в США злоупотребляли обезболивающими препаратами 11 миллионов человек. Опиоиды прописывали женщинам, потому что у них чаще хронические боли; ветеранам, страдающим от полученных ранений; студентам, охваченным повышенной тревожностью; ЛГБТ+ людям, подверженным стрессу как угнетенные меньшинства; пожилым людям, у которых вечно что-то болит; детям младше 4 лет с головной болью — потому что родители волнуются, а врачи торопятся.

Единственным более или менее стабильным фактором остается бедность пациентов. Согласно работе ученых Принстонского университета «Смертность и заболеваемость в XXI веке», передозировки — один из трех видов «смертей отчаяния» (другие две: самоубийства и смерти от алкоголизма), которые вызывает бедность. Неожиданная мода на опиоиды, по их мнению, лишь подлила масла в огонь и без того неизбежного кризиса здравоохранения в США. И даже если правительству удастся остановить очевидный источник зла — продажи лишних препаратов, современные американцы среднего возраста будут жить меньше и хуже, чем их пожилые соотечественники.