Статистика против Минздрава

90-90-90. Три цифры, которыми сейчас, пожалуй, одержимы все люди, хоть как-то связанные с проблемами ВИЧ-инфекции. Это цель, которую по планам Объединённой программы ООН по ВИЧ/СПИДу (ЮНЭЙДС) мировое сообщество должно достичь к 2020 году. Значат эти цифры следующее:

• 90% людей, живущих с ВИЧ, знают о своем положительном статусе

• 90% из тех, кто знает о своем ВИЧ-положительном статусе, получает антиретровирусную терапию

• 90% из тех, кто получает антиретровирусную терапию, имеет неопределяемую вирусную нагрузку

И вроде бы все хорошо: цель поставлена, максимум сил брошено на ее достижения, многие страны уже близки к заветным 90-90-90. Но, к сожалению, есть большие сомнения в том, что наполеоновским планам ЮНЭЙДС суждено сбыться и причина этих сомнений – регион ВЕЦА (Восточная Европа и Центральная Азия), в который входит в том числе и Россия. В то время, как во всем мире ситуация с эпидемией стабилизировалась, а прирост новых случаев пошел на спад, в нашем регионе все еще регистрируют рост темпов развития эпидемии, а Россия и вовсе демонстрирует какие-то совершенно африканские цифры.

Только эпидемией ВИЧ в Африке в силу бедности региона занимается весь мир, а мы со своим “особым путем” отвергли все протянутые нам руки помощи и теперь варимся в котле эпидемии, которую большинство даже не осознает. И хотя Минздрав, например, недавно отчитался о том, что охват лечением людей, живущих с ВИЧ, увеличился с 39% до 50%, а 28% пациентов продемонстрировали снижение вирусной нагрузки, на самом деле ситуация совсем не такая радужная. И есть большие вопросы к тому, как именно вся эта статистика считалась, потому что если посмотреть на последний доклад Роспотребнадзора «О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации в 2017 году», то в нем мы обнаружим уже совсем другие цифры.

Радостно осознавать, что в отличие от Минздрава, Роспотребнадзор понимает всю серьезность ситуации с ВИЧ в России и не пытается ее отрицать. Во всяком случае часть доклада, посвященная этой теме, начинается отнюдь не оптимистичными цифрами:

“Эпидемиологическая ситуация по ВИЧ-инфекции в Российской Федерации продолжает оставаться напряженной. Заболеваемость ВИЧ-инфекцией регистрируется во всех субъектах Российской Федерации. По состоянию на 31 декабря 2017 года кумулятивное количество зарегистрированных случаев ВИЧ-инфекции среди граждан Российской Федерации составило 1 220 659 человек. В конце 2017 года в стране проживало 943 999 россиян с диагнозом ВИЧ-инфекция, исключая 276 660 умерших больных… По состоянию на 2017 год уже более трети территорий Российской Федерации являются субъектами с высокой поражённостью ВИЧ-инфекцией (более 0,5 % населения), где проживает почти половина всего населения страны – 49,5 % в 2017 г.”

При этом, Роспотребнадзор, как и Минздрав, продолжает настаивать на том, что в общем по стране темпы прироста новых случаев снижаются. Правда, сразу же за этим утверждением они приводят таблицу, согласно которой снижение темпов прироста действительно зафиксировано только в Санкт-Петербурге, Ленинградской, Тверской и Ульяновской областях, а также в Ханты-Мансийском автономном округе. При этом, например, в Томской области с 2012 года по 2017 год темпы прироста увеличились в 4,1 раза. То есть, страшно сказать, прирост составил в итоге 410%. А самый большой показатель снижения темпов прироста за этот же период был зафиксирован в Ханты-Мансийском автономном округе и составил 11,86%.

Вообще, «темпы прироста эпидемии снижаются» — это такая удобная формулировка, которая хорошо позволяет исказить положение дел. Мы говорим, что темпы прироста снижаются и у всех создается впечатление, что эпидемия пошла на спад. Но это не так. Темпы снижаются, но сам прирост остается. На самом деле это значит, что эпидемия продолжает расти, просто стала делать это чуть медленнее. И 2,2% прироста в 2017 году конечно гораздо лучше чем 10% в 2016 году. Но все равно, важно понимать, что даже небольшой прирост — это очень плохо. Так что пусть вас не обманывает оптимизм формулировок, «снижения темпов прироста» — всего лишь игра слов, за которой скрывается  ухудшение эпидемиологической ситуации. 

