Жалобы на врачей — рутина для российских пациентов. Причем жалуются на них посетители не только провинциальных центров СПИД, но и самых передовых столичных клиник. Не всегда оправданно. Между «не оказал помощи» и «попросил не морочить голову» — пропасть… И 24 столетия споров об обязанностях лекаря и правах его пациента. О том, как развивались представления о врачебной этике и как от «не навреди» человечество пришло к принципу «информированного согласия» и понятия «врачебной тайны», рассказывает постоянный автор сайта СПИД.ЦЕНТР Саша Нелюба.
Клянусь Аполлоном врачом, Асклепием, Гигией и Панакеей
Вопреки распространенному мнению, современные медики не приносят клятвы Гиппократа. Однако те клятвы, присяги и торжественные обещания врачей, которые приняты в различных странах и обществах, во многом основываются именно на тексте, приписываемом древнегреческому целителю. Живший между V и IV веками до нашей эры врач и философ считается отцом медицины и медицинской этики. Однако его учение скорее объединяет и систематизирует накопленные к тому времени знания и устоявшиеся моральные правила врачевания.
Гиппократ
Тем не менее большинство письменных источников, фиксирующих положения медицинской этики, относятся примерно к этому же периоду истории. Среди них надпись на храме Асклепия, которая предписывает врачу быть, подобно самому богу врачевания, «одинаковым спасителем рабов, бедняков, богатых людей», и описание истинного врача из древнеиндийской «Аюрведы»: «Он должен обладать чистым, сострадательным сердцем, правдивым характером, спокойным темпераментом, отличаться величайшей умеренностью и целомудрием, постоянным стремлением делать добро».
Наставления, каким должно быть врачу, встречаются и в более позднем древнеиндийском тексте Ману-смрити (свод законов Ману), датируемом примерно II веком до нашей эры — II веком нашей эры. Этический кодекс врачей Древнего Тибета, известный нам по медицинскому трактату «Чжуд-ши» (V век нашей эры), предписывает врачу быть способным к врачебной деятельности; гуманным; понимать свои обязанности; быть приятным для больных и не отталкивать их своим обхождением; старательным и ознакомленным с науками. Лаконичное наставление врачу есть и у Авиценны: «Врач должен обладать особенными физическими и духовными качествами — глазами сокола, руками девушки, мудростью змеи и сердцем льва».
«Воодушеви меня любовью к искусству и к Твоим созданиям. Не допусти, чтобы жажда к наживе, погоня за славой и почестями примешивались к моему призванию. Укрепи силу сердца моего, чтобы оно всегда было одинаково готово служить бедному и богатому, другу и врагу, доброму и злому. Внуши моим больным доверие ко мне и моему искусству. Отгони от одра их всех шарлатанов и полчища подающих советы родственников и изобличи небрежных сиделок. Даруй мне, о Боже, кротость и терпение с капризными и своенравными больными; даруй мне умеренность во всем — но только не в знании; в нем же дай мне быть ненасытным, и да пребудет далеко от меня мысль, что я все знаю, все могу!»
Моисей Египетский (Маймонид), «Молитва врача»
Самые же первые этические воззрения на врачебное ремесло встречаются еще в своде законов Хаммурапи — одном из наиболее древних письменных источников, дошедших до наших дней. Они были записаны в Вавилоне в Древней Месопотамии и датируются примерно XVIII веком до нашей эры. Даже в то время, когда сама медицина пребывала еще в зачаточном состоянии — самое большее, на что были способны древние целители, было облегчение боли и страданий, но никак не излечение сколько-нибудь серьезных заболеваний, — людей уже волновала этическая сторона взаимоотношений врача и больного, которую старались кодифицировать и контролировать.
Текст клятвы Гиппократа на века зафиксировал девять основных этических принципов и обязательств врача, большинство из которых (за исключением неприятия эвтаназии и абортов) перекочевали без изменений и в современные клятвы и присяги. Вот эти принципы:
обязательства перед учителями, коллегами и учениками;
принцип непричинения вреда (noli nocere);
обязательства оказания помощи больному (принцип милосердия);
принцип заботы о пользе больного и постановки во главу угла интересов больного;
принцип уважения к жизни и отрицательного отношения к эвтаназии;
принцип уважения к жизни и отрицательного отношения к абортам;
неприятие интимных связей с пациентами;
обязательство личного совершенствования;
врачебная тайна (принцип конфиденциальности).
Примечателен сам факт существования такого ритуала, как принесение клятвы врача, в других культурах и эпохах — присяги или торжественного обещания. Потребность в клятве как в символе неразрывно связана с необходимостью выделить особую — медицинскую — этику из этики обыденной, общечеловеческой.
Отношения врача и пациента — это особые отношения, в которых больной полностью зависим от врача, что дает последнему пространство для манипуляций. Главная задача врачебной этики — установить доверие между врачом и пациентом. Основное условие возникновения этого доверия — готовность и умение врача подчинить свои интересы интересам пациента. Что, в свою очередь, служит главному — облегчению страданий больного.
