Геморрой вместо онкодиагноза: как в России лечат рак анального канала

В России, по данным Роспотребнадзора за 2021 год, свыше 1,1 миллиона выявленных случаев ВИЧ. А вероятность развития у таких людей онкологических заболеваний в 10–30 раз выше, чем у ВИЧ-отрицательных, и может, как считает практикующий онколог-гематолог Анастасия Некрасова, достигнуть 40%.

Как и рак шейки матки, возникновение рака анального канала (конечной части толстой кишки до анального отверстия длиной 3–4 см) провоцирует вирус папилломы человека. При обычном иммунитете ВПЧ — вирус-гость, при пониженном — он надолго задерживается в организме, не способном с ним бороться. Для ВИЧ+ рак анального канала — четвертый по распространенности среди онкологических заболеваний.

При ВИЧ раку подвержены даже совсем молодые люди. В практике главного врача «КДС КЛИНИК», хирурга-колопроктолога Самвела Багдасаряна подобный случай был у 28-летней ВИЧ-положительной женщины. Этот рак в принципе молодеет, сходятся во мнении опрошенные «СПИД.ЦЕНТРом» проктологи. Главный врач многопрофильного медицинского центра Qclinic Роман Соркин говорит, что с таким заболеванием ему все чаще встречаются 40–45-летние пациенты, и все они ВИЧ+. И здесь очень важен скрининг, ведь согласно данным, представленным на февральской конференции по ретровирусам и оппортунистическим инфекциям, у пациентов с ВИЧ обследование и раннее лечение снижают риск рака анального канала на 57%. 

«Среди молодых болеют в основном ВИЧ-положительные, у которых есть ВПЧ и кондиломы, разрастания анального канала и перианальной области (мягкие ткани между анусом и влагалищем или мошонкой. — Прим. ред.), — рассказывает проктолог Самвел Багдасарян. — Если они запущены, то перерождаются в рак или кондиломы Бушке-Левенштейна. Среди молодых подвержены болезни мужчины, которые занимаются сексом с мужчинам без презерватива, и женщины, которые любят незащищенный анальный секс». 

Все-таки общий средний возраст пациентов с анальным раком в России — по-прежнему 60 лет, добавляет Багдасарян. Такие же данные приводит Ассоциация онкологов с пометкой о том, что женщины болеют в семь раз чаще мужчин. Дело в том, что люди в таком возрасте обращаются к врачам на запущенной стадии:

«Рак на ровном месте не возникает: появляется полип, который постепенно растет и перерождается. Иммунитет у пожилых падает, а раковые клеточки, наоборот, просыпаются», — говорит Багдасарян.

Пугающая статистика: как и почему рак молодеет

Несмотря на то, что рак анального канала традиционно считается редким заболеванием, в США, например, смертность от него среди мужчин за последние 20 лет увеличилась втрое, а заболеваемость среди женщин — вдвое. Результаты исследования американских ученых в конце ноября опубликовал журнал Daily Science. При этом за 35 лет, с 1973 года, в Америке был зафиксирован рост заболеваемости анальным раком всего на 1,7–3%. 

Всего в мире, согласно данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в 2020 году эту болезнь обнаружили у 50 685 пациентов, умерли от нее 19 293 человека (последние опубликованные данные. — Прим. ред.). 

В России же отдельной статистики по раку анального канала нет. Есть общий показатель онкологических заболеваний прямой кишки, ректосигмоидного соединения (участка прямой кишки на 15 см выше анального отверстия) и ануса, который в 2020 году в России составил 10,49 случаев на 100 тысяч человек. Всего заболеваемость раком на тот момент составила 216,59 случаев на 100 тысяч человек. В официальных документах и клинических рекомендациях указан также процент заболеваемости раком анального канала от общего количества всех злокачественных образований нижних отделов ЖКТ — 1–6%. Минздрав на запрос «СПИД.ЦЕНТРа» не ответил. Проктолог Самвел Багдасарян считает, что в России статистика даже ниже пресловутых 6%: 1–3% от нижних отделов ЖКТ. 

