В России последние 20 лет растет количество ампутаций, в частности из-за облитерирующих заболеваний (закупорки артерий). Спрос на протезы увеличился: ими пользуются почти полмиллиона человек, ежегодно проводится порядка 70 тыс. операций. С начала вооруженного конфликта в Украине вопрос протезирования встал более остро: возвращаются первые участники спецоперации. Некоторые зарубежные компании полностью прекратили поставки комплектующих, другие ограничили ввоз, так как часть материалов попала в санкционные списки. Смогут ли протезно-ортопедические предприятия обеспечить страну протезами и с какими трудностями уже сейчас сталкиваются люди с инвалидностью? Об этом — в материале «СПИД.ЦЕНТРа».
Как устроена система протезирования
Во всех крупных городах есть протезно-ортопедические предприятия (ПРОП), подведомственные Министерству труда и социальной защиты Российской Федерации. Помимо этого, существуют частные компании. И те и другие работают в единой системе по одинаковым стандартам. Человеку, потерявшему конечность, государство оплачивает протезирование через Фонд социального страхования, эта услуга, согласно Федеральному закону № 181-ФЗ, бесплатная. Военнослужащие с ампутационными травмами с 2008 года также получают индивидуальные протезы за счет госбюджета, однако их реабилитацию курируют военно-медицинские госпитали Министерства обороны.
В разных городах стоимость одного и того же типа протеза может существенно отличаться. Она зависит от госзакупок, где выигрывает самое выгодное, но иногда не самое технологичное предложение. Различаются и суммы, которые выделяются регионам для этих целей. Бюджет на протезирование людей с инвалидностью увеличивается год от года. В 2018 году он составлял 27 млрд рублей, к 2020 году вырос до 33 млрд, а в текущем году выделяют 37 млрд.
Выбрать средство реабилитации по своему желанию нельзя — какой протез рекомендован в программе, такой Фонд социального страхования и оплатит.
В зависимости от индивидуальной программы реабилитации, которую получает человек после признания инвалидности, комиссия решает, какой нужен протез — косметический или бионический и, если требуется бионический, то насколько он будет технологически сложным. При этом выбрать средство реабилитации по своему желанию нельзя — какой протез рекомендован в программе, такой Фонд и оплатит. Если есть индивидуальные пожелания, их можно исполнить за свой счет, но речь идет о немалых суммах.
Косметический протез — самый простой, он создает видимость руки или ноги, но им нельзя манипулировать. Обычно он состоит из чехла на культю (культеприемной гильзы), на который крепятся функциональные насадки. Протез ноги выглядит похоже — на культю надевается пластиковый чехол, к которому крепятся коленный сустав, металлическая трубка и эластичная стопа. Трубку оборачивают поролоном, придавая объем искусственной ноге, и надевают чулок. Косметические протезы изготавливают с начала XX века, и до сих пор их чаще всего используют для реабилитации. Они практичные, но выглядит неэстетично, поэтому на улицах их не увидеть — люди стараются прятать их под одеждой. Стоимость косметического протеза руки составляет около 30–50 тыс. рублей, ноги — 100–120 тыс.
Бионические протезы могут сгибаться и разгибаться с помощью механического или микропроцессорного модуля. Более простые модели двигаются за счет оставшихся мышц, а если нужно воспроизводить сложные движения, используются датчики, реагирующие на нервные импульсы. Электронику такого протеза можно программировать в зависимости от индивидуальных потребностей человека. Например, высокотехнологичные бионические протезы рук, которые считывают импульс с мышц и манипулируют кистью с помощью приводов, подходят не всем, а только людям, потерявшим кисть ниже локтя. Если рука ампутирована выше локтя, чаще ставят косметический протез. Бионической системы такой сложности еще нет, она только разрабатывается учеными. Бионическая кисть обойдется в сумму от 100 тыс. до 1,5 млн рублей, стоимость протезов ног может доходить до 4 млн рублей. Государство оплачивает эти протезы, но получить их могут далеко не все, а, например, люди с особыми категориями производственных травм, спортсмены.
«Я четыре года пользуюсь немецким протезом, — рассказывает страховой агент Олег (имя изменено по просьбе героя. — Прим.ред.) из Москвы, который потерял ногу в результате аварии на мотоцикле. — Три года протезное предприятие, где мне делали протез, заключало контракт с Otto Bock (немецкая компания, крупнейшая из иностранных партнеров, работающих в России. — Прим. ред.). Теперь оно начало делать свои коленные суставы. Это реплика с немецких образцов, и она во всем хуже, но людям стали навязывать именно ее. Сейчас в Otto Bock вообще невозможно получить протез. Мне безальтернативно предложили российскую “коленку”. На днях мне выдали новый российский протез, но немецкий коленный модуль я оставил от предыдущего. Российским принципиально не буду пользоваться, у них отвратительное качество».
