Эпидемический процесс – это процесс взаимодействия источников возбудителя инфекции с восприимчивой популяцией. Он характеризуется сохранением или увеличением численности источников возбудителя инфекции. Из теории эпидемиологии известно, что любой эпидемический процесс разворачивается в ключевых группах.
Вызов эпидемии ВИЧ в России очень силён. Аналогов такой угрозы нет ни в Европе, ни в Америке. Эпидемия вовлекает все больше людей, угрожая их жизни и здоровью.
Сформулируем простейшую модель ВИЧ-инфекции в Российской Федерации.
Ключевые группы, уязвимые для ВИЧ в России
-
Лица, употребляющие наркотики. Их численность – до 0,5 миллионов человек, однако верхнего предела не знает никто;
-
Общая гетеросексуальная популяция, вернее та ее часть, которая практикует незащищенные половые контакты. Оценка такой популяции для России – 50 млн. человек.
Между этими группами есть взаимодействие. Группа лиц, употребляющих наркотики, «поставляет» в гетеросексуальную популяцию источники возбудителя инфекции с частотой не менее 1 источника в день.
Наркопотребители
Эпидемический процесс в этой группе очень активен. От одного источника за 2 года заболевают 5-7 человек. В результате в восприимчивой популяции развивается вспышка заболеваемости, так называемая «первичная вспышка наркопотребителей», которая пронеслась по России в 1999 – 2002 годах. После нее эпидемический процесс выходит на «насыщение» – когда большинство восприимчивой популяции уже поражено (рисунок 2). Поражается 70 - 90% ключевой группы. Заболеваемость составляет 10% из расчета на год.
Исследования показали пораженность до 40% наркопотребителей. Это связано с тем, что их популяция состоит из 2 частей: «ядро» – самые активные потребители, и «периферия» – эпизодические наркопотребители. Но наркозависимость прогрессирует и «периферия» со временем пополняет «ядро».
Гетеросексуальные контакты
От 1 источника за 10 лет инфицируется 1-2 человека. Пораженность – 1% населения. Заболеваемость 1-2‰ населения в год. Это цифры в крупных городах России, в том числе Поволжья и Сибири, которые мы называем критическим распространением ВИЧ-инфекции.
Математическая модель совместного распространения ВИЧ-инфекции в популяции наркопотребителей и гетеросексуальной популяции
Мы обратились к эпидемиологии ВИЧ-инфекции в подмосковных городах. На одном графике мы поместили самые неблагополучные районы: Орехово-Зуево, Ногинский, Мытищи, Щелковский. Динамика заболеваемости в первых трёх районах стабильна и выше порога заболеваемости в 1‰. Это тот уровень, когда имеется ожидаемый шанс встречи при половом контакте ВИЧ-позитивного человека вне уязвимой группы.
Другое дело – Щелковский муниципальный район. С 2005 по 2015 год в течение 10 лет в нёмпроисходит систематический рост заболеваемости, причем в 2011 году пройден критический уровень в 1‰ . Тренд абсолютно линейный. Такой рост означает увеличение численности популяции наркопотребителей.
Щелковский муниципальный район отражает «зоны неблагополучия» по всей России. На основании «щелковского феномена» нам удалось спрогнозировать рост наркопотребителей по всей России. Тренд – (+) 50 человек в день. 18 250 – прибавка действующих наркопотребителей в год (рисунок 6).
Такую прибавку мы включили в модель – и получили идеальное совпадение расчетных и реальных кривых заболеваемости. Контингент больных ВИЧ – 1 200 000 человек, заболеваемость – 250 000 человек в год. Эти данные выше, чем регистрируемые (800 тысяч человек ВИЧ-инфицированных и 100 000 новых случаев в год). Расхождение характеризует не выявленные случаи. Следовательно, необходимо обратить внимание на более раннее выявление.
Итак, рост заболеваемости в основном обусловлен ростом численности наркопотребителей и распространением среди них ВИЧ-инфекции.
В чем современные тенденции эпидемического процесса?
Первая особенность – наличие дополнительных к «первичной вспышке наркопотребитиелей» вторых пиков заболеваемости. Второй пик выявляется в Алтайском крае и Нижегородской области. В Кемеровской области выявлено 3 пика заболеваемости – 2001, 2008, 2012 годах. В Томской области пик заболеваемости случился в 2012 – 2013 годах, протекал по типу одномоментной вспышки, и был связан с новым типом наркотиков из солей, которые продавали в каждом уличном киоске.
Следующий пик может образовываться так: рядом со старой группой возникает новая группа лиц, употребляющих наркотические вещества, и один инфицированный потребитель из старой группы переходит в новую группу и приносит с собой инфекцию. Это самое простое объяснение, но все может быть гораздо сложнее.
