Новые рекомендации ВОЗ по вакцинации от ВПЧ: дойдут ли до России?

Что рекомендует ВОЗ

«В период с 2019 по 2021 год охват первой дозой вакцинации против ВПЧ упал на 25%. Это означает, что в 2021 году пропустили вакцинацию против ВПЧ на 3,5 миллиона девочек больше, чем в 2019 году», — говорится в обновленных рекомендациях ВОЗ. В 2020 году во всем мире лишь 13% девочек получили две дозы вакцины.

ВПЧ является основной причиной рака шейки матки, от которого только в 2020 году в мире заболели 604 тысячи женщин, еще 342 тысячи умерли. ВОЗ в своих рекомендациях признает, что вакцина от ВПЧ слишком дорогая и доступ к ней ограничен: 90% заболевших — в странах с низким и средним уровнем дохода. А глобальная цель ВОЗ — вакцинировать до 90% девочек до 15 лет к 2030 году.

Поэтому организация, опираясь на исследование независимой группы экспертов SAGE, рекомендует одну или две дозы здоровым девочкам и девушкам в возрасте 9–20 лет, а здоровым (с обычным иммунитетом) женщинам старше 21 года — две дозы с шестимесячным интервалом. ВИЧ-положительных это не касается. 

За 2,5 года ученые SAGE изучили действие одной дозы двухвалентной и девятивалентной вакцин у 1618 кенийских женщин от 15 до 20 лет. Выяснилось, что даже через 18 месяцев введенный препарат сохранил 98-процентную эффективность против самых распространенных высокоонкогенных типов ВПЧ —16 и 18.

А как на практике в России?

В России схема вакцинации по инструкции состоит из двух или трех уколов. Акушер-гинеколог «Клиники Фомина» Юлия Нелина говорит, что пока ни изменений в инструкции к препарату, ни регламентирующих документов от департамента здравоохранения нет, но надеется, что рекомендациям ВОЗ в российской здравоохранительной системе последуют как можно скорее:

«Во-первых, это снизит денежные затраты государства на вакцинацию, так как в некоторых регионах в календаре прививок есть плановая вакцинация девочек от ВПЧ. Во-вторых, это чудесно с точки зрения профилактики. Обычно у врача женщины, глядя на стоимость нескольких доз, пугаются: “Слишком дорого, все равно у меня один партнер, нет смысла”. Конечно, если снизить количество доз, то они станут соглашаться. В России женщины прививаются чаще во взрослом возрасте: девочек мамы часто не вакцинируют по своим убеждениям. И это лучше чем ничего». Гинеколог H-Clinic Полина Голикова рассказывает, что врачи все же привыкли сверяться с инструкцией препарата: «Весь мир все же чаще ориентируется на инструкцию, а ее пока не меняют. Там сказано, что нужна трех- или двухэтапная схема». Другие специалисты-гинекологи, опрошенные «СПИД.ЦЕНТРом», в нынешней ситуации оценивать, последуют ли рекомендациям ВОЗ в России, не берутся. 

Если у вас ВИЧ

ВИЧ-положительных или людей с ослабленным иммунитетом новые рекомендации ВОЗ не касаются. Они по-прежнему должны получить две, а лучше три дозы препарата. Риск развития рака шейки матки у ВИЧ-положительных в шесть раз выше. 

«Изначально у пациентов с ослабленным иммунитетом склонность к присоединению ВПЧ, как и любого вируса, гораздо выше, чем у пациентов с нормальным иммунитетом. Грубо говоря, чем больше доз, тем меньше вероятность заразиться», — говорит гинеколог H-Сlinic Полина Голикова.

Считается, что в среднем у женщин с нормальным иммунитетом рак шейки матки развивается в течение 15–20 лет, у людей с ослабленным иммунитетом этот срок может сократиться в два-три раза. «Чем ниже иммунитет, тем быстрее [развивается рак]», — рассказывает Голикова. Чаще всего приводят к дисплазии, а затем к предраковому состоянию и раку 16-й и 18-й типы ВПЧ.

«Если даже здоровая женщина начала заниматься сексом лет в 13–15, то годам к 20-ти у нее уже может быть не только дисплазия (атипичная трансформация слизистой шейки матки. — Прим. ред.), но и рак шейки матки, — говорит Голикова. — Теперь в России считается, что LSIL, дисплазия первой степени, — это в том числе просто носительство ВПЧ (градация ВОЗ: LSIL — легкая степень поражения, приравнена к дисплазии 1 степени по старой российской системе, HSIL — тяжелая, 2 и 3 степени дисплазии. — Прим. ред.). Нет доказательств, что LSIL сто процентов перейдет в предраковое состояние. Такая дисплазия может уйти сама, но волшебной таблеточки нет. Если женщина не вакцинирована и ей меньше 45 лет, то мы ей предлагаем вакцинацию. Мы смотрим кольпоскопию, если нет фрагментов дисплазии второй и третьей степени, наблюдаем. Если за полтора — два года дисплазия остается или усиливается — это показание к иссечению патологической зоны (удалению поврежденных тканей. — Прим. ред.). А дисплазия второй и третей степеней — стопроцентное показание к хирургическому лечению».