Насколько протезирование зависимо от импорта?
В России практически все виды протезов изготавливаются на импортном оборудовании. Тимур Сайфутдинов, основатель и генеральный директор компании MaxBionic, рассказывает, что даже производство «полуфабрикатов» — фрагментов протезов, которые в дальнейшем будут индивидуально подгоняться под конкретного человека, — очень сильно зависит от иностранных комплектующих. «Для производства бионических протезов кисти мы закупаем микромоторы и электронику за границей. Сейчас их трудно достать, очереди на поставку от 6 до 12 месяцев. Условно, я должен заплатить 100-процентный аванс и еще ждать около года. Соответственно, выстраиваются огромные очереди на протезирование, а производства не справляются».
Отечественное оборудование и материалы тоже используются, но преимущественно для простых косметических протезов рук. Для протезов ног также частично применяют отечественные материалы, но есть нюанс. По статистике, на которую ссылаются опрошенные «СПИД.ЦЕНТРом» эксперты, чаще всего ногу ампутируют выше колена, и коленный модуль — главная комплектующая в протезе. Преимущественно для протезов ног используются импортные «коленки». Российские аналоги тоже есть, но они сильно уступают зарубежным по характеристикам (подвижности, прочности, удобству использования). Если у человека есть выбор, с каким производителем заключить договор на протезирование, то он выбирает зарубежные компании.
От импорта зависят и элайнеры — стильные накладки на протезы. Даже функциональные и дорогие протезы имеют недостаток — отталкивающий внешний вид. Человек с протезом стесняется носить одежду с коротким рукавом или шорты, чувствует себя неуютно в спортзале, на пляже. Для украшения используются контурные полимерные накладки, которые можно напечатать на 3D-принтере. С точки зрения производства это не особенно наукоемкое изделие, но даже его закупают за рубежом.
Тенденция на протезное импортозамещение появилась давно, но часть иностранных комплектующих все равно заместить невозможно — они по-прежнему не имеют аналогов. Проблему с разработкой российских деталей пытался решить холдинг «Технодинамика» госкорпорации «Ростех». В 2021 году предполагалось начать серийное производство бионических протезов руки под маркой A.R.M., выполненных полностью из отечественных компонентов, однако заявленная искусственная кисть так и осталась невоплощенной идеей. После анонса новинки больше не публиковалось новостей ни о разработке, ни о появлении протеза на рынке. «СПИД.ЦЕНТР» отправил запрос в «Технодинамику», чтобы выяснить, когда будет выпущена модель.
«Про импортозамещение все говорят, но никто его не видит, — продолжает Тимур Сайфутдинов. — Показательна история импортозамещения коленного модуля для протеза ног. До сих пор никто из крупнейших производителей, клиник или дилеров не выпустил ни одного качественного микропроцессорного колена. Программы импортозамещения возможны на ключевых выставках, где показывают какой-то образец, который в серию не пойдет никогда. Мы таких проектов пережили немало. Периодически появляются инициативы то от “Ростеха”, то от “Роснано” — и затем успешно забываются. Сейчас ни одного продукта в сфере современного микропроцессорного протезирования от госкорпораций нет».
Однако отечественные примеры качественного и технологичного производства на рынке протезирования все же присутствуют. Из частных разработчиков это, например, уже упомянутая компания MaxBionic, а также «Метиз Импэкс», «Моторика».
«Наша компания частная, мы создавали бионическую кисть не по программе импортозамещения, а потому что появились ресурсы. Наш основной источник финансирования — это частные инвесторы и прибыль компании, на эти деньги и проводятся исследования. Утверждение о том, что для этой сферы выделяют большие средства на разработку, — миф», — рассказывает основатель MaxBionic.
Без импорта как без рук — как санкции влияют на протезирование
С началом вооруженного конфликта в Украине российские производители искусственных конечностей столкнулись с задержкой импортных комплектующих.
По словам Тимура Сайфутдинова, некоторые исландские и американские материалы уже недоступны — компании полностью прекратили сотрудничать с Россией. Немецкие и турецкие поставки комплектующих приходят с задержками — сроки увеличились в два раза. Нарушилась логистика — приостановлены многие маршруты авиасообщения. Кризис комплектующих для «полуфабрикатов» совпал с общемировым кризисом компонентов микроэлектроники.