Можно предположить, что исходная группа потребителей замкнута, люди в ней по существу погибают, поэтому следующий подъем происходит на новом восприимчивом контингенте и носит характер вспышки. Это уже депопуляция – радикальное преобладание смертности над рождаемостью – последствие совместного распространения наркомании и ВИЧ-инфекции.
Еще одна причина повторных «пиков» – синтетические наркотики. В отличие от героина, они приводят к более быстрому распространению инфекции. Это своего рода феномен самоускорения эпидемического процесса ВИЧ-инфекции. Кроме того, синтетические наркотики стимулируют и половое распространение ВИЧ-инфекции за счет растормаживания сексуального поведения.
Появляются более «радикальные» штаммы вируса – рекомбинанты. Так называют индикаторы высокой плотности инфицирования, когда вирусы далекие друг от друга, встречаются и обмениваются генами. Рекомбинантный вирус находят в разных местах – предполагается, что он может вытеснять ранее циркулировавшие штаммы. Широкое распространение и селективное преимущество (замещение одного штамма другим – прим.) позволяют предполагать самоусиление эпидемии.
Сдерживание эпидемии
Можно смело говорить – весь наш арсенал прошлых методов можно выбросить на помойку, как хлам устаревший, он неэффективен перед лицом угрозы современной эпидемии ВИЧ-инфекции.
Математическое моделирование процесса выявления и ограничения инфекционной активности пациентов, получивших ВИЧ половым путем, не дало результатов. Кривая роста заболеваемости не сдвинулась. Это связано с тем, что преобладает наркотический путь инфицирования. Когда мы спланировали выявление и ограничение инфекционной активности в популяции лиц, употребляющих наркотики, – эффект был налицо. Однако этого эффекта мгновенно добиться невозможно.
В нашей математической модели наркотическим путем ежедневно инфицировались до 450 человек в день. План выявления и ограничения составляет 250 человек в день. При такой интенсивности в течение 8-ми лет идет стабилизация заболевания, а за 9-й и 10-й год эпидемия гасится.
Выводы
Мы знаем, как «устроена» наша эпидемия, ее основные параметры. Мы знаем динамику и прогноз, а также как эпидемия ускоряется. Мы знаем, что и где надо сделать. Мы знаем, что есть новый рецепт борьбы с эпидемией. Этот рецепт должен касаться наркопотребителей.
Существует агрессивная аутрич-работа (метод работы с населением и отдельными группами, при котором специально обученные сотрудники или добровольцы оказывают поддержку, раздают печатные материалы и средства предохранения, проводят консультации и т.д.) Только этот подход позволит выполнять приведенные выше планы выявления и ограничения инфекционной активности в наркосреде.
В чем состоит план?
-
Проведение первоочередного интервенционного воздействия в городах критической значимости по всей России: Волхов, Тольятти, Орск, Дербент, Амурск, список городов можно продолжить;
-
Ранняя интервенция в эпидемический процесс при помощи быстрого выявления случаев ВИЧ и назначения антиретровирусной терапии;
-
Сокращение сроков назначения антиретровирусной терапии от момента выявления;
-
Применение ДКП ВИЧ-негативными людьми, которые находятся в уязвимых группах.
Алгоритм следующий. Проводим агрессивную аутрич-работу в уязвимой группе. Обследуем потребителя инъекционных наркотических средств. Если он/она ВИЧ+ – берем на терапию. Если он/она ВИЧ- – даём доконтактную профилактику.
Обеспечение доконтактной профилактикой примерно втрое сокращает сроки ликвидации эпидемического очага. Математическая модель ДКП показывает, что охват 50 человек в день приводит к сокращению сроков прекращения эпидемии в популяции потребителей инъекционных наркотиков на 3 года.
Аутрич-работники должны быть ближе к СПИД-центрам. СПИД-центры будут мониторировать планы, чтобы обеспечить надлежащее покрытие и исполнение. Также аутричи должны владеть методиками привлечения наркозависимых, накопотребители должны их знать и обследоваться на ВИЧ. Обследование должно проводиться быстрыми, желательно неинвазивными, тестами. Должна быть элементарная социальная программа. Надо не спорить, можно ли раздавать «простую еду» – презервативы, шприцы, надо это делать и смотреть, что будет эффективно для привлечения. Пока ни одна аутрич-команда не представила нам доказательных исследований на российской почве по привлечению наркопотребителей. Мы должны переломить ситуацию.
Агрессивная аутрич-работа должна войти в план реализации стратегии противодействия ВИЧ-инфекции в Российской Федерации.