Кроме четвертого по распространенности рака шейки матки онкогенные типы ВПЧ провоцируют еще ряд онкологических заболеваний. Рак влагалища вызван ВПЧ в 75% случаев, рак наружных женских половых органов — в 69%. Рак задней стенки глотки — в 72%. Причина рака полового члена в 63% случаев тоже в ВПЧ. Редкий рак анального канала в 91% случаев провоцирует именно ВПЧ.

ВПЧ среднего и низкого риска приводит к менее опасным последствиям, рассказывает Голикова:  «В гинекологии мы встречаемся с такими проявлениями ВПЧ-инфекции, как аногенитальные бородавки. Чаще всего их вызывают 6-й и 11-й типы. И они редко становятся злокачественными, но ощущения, с ними связанные, достаточно неприятные». 

Какие существуют вакцины и как они работают

На сегодняшний день в мире зарегистрированы три вакцины: «Церварикс», «Гардасил» и «Гардасил-9». Работают они пожизненно, ревакцинация не нужна. В России один укол стоит от 10 тысяч рублей. Бесплатно вакцинируют в Москве и еще 25 регионах, однако только 12–13-летних подростков, чаще девочек. 

«Церварикс» предназначен для женщин, он защищает от двух самых опасных типов ВПЧ — 16-го и 18-го. Согласно последним исследованиям, препарат уменьшает риск развития рака шейки матки на 87%, если девочку вакцинировали в 12–13 лет. Эксперты изучили, какие изменения произошли у девочек, получивших прививку против ВПЧ в Британии в 2008 году, сейчас им от 20 до 30 лет. Выяснилось, что чем позже женщина делает прививку, тем менее эффективной она оказывается. «Церварикс», введенный девушкам 14–16 лет, снижает риск возникновения рака шейки матки на 62%, девушкам 16–18 лет — уже на 34%. 

«Гардасил» годится для обоих полов и защищает от 16-го и 18-го онкогенных типов и 6-го, 11-го типов ВПЧ, отвечающих за кондиломы. Оба препарата зарегистрированы в России и используются с 2009 года. Третий же и самый эффективный «Гардасил-9» в России не используют.

«”Гардасил-9” до сих пор не зарегистрирован в России, он просуществовал у нас два месяца, но там возникла бумажная волокита, — разъясняет гинеколог H-Clinic Полина Голикова. — А год назад нам говорили, что через 3–3,5 года могут зарегистрировать китайскую девятивалентную вакцину».

О том, что в России будет зарегистрирована вакцина китайской биотехнологической компании Beijing Health Guard, стало известно в апреле 2021 года. Выпускать девятивалентную вакцину будут на заводе российской фармацевтической компании «Р-Фарм» в Ярославле. На запрос «СПИД.ЦЕНТРа» о новых вакцинах от ВПЧ в России Минздрав не ответил. Состоящую лишь из отечественного сырья российскую вакцину разрабатывают уже несколько лет: «Наша вакцина нужна, чтобы ни от кого не зависеть», — говорит Голикова. Летом прошлого года фармацевтическая компания «Нанолек» сообщила, что российский препарат проходит третий этап исследований. Первую фазу вакцина прошла еще в 2021 году, тогда разработчики уверяли, что она лучше переносится, чем «Гардасил». Именно российскую вакцину правительство обещает включить в Национальный календарь прививок в 2024 году.

Как прививают от ВПЧ в развитых странах

В мировой практике есть ряд успешных кампаний по борьбе с ВПЧ и раком шейки матки. Самая успешная программа защиты от ВПЧ — в Австралии. Австралийцы начали бесплатно прививать девочек 12–13 лет в 2007 году, спустя еще два года в программу включили девушек 14–26 лет. 

К 2015 году от ВПЧ привили 53,3% австралиек. Уровень инфицирования ВПЧ среди девушек 18–24 лет упал с 22,7% в 2005 году до 1,1% в 2015-м. Среди 25–35-летних — с 11,8% до 1,5%. Такие данные публикует в соцсетях ученый-иммунолог Дарья Карташева-Эберц. В 2017 году начали вакцинировать и мальчиков 12–13 лет, уже «Гардасилом-9». Вакцинация бесплатная, но если ребенок ее пропустит, родитель заплатит 450 долларов за курс прививок.