Пионером по количеству случаев на душу населения ожидаемо стала Свердловская область и ее 1741,4 человека на каждые 100 тыс. населения. То есть 1,74% всего населения Свердловской области имеют ВИЧ-положительный статус. Напомним, что уже даже 0,5% считается эпидемией, а тут у нас почти 2%.

Наиболее пораженным контингентом остаются мужчины 30-40 лет. Согласно данным Роспотребнадзора, 3,3% всех мужчин этого возраста живут с диагнозом ВИЧ-инфекция. Россияне этой же возрастной группы составили основную массу (46,4%) выявленных случаев в 2017 году.

Пожалуй, самой интересной в докладе Роспотребнадзора явлется таблица об изменении соотношения путей передачи ВИЧ-инфекции за последние годы. Она отчетливо показывает тем, кто все еще считает ВИЧ “болезнью геев и наркоманов”, что это уже давно не так и что они заблуждаются.

В таблице можно увидеть, как еще в 1996 году вспышка заболеваемости среди наркопотребителей вытеснила гомосексуальный путь передачи с ведущих позиций, а затем постепенно, за несколько лет, уступила пальму первенства гетеросексуальному пути.

“Заражение гетеросексуальным путём к 2017 году составляет уже более половины случаев (53,5 %), передача ВИЧ-инфекции происходит вне пределов уязвимых групп населения и активно распространяется в общей популяции, при этом доля инфицированных ВИЧ при употреблении наркотиков снизилась до 43,6 %” – комментирует данные таблицы Роспотребнадзор.

Большая часть доклада посвящена успехам в увеличении числа людей, протестированных на ВИЧ, но, к сожалению, Роспотребнадзор, как и Минздрав, склонен забывать, что 33 870 850 образцов крови, протестированных на ВИЧ в 2017 году, не равно 33 870 850 протестированным людям.

Отдельный пункт доклада описывает успехи в тестировании фонда Светланы Медведевой и ее акций “СТОП ВИЧ/СПИД”, но стихийное тестирование прохожих на улицах не способно дать действительно значимых результатов, а доступ к нормальным, постоянным пунктам бесплатного тестирования у нас все еще ограничен. И это та проблема, которая мешает нам достичь первых 90. Как и существующее в обществе навязанное заблуждение, что обычного человека, придерживающегося “традиционных ценностей” моногамной семьи, ВИЧ не коснется. Из-за этого заблуждения многие просто не идут тестироваться.

Но главная наша проблема даже не в первых 90, а в следующих двух, и вот здесь уже Роспотребнадзор ничего не отрицает и честно пишет:

“Несмотря на серьезные усилия по предоставлению лечения нуждающимся, растет число смертей среди инфицированных ВИЧ. Умерли к концу 2017 года 22,7 % больных от числа всех зарегистрированных инфицированных ВИЧ, при этом существенно выросла доля больных, умерших вследствие ВИЧ-инфекции. В 2016 году, по данным Росстата, ВИЧ-инфекция была причиной более половины от всех смертей от инфекционных болезней (52,5 %), рост смертности в связи с ВИЧ-инфекцией вызывал и общий прирост числа смертей от инфекционных заболеваний в стране. При этом умирают инфицированные ВИЧ в молодом возрасте – средний возраст умерших в результате ВИЧ-инфекции составляет 38 лет. В 2017 году в Российской Федерации умерло 31 898 больных ВИЧ-инфекцией (на 4,4 % больше, чем в 2016 г.). Ведущей причиной летальных исходов среди инфицированных ВИЧ остаётся туберкулёз.