Часть продукции попала в список материалов двойного назначения, и из-за наложенных санкций иностранные компании прекратили поставки. «Некоторые материалы могут быть использованы для военных нужд, например для производства оружия. Это реактивы, которые мы используем для смолок (углепластика для изготовления корпуса), или химия, которую мы применяем для культеприемной гильзы (чехла, который надевается на культю). Определенные коленные модули они не могут нам поставить, потому что клапан в них тоже подпал под санкции как продукция двойного назначения», — рассказывает Наталья Захарова, руководитель научно-образовательного центра московского протезно-ортопедического предприятия.
Как изменилась стоимость протезов? Тимур Сайфутдинов рассказывает, что зарубежные изделия ощутимо подорожали. «Цены от поставщиков постоянно меняются, это связано и с валютным курсом, и с “поломанной” логистикой. Если раньше “локти” могли стоить до 3 млн, то сейчас — порядка 4 млн рублей. В некоторых компаниях стоимость протезирования не изменилась, хотя и выросла себестоимость производства», — говорит он.
Сайфутдинов утверждает, что несмотря на рост цен со стороны иностранных производителей, его компания не стала поднимаем конечную цену для пользователей: «Можно поднять цену протезов, но тогда их никто не сможет купить». По его словам, цена протезов прописана в контрактах с Фондом социального страхования, об удорожании речь не идет.
По словам Олега, сам порядок получения протеза не сильно изменился. «Ждать после заключения контракта долго не приходится, но это актуально только для столицы. В регионах все намного сложнее, особенно в тех, что далеко на периферии», — уверен он.
«Буду покупать за свои деньги, искать подержанные, но иностранные. Это распространенная практика — отходил на протезе два года, сменил его, старый выложил на “Авито”».
Люди, которые получают компенсацию от государства, скорее всего, не почувствуют существенной разницы, но если необходимо добыть протез, который невозможно получить по индивидуальной программе реабилитации, начинаются проблемы. «За микропроцессорный коленный сустав в Москве еще нужно побороться, — говорит Олег. — Комиссия крайне редко дает заключение на протезирование бионическими коленками. Буду покупать за свои деньги, искать подержанные, но иностранные. Это распространенная практика — отходил на протезе два года, сменил его, старый выложил на “Авито”. Запас прочности у них довольно большой. Конечно, можно напрямую обратиться в зарубежную компанию, но это будет в разы дороже. Три года назад мой протез стоил 1 млн рублей. Сейчас цена аналогичного в два раза выше».
Сложности, возникшие из-за санкций, не решаются запасом комплектующих на складах протезных предприятий. Тимур Сайфутдинов говорит, что в заблаговременной покупке продукции нет смысла: «У нас небольшой объем производства, а для того чтобы держать запас на складе, требуется большой оборотный капитал. У нас особый класс изделий — высокотехнологичные микропроцессорные протезы. Они очень дорогие, их трудно реализовать. Условно, ты покупаешь десять электронных “локтей”, каждый из них стоит несколько миллионов, и у тебя десятки миллионов просто лежат на складе. С учетом того, что рынок вовсе не гигантский, складировать такие суммы невыгодно. Все чаще всего реализуют под заказ».
Они уже начали предупреждать своих клиентов, что работают на остатках, и предлагают поскорее протезироваться, пока еще есть чем.
По его словам, государственные протезно-ортопедические предприятия тоже не закупаются впрок, этим занимаются дилеры, но и они пополняют запасы все реже. Однако когда начались перебои с поставками, некоторые компании все же приобрели основные позиции, которые чаще всего используются, например, расходники. Они уже начали предупреждать своих клиентов, что работают на остатках, и предлагают поскорее протезироваться, пока еще есть чем.
Тимур Сайфутдинов ожидает самый худший сценарий, если уйдет Otto Bock. Сообщений о приостановке производства или прекращении поставок пока не было, но «если завтра она [компания] разорвет контракты, ситуация будет весьма печальной». «Придется искать окольные пути, прибегать к параллельному импорту», — считает эксперт. По словам Сайфутдинова, в случае ухода Otto Bock ассортимент сильно сократится, но тем не менее минимальные потребности рынок все же сможет покрыть. «Основные позиции заместить смогут, но далеко не все, их огромное количество, и на это уйдет года два как минимум», — утверждает Сайфутдинов.
При этом он добавляет, что высокотехнологичные микропроцессорные протезы нужны не всем. Реабилитация должна быть эффективной, а эффективно не всегда значит дорого. «В некоторых случаях “косметика” проявляет себя лучше, чем “биоэлектрика”. Скатится ли все к примитивным протезам? Скорее всего, нет. Если рынок останется платежеспособным, обязательно придут те, кто готов что-нибудь предложить» — уверяет эксперт.