В Америке уже давно доступна лишь девятивалентная вакцина, а рак шейки матки там пусть и не побежден, но уже не так распространен, как раньше. Еще 40 лет назад в этой стране он был основной причиной женской смертности. 

Согласно последней статистике за 2019 год, каждый год в США диагностируются около 13 тысяч новых случаев рака шейки матки, и около четырех тысяч женщин умирают от этого рака. У испаноязычных женщин самые высокие показатели развития рака шейки матки, а у чернокожих — самые высокие показатели смертности от рака шейки матки». То есть из 100 тысяч женщин восемь заболели и две умерли. Для сравнения, в России в 2019 году — 14,7–20,2 случая на 100 тысяч. 

«В США рак шейки матки встречается только в бедных регионах, в религиозных или семьях с низким достатком — в основном из-за того, что там хорошо развиты скрининг и ПАП-тесты (мазок Папаниколау, или цитологический мазок, с помощью которого определяют атипичные клетки во влагалище и шейке матки. — Прим. ред), — рассказывает врач-терапевт Олег Один. Он получил медицинское образование в России, потом учился в Америке, где и работает уже больше десяти лет. — Прививки от ВПЧ люди обычно получают не у гинеколога или инфекциониста, а у primary care. Прямого аналога primary care в России нет. Это врач или фельдшер NP, который занимается первичной амбулаторной помощью. Но можно сделать прививку и просто в аптеке. Ее тоже оплачивает страховка. Вакцина рекомендована с 9 до 26 лет в независимости от пола. После этого возраста придется вакцинироваться за свой счет, а в дальнейшем — как договоришься со своим врачом и страховой. Существуют исключения для людей старше 26 лет — если человек с малой вероятностью встречался с ВПЧ ранее, то есть “не занимался сексом или имел ограниченное количество партнеров”, так говорится в рекомендациях. Стандартная вакцинация — три дозы».

В Америке вакцину делают до 45 лет. Такие ограничения указаны в инструкции, добавляет гинеколог Полина Голикова: «К тому же после 45 лет, если изначально не было контакта с ВПЧ, риск, что встреча с ним перейдет в рак, сильно уменьшается. За рубежом проводят скрининг не каждый год, а раз в три-пять лет. Если трехкратно выявлено отсутствие ВПЧ, они прекращают следить, потому что вероятность перехода в рак низкая. Мы пока раз в год проверяем женщин».

Во Франции работают специальные центры, где бесплатно вакцинируют от ВПЧ, рассказывает экс-медицинский директор «СПИД.ЦЕНТРа», инфекционист Антон Еремин.

«Организации помощи по вопросам сексуального здоровья здесь уделяется огромное внимание. Больше всего меня поразила сеть центров CeGIDD. В самом названии этих клиник заключается ключевой подход: это Центр бесплатной информации, скрининга и диагностики. Без документов, даже без медицинской страховки, вы имеете возможность сдать тесты, проконсультироваться с врачом, пролечить имеющиеся ИППП, получить средства контрацепции. Совсем невероятным фактом мне показалось, что там же бесплатно вакцинируют от ВПЧ (людей любого пола!), обычно эта вакцина стоит достаточно дорого. Центров таких более 300 по всей Франции, в крупных городах их всегда несколько».

Похожие программы действуют в Германии, Бельгии, Нидерландах и Норвегии. В Великобритании активно вакцинируют, но не везде бесплатно. Прививать от вируса папилломы человека там начали в 2008 году.

Странам Запада удалось снизить смертность и заболеваемость от рака шейки матки как ВПЧ-ассоциированного заболевания благодаря скринингу большей части женского населения, утверждают ученые НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина Минздрава в единственном российском исследовании ВПЧ-ассоциированных опухолей от 2020 года. Статистика по раку шейки матки в России — одна из самых высоких в Европе. И, как констатируют специалисты, в России «диспансеризация, которая включает и цитологический скрининг рака шейки матки, пока не привела к ожидаемым результатам». Они ожидают, что к 2030 году в нашей стране тенденция роста сохранится: «В 2030 году будет диагностировано 30 новых случаев на 100 тысяч населения. Выраженный рост заболеваемости прогнозируется в возрастной группе 40–49 лет. У женщин этого возраста заболеваемость достигнет 70 случаев на 100 тысяч». 

Как себя обезопасить

• Внимательнее отнеситесь к программе скрининга. 

Профилактика рака шейки матки должна включать в себя обязательную вакцинацию против ВПЧ в подростковом возрасте (11–13 лет) и скрининг, основанный на ВПЧ-тестировании. 