Медицина, религия и этика
На протяжении столетий медицинская этика была неразрывно связана с религиозными учениями. История европейской медицины идет рука об руку с историей христианства. И не только потому, что в течение нескольких веков многие обученные врачеванию люди работали, а порой и жили при монастырях, но и потому, что медицинская этика основывалась на христианских принципах милосердия и что каждая жизнь священна. Отсюда и такое же непримиримое неприятие эвтаназии и абортов, что и у Гиппократа, до сих пор официально признанное в странах с сильной католической традицией.
В период Средневековья профессиональных, дипломированных врачей было не так много. Они жили в крупных городах и работали в основном по договору на какой-нибудь монастырь или высокородную семью. Следовательно, доступ к квалифицированной медицинской помощи для простых людей был весьма затруднителен. А порой и не для простых: например, смертельно больной королеве Изабелле в 1358 году пришлось больше суток ждать своего врача, за которым несколько раз посылали лошадей, так как он находился далеко от замка Хартфорд.
Кровопускание, гравюра, XVII век.
Более доступной была помощь сельских лекарей, хирургов (которые не считались в те времена врачами и чья квалификация была намного ниже, чем у докторов), цирюльников, которые не только стригли и брили, но еще и пускали кровь, вырывали зубы и срезали мозоли, а также повитух. Причем когда ремесло последних стали осваивать профессиональные врачи, которыми могли быть только мужчины, процент смертей рожениц немного уменьшился, зато сам процесс родов изменился — причем не в лучшую для женщин сторону.
Помимо того, что рожать в присутствии мужчины было для многих женщин, особенно благородного происхождения, психологически тяжело, мужчины-акушеры еще и модернизировали такое приспособление, как кресло, или стул, для родов. Дело в том, что, когда родовспоможением занимались повитухи, им приходилось сгибаться в три погибели, принимая младенца, так как у стула, на котором рожали, были очень низкие ножки — это позволяло роженице упираться ногами в пол.
Мужчине-врачу, как тогда считалось, не пристало так низко склоняться — это неудобно, за несколько часов начинает болеть спина, обзор затруднен. Так — ради удобства врача и ценой неудобства роженицы — ножки кресла для родов стало очень длинными. Впоследствии рожать стали и вовсе лежа, когда сила тяжести никак не помогает, а лишь мешает, зато такое положение дает врачу полный обзор и удобство.
Спустя века отношение к рожающей женщине как к инструменту по производству детей и ущемление ее интересов ради удобства врачей и медицинского персонала вылилось в серьезную проблему насилия в родах, затронувшую весь мир, включая СССР и его наследницу — современную Россию. Только в последние пару десятилетий профессиональное сообщество начинает пересматривать этику акушерства, допуская партнерские роды, роды в «естественных» позах, меняя рекомендации относительно анестезии и прочих вопросов.
Период Средневековья сменился Возрождением с его повсеместным насаждением гуманизма, который также нашел отражение в развитии медицинской этики. Однако связь врачебной этики и религии не ослабевала. Так Парацельс, знаменитый врач, философ и реформатор, отстаивал ценности христианского мировоззрения: «Из сердца растет врач, из Бога происходит он, и высшей степенью врачевания является любовь».
Три столетия спустя ему вторил английский врач Томас Персиваль в своей книге «Медицинская этика, или свод установленных правил применительно к профессиональному поведению врачей и хирургов». Он указывал на то, что пренебрегать чувствами и страхами пациентов и смеяться над ними жестоко и не должно хорошему врачу; что чувства и эмоции больных в критических обстоятельствах следует знать и принимать во внимание не в меньшей степени, чем симптомы их болезни; что к женщинам следует относиться с самой скрупулезной деликатностью; жалобы больных обсуждать таким тоном голоса, чтобы не было слышно окружающим, а врачебную тайну строго соблюдать.
В общей сложности современные морально-этические принципы медицины складывались в течение более чем двадцати пяти веков и сегодня могут быть описаны как совокупность трех моделей, основывающихся на трех главных принципах. Это модель Гиппократа с принципом «не навреди» в основе, модель Парацельса и принцип «делай добро», а также деонтологическая модель, основывающаяся на принципе «соблюдай долг».
Выделяют четыре типа вреда, исходящего от врача пациенту:
— вред от бездействия, неоказания помощи;
— вред от небрежности либо злого умысла, например, корысти;
— вред от неверных, необдуманных или неквалифицированных действий;
— вред от объективно необходимых действий.
Современная медицинская этика допускает только объективно неизбежный вред, который должен быть оправданным и минимальным.
Деонтология и долг, медицинские кодексы и этические комиссии
Термин деонтология в научную медицинскую литературу ввел основоположник отечественной онкологии хирург Николай Николаевич Петров. Под деонтологией (от греческого слова deontos — должное) подразумевается свод правил, которыми должен руководствоваться врач той или иной области медицины. Например, подробно разъясненные Петровым в «Вопросах хирургической деонтологии» правила для хирургов можно вкратце изложить так:
хирургия для больных, а не больные для хирургии;
делай и советуй делать больному только такую операцию, на которую ты согласился бы в похожих условиях для самого себя или для самого близкого тебе человека;
для душевного покоя больных необходимы посещения хирурга накануне операции и несколько раз в самый день операции, как до нее, так и после;
идеалом хирургии является работа с действительно полным устранением не только всякой физической боли, но и всякого душевного волнения больного;
информирование больного, которое должно включать в том числе упоминание о риске, о возможности инфекции, побочных повреждений.