Рост смертности связан с недостаточным охватом ВИЧ-инфицированных диспансерным наблюдением и лечением. Охват больных лечением (АРТ) ежегодно растёт, однако он по-прежнему невысок и далёк от целевых показателей 90-90-90”

По состоянию на 2017 год, на диспансерном учете в связи с диагнозом ВИЧ-инфекция состояло 724 415 человек и 346 132 из них получали антиретровирусную терапию. Это действительно дает нам 47,8% от тех, кто состоит на диспансерном учете (те самые 50%, которыми хвастался Минздрав). Но если мы вспомним, что охват лечением следует считать не от состоящих на учете пациентов, а от общего числа людей, живущих с ВИЧ-положительным статусом, то цифра будет уже другой, а именно 35,5%. То есть, на самом деле только чуть больше трети людей, живущих с ВИЧ в России, получают АРВТ. И это бесконечно далеко от вторых 90, которых нам надо достичь к 2020 году.

На сегодняшний день, в нашей стране это невозможно вообще, хотя бы просто потому, что лекарств не закупается достаточно даже исходя из числа тех, кто уже стоит на диспансерном учете. А самое главное, что такой катастрофически низкий охват лечением не позволяет включиться опции “лечение как профилактика”. Этот подход предполагает, что люди, живущие с ВИЧ, у которых наблюдается подавленная вирусная нагрузка, не способны передать вирус другим, а высокий охват лечением приведет к снижению темпов роста эпидемии.

“Достигнутый в России охват лечением не выполняет роль профилактического мероприятия и не позволяет радикально снизить темпы распространения заболевания и рост летальности от ВИЧ-инфекции”, – честно признается Роспотребнадзор.

И с одной стороны, конечно очень хорошо, что у нас 346 132 пациентов на терапии. Особенно с индивидуальной точки зрения самих пациентов. Эти люди проживут дольше и нельзя не выразить благодарность государству за то, что оно даёт им такую возможность.

Но с другой стороны, то, что мы не можем пока приблизиться ко вторым 90, мешает нам достичь третьи 90, обесценивая таким образом, с эпидемиологической точки зрения, всю проделываемую работу. Ведь третьи 90 —  самые главные. И все, что делается в борьбе с эпидемией ВИЧ: тестирование, выявление, постановка на учёт, лечение, — нужно для того, чтобы пациенты достигли неопределяемой вирусной нагрузки. Потому что Н=Н (неопределяемый=непередающий). Люди, достигшие этих показателей, перестают быть опасны с эпидемиологической точки зрения, перестают быть «двигателями» эпидемии. Поэтому, только подавив рост вируса в тех, кто уже с ним живет, мы сможем значимо повлиять на темпы роста эпидемии. Это предполагает подход «лечение, как профилактика», и именно его сейчас больше всего не хватает нашей стране. Таблеток для всех и каждого, кто в них нуждается. И желательно таблеток современных, чтобы пациенты не мучились от побочных эффектов и сохраняли приверженность терапии. С этим сейчас у нас тоже проблема, ведь только в 2017 году 27 177 пациентов прервали курс АРВТ по разным причинам.

Также, в последней части доклада отмечается рост случаев первичной резистентности (когда в крови у пациентов, ранее не принимавших АРВТ, обнаруживаются штаммы, нечувствительные к отдельным препаратам –прим.ред.) с 6% в 2015г. до 9,7% в 2017 году в некоторых регионах страны.

Напомним, что в 2017 год ВОЗ выпустила официальную рекомендацию, согласно которой в случае распространения первичной резистентности от 5% до 10% перед назначением терапии обязательно следует делать тест на резистентность к лекарствам, а в случае распространения ее выше 10% – все препараты с низким порогом резистентности должны быть исключены из схем первого ряда.

Однако ни того, ни другого пункта в клинических рекомендациях Минздрава отчего-то нет, несмотря на довольно стремительно растущие показатели в этой области.

Из всего этого, к сожалению, совсем не получается той оптимистичной картины, которую пытается нарисовать нам Минздрав. Цифры Роспотребнадзора, наоборот, говорят о том, что ситуация с ВИЧ в нашей стране по-прежнему остается весьма печальной, при этом рискуя в любой момент скатиться до катастрофической, как это уже и произошло в таких областях, как Свердловская.