Юлия Нелина говорит, что до сих пор в женских консультациях даже в Москве и Подмосковье человеческий фактор играет важную роль, несмотря на клинические рекомендации:

«В больницы приказы приходят почти сразу после того, как их принимают. Заведующие клиник тоже получают их быстро, а вот до врачей они доходят уже не всегда. В Москве в женских консультациях следуют клиническим рекомендациям: берут и ВПЧ, и цитологию, но не всегда. Несмотря на то, что есть приказ о том, что мы должны четко  следовать рекомендациям, врачи иногда работают “из головы”. Хотят взять цитологию — берут, хотят ВПЧ — делают. В консультации, где я работала, брали цитологию на стекле (менее информативный в отличие от жидкостной цитологии, ПАП-теста с фиксацией забранного материала. — Прим. ред.). Для того чтобы сдать полагающийся после 30 лет ВПЧ-скрининг или ПАП-тест, знающим пациентам приходилось просить самим. Ну либо доктор должен быть молодцом. Конечно, это не везде, не все так плохо в медицине, но отдельные случаи есть до сих пор».

• Не забывайте про ежегодные осмотры и постоянное наблюдение.  

В России благодаря просветительской кампании против рака шейки матки женщины знают о ВПЧ и готовы к обследованиям в кабинете гинеколога, констатирует Полина Голикова:

«Девочки стали следить за собой, они знают, что надо шейку матки посмотреть, взять ПАП-мазок. Теперь в кабинетах женских консультациях есть кольпоскопы, а в частных клиниках — тем более. Если у нас ко-тестирование (исследование цитологии и ПЦР на ВПЧ. — Прим. ред.), мы сравниваем результаты. Если есть ВПЧ, это стопроцентное показание к кольпоскопии — осмотру шейки матки под микроскопом, чтобы понять, вызвал ли он уже изменения. Если есть вирус, но атипичных клеток нет и визуально все хорошо, то просто наблюдаем. Контроль — через полгода-год. Анализ на ВПЧ берут не во всех женских консультациях, но стараются, чтобы программа работала. Его берут с шейки матки, из цервикального канала и экзоцервикса — наружной поверхности шейки матки».

• Сделайте прививку, наблюдайте и лечите дисплазию и кондиломы.

Вакцина от ВПЧ может иметь терапевтический эффект, считают специалисты. Однако при бородавках, например, вакцина действительно эффективна только при хирургическом вмешательстве. И это единственная возможность «вылечить» ВПЧ, других способов нет, уточняет гинеколог H-Clinic Полина Голикова.

«Когда мы вводим прививку пациентам с аногенитальными бородавками или дисплазией, то есть когда ВПЧ уже проник в шейку матки, мы не надеемся на то, что прививка сработает на излечение вируса. Мы надеемся, что своим хирургическим лечением — по удалению бородавок или дисплазии — и параллельной вакцинацией мы защитим пациента от возвращения вируса. Все “лечение” ВПЧ в этом и заключается, по сути: исправляем то, что он успел сделать, и защищаемся от рецидива».

• Помните, что лечения самого ВПЧ не существует.

К сожалению, до сих пор некоторые врачи «лечат» ВПЧ дорогостоящими и бесполезными препаратами. Например, используют иммунотропный антивирусный препарат «Аллокин-альфа», который сейчас стоит 5–8 тысяч рублей:

«Многие иммуномодуляторы стоят космических денег. Никаких рекомендаций принимать “Полиоксидоний”, например, нет. Иммуномодулятор, например самый известный и дорогостоящий инъекционный препарат “Аллокин-альфа”, не стоит в рекомендациях как доказанный препарат для лечения ВПЧ. В клинических рекомендациях есть “Цервикон-ДИМ”, но он не рекомендован как препарат первой линии для лечения ВПЧ», — рассказывает Голикова. А при ВИЧ лечение иммуномодуляторами запрещено.

• Избегайте самолечения и бесконтрольных анализов.

Скрининг вкупе с анализами необходимо делать строго под контролем врача, без самолечения, говорит гинеколог-акушер Юлия Нелина: «Для того чтобы правильно сдать анализ на онкоцитологию, должно пройти минимум три месяца от предыдущего мазка. Иногда воспаления в цитологии будут похожи на дисплазию легкой степени. Девушки начинают нервничать и чаще делать обследования, получая ложноположительные результаты. Тактика лечения и наблюдения зависит от многих факторов». 

Вместо заключения

По прогнозам ВОЗ, обновленные рекомендации по календарю вакцинации от ВПЧ и скорейшая реализация стратегии по борьбе с раком шейки матки в ближайшие 100 лет предотвратят 60 миллионов заболеваний этим раком и 45 миллионов смертей от него. Также значительно снизится количество заболевших другими видами ВПЧ-ассоциированного рака.

Иллюстрации: Надя Ще