Долг — центральная категория современной медицинской этики. Это не только свод должностных обязанностей, но также и нравственные критерии, которые предъявляются врачу. Конкретной мерой долга является ответственность — причем не только юридическая, в понятие ответственности медицинского работника также входят профессиональная честь и совесть. Совесть как этическая категория — это способность личности к нравственному самоконтролю, умение воспринимать профессиональный долг как личный и профессиональную ответственность как личную. Реальность такова, что врач действительно должен быть лучшей версией себя как человека, насколько и в каких внешних условиях это выполнимо — предмет споров.
Пабло Пикассо, «Знание и милосердие», 1897.
Однако такое требование к врачу и общество в целом, и профессиональное сообщество выдвигают на протяжении веков и закрепляют во всевозможных медицинских кодексах — от средневекового кодекса китайских врачей, изложенного в книге «Тысяча золотых лекарств», и всех упомянутых выше до Международного кодекса медицинской этики, принятого Генеральной ассамблеей Всемирной медицинской ассоциации.
Внешним регулятором соблюдения этих правил и требований выступают этические комитеты и комиссии. Они могут действовать на постоянной основе, а могут собираться для рассмотрения как конкретных случаев, так и фундаментальных вопросов, например, новых методов исследования или терапии. Эти комиссии и комитеты строятся на междисциплинарной основе и включают, помимо медиков и биологов, юристов, психологов, социальных работников, экспертов в области медицинской этики, пациентов и их представителей, а также общественников и НКО.
Биоэтика и новые вызовы
XX и XXI века — период бурного развития медицины. Человечество научилось не только излечивать многие болезни и продлевать жизнь, но и в буквальном смысле давать ее — путем искусственного оплодотворения и клонирования, а также возвращать к жизни после клинической смерти. Все это и многое другое потребовало пересмотра устоявшихся морально-этических норм, так возникла дисциплина биоэтики, предмет изучения которой — границы допустимого в манипуляциях с жизнью и смертью человека.
Кроме того, медицинская этика приняла новые вызовы, когда качество жизни стало не менее важным, чем сама жизнь. Это заставило многие общества, освободившиеся от давления религиозной морали, пересмотреть отношение к эвтаназии, абортам и контрацепции.
Среди кардинальных изменений, которые претерпела медицинская этика за последнее столетие, первыми стали признание ятрогений и закрепление за пациентом права на информацию. Под ятрогениями понимают ухудшение течения болезни или психологического состояния пациента из-за профессиональных ошибок или некорректного поведения медиков. В 20-х годах XX века профессиональным сообществом был официально признан психологический вред, который может быть нанесен пациенту во время лечения медперсоналом, не соблюдающим предписаний в части вежливости, внимательности, индивидуального подхода и конфиденциальности.
Что касается реализации права пациента на информацию, то принцип информированного согласия впервые был сформулирован в Нюрнбергском Кодексе 1947 года. Этот документ стал следствием реакции на ужасы концлагерей, в которых ставились бесчеловечные опыты над людьми. И изначально он касался именно этой сферы, но уже очень скоро принцип добровольного согласия распространился и на медицинскую помощь — диагностику, терапию, хирургию, трансплантологию и все остальные сферы, окончательно закрепившись в нормативных актах спустя десять лет.
Сегодня принцип информационного согласия означает, что любой медработник, вступающий в коммуникацию с пациентом, обязан максимально полно и доходчиво объяснять ему, как обстоят дела с его здоровьем, какие варианты лечения существуют и что ждет пациента, если он выберет тот или иной путь. Этот принцип гарантирует пациенту право в том числе и отказаться от лечения, а принудительное лечение социально опасных больных может осуществляться только по решению суда.
Якоб Торенвлит, «Визит врача», около 1666-1667.
В парадигме современной медицинской этики терпеливо, доходчиво, вежливо, честно и максимально полно рассказывать пациенту обо всем, что с ним происходит, — это не жест доброй воли врача, а его прямая обязанность, неразрывно связанная с другой основополагающей обязанностью — хранить врачебную тайну.
«Что бы при лечении, а также и без лечения, я ни увидел или ни услышал касательно жизни людской из того, что не следует когда-либо разглашать, я умолчу о том, считая подобные вещи тайной», — так звучат предпоследние строки клятвы Гиппократа. Сегодня врачебная тайна — одно из основных понятий медицинской этики, в которое включаются как сведения о больном, полученные медработником от него самого или в процессе диагностики и лечения, так и сведения, которые нельзя сообщать больному о нем самом, если они могут нанести ему непоправимый вред.
Этот материал подготовила для вас редакция фонда. Мы существуем благодаря вашей помощи. Вы можете помочь нам прямо сейчас.