Онколог «Клиники доктора Ласкова» Александр Аболмасов говорит, что, кроме ВИЧ, в ряд состояний, с которыми больше шансов заболеть раком анального канала, входят аутоиммунные заболевания и трансплантация органов с последующей иммуносупрессией.

Нужно ли лечить ВПЧ, чтобы избежать рака? 

ВПЧ при обнаружении лечить не нужно, уверяет врач-инфекционист Университетской клиники H-Clinic, кандидат медицинских наук Екатерина Степанова. А при комбинации с ВИЧ лечения требуют сама ВИЧ-инфекция, чтобы не допустить СПИДа, или повреждения слизистой. Если нужна химиотерапия — проверяют сочетание препаратов с АРТ. И именно онкологи должны использовать самый эффективный протокол, считает Степанова: «У нас больше мобильности, чем у онкологов. Схем АРТ достаточно много. К сожалению, этому не всегда уделяется достаточно внимания. Кроме того, лечение рака может приводить к снижению уровня лейкоцитов и лимфоцитов. И конечно, если пациент уже на стадии СПИДа, то ситуация еще более опасная. Возникает угроза присоединения других инфекций, которые приходится лечить или проводить профилактику. Работать должна команда: онколог, инфекционист и сам пациент».

Недобросовестные врачи назначают испуганным пациентам дорогостоящее лечение при выявлении вируса папилломы человека, продолжает Степанова: «Некоторые люди до визита ко мне потратили на ненужное лечение 50–100 тысяч рублей. Важно помнить, что ВПЧ — не всегда рак. При хорошем иммунитете, отсутствии постоянных повреждений и повторного заражения ВПЧ, попавший на слизистые, через некоторое время естественным образом их покидает, утверждает врач. При снижении иммунитета, в том числе из-за ВИЧ, вирус остается на слизистых дольше, зачастую приводя к злокачественным опухолям. Также к длительной персистенции (активности вируса в организме. — Прим. ред.) вируса приводит постоянный обмен ВПЧ между партнерами, которые не пользуются презервативами при сексе». 

Вакцина как панацея от рака анального канала

Всех перечисленных проблем можно избежать одним простым способом, независимо от ВИЧ-статуса, — вакцинацией от ВПЧ, считает Степанова. ВОЗ рекомендует делать прививки от ВПЧ всем женщинам и в любом возрасте. Сейчас в России бесплатно прививают лишь девочек 12–13 лет (двукратно с интервалом в полгода), для всех остальных вакцина платная — 15–17 тысяч за одну прививку, а стандартный курс состоит из двух или трех доз в зависимости от схемы. Кстати, во Франции, например, привиться от ВПЧ можно бесплатно всем, рассказывает бывший медицинский директор «СПИД.ЦЕНТРа» Антон Еремин. Правительство России обещало включить вакцину против ВПЧ в Национальный календарь к 2024 году. Однако в 26 регионах прививку подросткам независимо от пола уже делают — по решению местных властей. Например, в Москве или Свердловской области. 

Мифов о вакцине много. Например, что она может вызвать бесплодие. Или что делать прививку от ВПЧ можно только девочкам до первого сексуального контакта, а потом уже поздно. Но все это неправда, говорит Степанова. Все ее пациенты с ВИЧ уже привиты от ВПЧ: «Я занимаюсь профилактикой, чтобы не расстраиваться из-за своих пациентов. У меня корыстные мотивы», — улыбается специалист. 

Основная причина, по которой вакцину так долго не включают в нацкалендарь, — ее дороговизна, полагает врач. «Я всегда негодую, когда человек, в руках которого айфон за 100 тысяч рублей, говорит мне: “Нет, это дорого”. Весь вопрос в приоритетах. Ты можешь звонить по телефону за 10 тысяч — и твоя попа будет в сохранности», — возмущается Екатерина Степанова.

На самом деле, сделать вакцину против ВПЧ можно в любом возрасте, и чем раньше — тем лучше. Инфекционист объясняет причины возникновения мифов: «Когда изобрели эту вакцину, самое простое, что можно было сделать? Привить всех людей, у которых еще не было секса, потому что у них точно нет ВПЧ. И это показало максимальную эффективность. Поэтому до сих пор многие считают, что вакцина — только для девочек. Продолжение исследований привело к расширению показаний к вакцинации, увеличили и возраст для прививки. И это логично: люди, у которых уже началась сексуальная жизнь, могли еще не получить ВПЧ или уже избавиться от него. Вакцина защитит их от повторного заражения».

