По следам СПИДа. Последние новости о лечении COVID-19

Мировой эпидемии нового коронавируса совсем скоро исполнится полгода, если считать ее стартом 1 декабря, когда в китайском Ухане были зафиксированы первые случаи инфекции. За это время всего более трех миллионов человек инфицировались SARS-CoV-2 — именно так правильно называть сам вирус, а от болезни, вызываемой им и известной как COVID-19 (от английского Coronavirus Disease 2019, то есть коронавирусная инфекция 2019 года), погибло свыше 200 000 человек.

Впрочем, 894 000 заразившихся уже выздоровели. В России таких, по состоянию на 28 апреля, почти восемь с половиной тысяч человек (из девяноста трех тысяч официально диагностированных). Добрая половина из которых проживает в столице Российской Федерации, городе Москве.

За без малого шесть месяцев, прошедших с начала пандемии, человечество многое узнало о вирусе и заболевании, вызываемом им. На что стоит обратить внимание? Сайт СПИД.ЦЕНТР коротко собрал всю важную информацию, опубликованную в западных медицинских журналах, чтобы наши читатели могли обновить свои знания относительно проблемы и оставаться в курсе последних исследований.

Симптомы и последствия

Итак, в статье, совсем недавно, 20 апреля, опубликованной в журнале Clinical Immunology тремя исследователями из Гарвардской школы медицины, предлагается короткий обзор того, что мы знаем о патологии COVID-19.

Как мы знали и ранее, болезнь, вызываемая вирусом, наиболее тяжело протекает у людей старшего возраста, особенно у тех, кто уже имеет такие заболевания, как гипертонию, диабет, сердечно-сосудистые заболевания либо хронические заболевания легких. По факту смертность в Китае среди указанных групп риска и людей старше 80 лет составила 16 %.

По словам гарвардских ученых, с ростом количества случаев и распространением вируса по новым континентам у исследователей появилась возможность уточнить симптомы и общую картину заболевания.

Так, предположение, что инфекцией чаще заболевают при прочих равных условиях мужчины, с ростом зарегистрированных случаев не подтвердилось. Сейчас ученые говорят о том, что они не наблюдают половых различий в уязвимости к вирусу.

Кроме того, теперь можно с уверенность сказать, что средний инкубационный период составляет около пяти дней, а средний процент смертности от вируса — 2,3 %, несмотря на более высокую смертность в Италии среди пациентов старшего возраста (в когорте старше 70 она составила 7,2 %). 

Среди причин смерти на фоне развития двусторонней пневмонии (воспаления легких) — дыхательная недостаточность, острый респираторный дистресс-синдром наряду с полиорганной недостаточностью. Последний пункт важный. Оказалось, что вирус способен поражать клетки не только легких, но и сердца, кишечника, почек и мочевого пузыря, поскольку все они связаны с «профильным» для SARS-CoV-2 функциональным рецептором — ферментом ACE2 (в русской литературе известным как ангиотензинпревращающий фермент 2).

ACE2 — это тот «ключик», благодаря которому вирус попадает в клетку. Больше всего ACE2 производится клетками эпителия легких, а именно в верхней его части в альвеолярном пространстве. Тут действие вируса оказывается максимально разрушительным. Но эпителием легких и дыхательными путями дело не ограничивается.

Еще одним важным дополнением к тому, что мы знаем о заболеваниях, связанных с SARS-CoV-2, является наличие у значительного числа особо сложных пациентов так называемого ДВС-синдрома, характеризующегося образованием диссеминированных тромбов внутри кровеносных сосудов. И это существенно корректирует наше представление о течение болезни и причинах смертности от нее.

Как указывается в одном из исследований, опубликованном в американском Journal of thrombosis and haemostasis около двух недель назад, 71,4 % людей, умерших от COVID-19, имели именно такие симптомы, в то время как из выздоровевших — только 0,6 %. Этот синдром в анализах характеризуется повышенным содержанием продуктов распада фибрина (d-димер) и фибриногена, высокий уровень которых обычно является главным сигналом для врачей при диагностике тромбоза.

Из этого следует, что к основным антибиотикам и противовирусным препаратам, которыми сейчас лечится COVID-19, скорее всего, в ближайшем времени будут добавлены антикоагулянты для предотвращения тромбоза вен.

Детский вопрос

Последствия инфекции на компьютерной томограмме легких фиксируются как «эффект мутного стекла». Интересно, что такой эффект крайне сложно найти на детских снимках, даже если дети и инфицировались COVID-19. И это главная загадка вируса, к пониманию которой за последние недели человечество смогло продвинуться чуть ближе.

Если сначала низкий процент инфекции среди детей отчасти можно было объяснить тем, что в момент начала вспышки школы региона, где расположен Ухань, были закрыты на каникулы по случаю Китайского нового года, то теперь очевидно, что дело не в каникулах.