Даже наличие ВПЧ в организме не является противопоказанием для вакцинации, добавляет Степанова. Вся проблема в «хитрости» вируса. При естественном попадании ВПЧ на слизистые защитные антитела не формируются: «Вирус как бы прячется под специальным капюшоном, — объясняет инфекционист. — И иммунная система не видит тот белок, против которого можно выработать эффективные защитные антитела. А вакцина содержит вирусоподобные частицы. Это “пустой” вирус без генетического материала, зато с теми самыми белками, выставленными наружу, которые теперь доступны иммунной системе. И вполне возможно, что образовавшиеся защитные антитела заблокируют даже уже имеющийся вирус. Так что терапевтический эффект от вакцины очень вероятен. Правда, крупных исследований пока нет».

Кстати, судя по исследованию массачусетских ученых, опубликованному в апреле 2022 года, для профилактики достаточно одной дозы вакцины. 

Анальный секс как способ передачи ВПЧ 

«Механизм заражения и распространения носительства вируса ВПЧ в популяции происходит преимущественно через анальный половой контакт», — говорится в клинических рекомендациях Ассоциации онкологов. 

Есть ошибочное мнение о том, что анальным сексом, в отличие от вагинального, можно заниматься без презерватива, напоминает Степанова. «Все-таки рак анального канала больше связан с сексуальными практиками. Даже если у человека есть ВИЧ-инфекция, а анального секса нет, то вирус ВПЧ не появится на этих слизистых и не вызовет заболевания», — говорит врач.

Чем же опасен анальный секс? Дело тут не в раздражении слизистой, хотя повреждения увеличивают риск того, что ВПЧ вызовет рак. 

«Люди просто не используют презервативы. Но даже если используют, то чаще всего для защиты от беременности. Поэтому при анальном сексе, который к беременности не приводит, о презервативах некоторые не задумываются вообще. А зря. Не только ВПЧ, но и гепатиты В и С, гонорея, хламидиоз, сифилис, ВИЧ-инфекция передаются при анальном сексе. Вероятность заразиться ВИЧ при разовом незащищенном контакте от вагинального секса 0,1%, а при анальном — 7%. Это же колоссальная разница! У меня были случаи ВИЧ-положительных девственниц», — говорит Степанова.

Как обнаружить и лечить рак анального канала 

Рак анального канала, как и другие виды онкологических заболеваний, может развиваться бессимптомно. А если признаки возникают, то они похожи на геморрой или анальную трещину: дискомфорт, слизистые и кровянистые выделения, боли. С таким в России к специалистам ходить стыдно. Да и сами врачи зачастую не уделяют должного внимания проблеме: «Пациенту с дискомфортом зачастую ставят диагнозы “геморрой” или “анальная трещина” и ими дальше не занимаются, прописав мазь, — говорит Соркин. — Да и все, что связано с задним проходом, в России стигматизировано».

К проктологу на самом деле в России ходят, не соглашается Багдасарян, — но не ради профилактики, а когда «приспичит». В России нет традиции медицинского обследования этой области организма: «В Японии самый низкий процент заболеваемости раком, потому что если ты не приносишь заключение о колоноскопии перед устройством на работу, тебя просто не возьмут. А у нас этой культуры нет. Анальный зуд, выделения крови, боли во время стула — тогда человек придет», — говорит доктор.

Багдасарян рассказывает, как происходит осмотр, в том числе при обострении заболеваний заднего прохода: «Если там анальная трещина с выраженным спазмом, не то, что аноскопию сделать, даже ввести палец очень болезненно. Поэтому мы, конечно, делаем обезболивание: тогда анальный канал расслабляется — можно провести осмотр с помощью ректальных зеркал. Если анальный канал кровит, мы обязательно должны исключить патологию толстой кишки. Нужно сделать колоноскопию. Поэтому хорошо, когда пациент приходит подготовленный — с чистой кишкой. Когда заболевание застали на ранней стадии, то прогноз благоприятный, а если обнаружены метастазы, которые чаще всего идут в печень, — то о прогнозах говорить сложно». 

В большинстве случаев рак анального канала — плоскоклеточный, говорит Багдасарян. Он хорошо поддается лучевой терапии. В клинических рекомендациях российской Ассоциации онкологов 2020 года примерно те же данные: «Основная масса опухолей анального канала (70–80%) представлена плоскоклеточным раком. Аденокарцинома составляет 10–15%, другие опухоли — не более 3–5%». 

От типа рака, естественно, зависит и лечение. Для того чтобы диагностировать проблему слизистых анального прохода, необходимо сдать мазки на ВПЧ, онкоцитологию, аноскопию высокого разрешения. Если есть изменения или дисплазии — взять биопсию из пораженного участка и наблюдать, рассказывают специалисты.

Обязательный анальный скрининг Роспотребнадзор рекомендовал в качестве профилактики онкопроявлений ВПЧ — рака шейки матки и ануса — еще в 2020 году. Но исключительно для ВИЧ-пациенток. Такие обследования не входят в общую госпрограмму, напоминает Соркин.

Не во всех клиниках есть соответствующее оборудование, аноскопы высокого разрешения, жалуется проктолог. Если для выявления рака шейки матки уже давно существует стандартизированная система скрининга, каждой женщине берут ПАП-мазок на онкоцитологию, чтобы вовремя определить измененные клетки, то для выявления рака прямой кишки или анального прохода такого стандартизированного скрининга в России нет, подтверждает инфекционист Екатерина Степанова. Для контроля хорошо бы сдать и мазок на ВПЧ, а его на сегодняшний день можно взять только из уретры или шейки матки: «Важно, что ВПЧ, как и другие “половые” инфекции, может присутствовать и в прямой кишке, и в глотке. Все зависит от незащищенных сексуальных практик. И было бы хорошо, чтобы у нас была возможность выявить ВПЧ везде, где он присутствует».

Онколог Александр Аболмасов считает, что вопрос скрининга в здравоохранении зависит от множества факторов, начиная с глобальных вроде образования и религии, и заканчивая экономикой: «К примеру, можно закупить аноскопы, но закончатся деньги на АРТ». Идея общего скрининга выглядит логично, продолжает он. Хотя в России ситуация мало чем отличается от общемировой: в Великобритании, например, в национальные рекомендации такое обследование тоже не входит. Рак слишком редкий, чтобы сработал популяционный скрининг, считает онколог, а одно из последних исследований NordICC (Северно-европейская инициатива по колоректальному раку. — Прим. ред.) показало, что столь популярная для скрининга в США колоноскопия лишь умеренно снижает риск развития колоректального рака и совсем незначительно влияет на риск летального исхода болезни. 

«Да, ряд экспертов рекомендует людям из группы высокого риска посещать проктолога ежегодно, — объясняет Аболмасов мнение этих специалистов. — Во-первых, рак часто встречается в тех группах, где предлагают скрининг. Во-вторых, скрининг рака шейки матки доказал свою эффективность. В-третьих, есть тесты для скрининга, и они показали экономическую эффективность. А самое главное, теперь есть данные, что вылеченная предраковая дисплазия (HSIL — плоскоклеточное интраэпителиальное поражение высокой степени злокачественности) у людей с ВИЧ снижает риск инвазивного рака анального канала. Это представили в относительно новом исследовании Anchor. Но нужно понимать, что это не тоже самое, что и рандомизированное (в котором участников делят на группы случайным образом. — Прим. ред.) исследование, которое доказало бы пользу скрининга, как и произошло в случае с колоноскопией и колоректальным раком». 

Не стоит забывать, что при нормальном иммунитете от поражения слизистой или полипа в анальном проходе до их перерождения в рак проходят годы, напоминают врачи. Хотя бы пару раз за это время можно сходить к проктологу, сдать тест на ВИЧ и, может быть, даже сделать прививку от ВПЧ, проблеме которого «СПИД.ЦЕНТР» посвятил целый проект.