Обычно дети до десяти лет более подвержены ОРВИ, нежели взрослые, но в случае с вирусом SARS-CoV-2 и заболеванием, вызываемым этим вирусом, картина обратная. Этому феномену есть сразу несколько объяснений, каждое из которых ученым только предстоит проверить (пока все они имеют статус гипотезы). Первая заключается в том, что уровень фермента ACE2, необходимого для проникновения вируса в клетку, у детей меньше, чем у взрослых.

Вторая гипотеза основана на предположении, что дети обладают качественно иным ответом иммунной системы организма на SARS-CoV-2, так что воспалительные процессы в организме ребенка в ответ на инфекцию оказываются менее выражены, что не позволяет развиться у самых маленьких пациентов ни острому респираторному дистресс-синдрому, ни множественной недостаточности органов.

Третья гипотеза: вирусы, присутствующие в слизистой и дыхательных путях многих детей, ограничивают способность SARS-CoV-2 к размножению, заставляя его конкурировать с собой, что приводит к уменьшению вирусной нагрузки и меньшим повреждениям детского организма, в сравнении с течением заболевания в организме взрослого.

В поисках лекарства

На первых порах развития эпидемии, кроме антибиотиков и дексаметазона (противовоспалительного средства), врачами предпринимались попытки использовать для терапии COVID-19 уже прошедшие медицинские исследования на безопасность препараты от других инфекций, в отношении которых можно было рассчитывать на активность против SARS-CoV-2.

В первую очередь это были препараты от ВИЧ или лекарства, устроенные похожим образом: ингибиторы протеазы Ритонавир и Лопинавир (Калетра), аналог гуанозина (тот самый нуклеозидный аналог), ингибитор синтеза РНК Рибавирин и ингибитор слияния мембран Умифеновир.

Считалось, что, поскольку Калетра ингибирует химотрипсин подобную протеазу коронавирусов SARS и MERS и ранее показывала эффективность в клинических исследованиях как терапия против заболеваний, вызванных ими, она будет эффективна и против нового коронавируса. Но эти ожидания не подтвердились. Ее эффективность против SARS-CoV-2 остается недоказанной. В последовавших за стартом ее применения в Китае и некоторых странах Европы исследованиях статистически значимых различий между контрольной группой и Калетрой обнаружено не было.

Следующим фаворитом испытаний суждено было стать препарату Ремдесивир, созданному для того, чтобы блокировать РНК-полимеразу вируса эболы. РНК-полимераза — фермент, осуществляющий транскрипцию РНК по матрице ДНК. Этот процесс критичен для репликации вируса в клетке. Но к 24 апреля стало известно, что и Ремдесивир провалил клинические испытания. Тогда Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) по ошибке опубликовала черновик документа с результатами исследования препарата, из которых можно сделать вывод, что лекарство не улучшает состояние пациентов и имеет сильные побочные эффекты.

В то же время выяснилось, что комбинация гидроксихлорохина и азитромицина — препаратов, совсем недавно внушавших самые большие надежды, при недоказанной эффективности может быть еще и смертельна. Хлорохин, ранее одобренный в качестве лекарства от малярии и аутоиммунных заболеваний, до последнего времени считался лидером «большой гонки». Но теперь сомнения в целесообразности его использования отправили и его в разряд аутсайдеров. Более того, французские ученые из AP-HP-Saint-Louis Hospital не подтвердили эффективность гидроксихлорохина и азитромицина при тяжелых формах COVID-19.

Вместо таблеток

В то время как ни одно из уже существующих потенциально активных против вируса лекарств не подтвердило своей эффективности против SARS-CoV-2, одним из самых многообещающих средств неожиданно стало введение специфических антител, выделенных из плазмы выздоровевшего от COVID-19 пациента, в организм больного человека.

Антитела (иммуноглобулины) — это белки плазмы, которые в ответ на появление в нашем организме инородного агента (антигена) вырабатываются при помощи специальных клеток иммунной системы — B-лимфоцитов.

Эти белки обнаруживают инородный агент (например, вирус) и нейтрализуют его. Так устроен гуморальный иммунитет. В 2014 году использование плазмы и антител выздоровевших пациентов было одобрено Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) во время эпидемии эболы на основании эмпирического опыта терапии этого заболевания. Более того, протокол по использованию плазмы в этих же целях был одобрен и во время разразившейся в Азии в 2015 году эпидемии MERS — вируса, родственного нынешнему.

В 2009 году та же методика показала серьезное снижение уровня смертности от гриппа H1N1. В частности, в ходе анализа подгрупп такая терапия оказалась связана со снижением вирусной нагрузки на третий, пятый и седьмой дни после ее назначения пациентам.

Более того, мета-анализ историй болезни позволяет утверждать, что подобные же методы с 1918 по 1925 год позволили сократить смертность от пневмонии на 21 %.

Интересно, что введение антител является одной из самых перспективных методик лечения ВИЧ-инфекции и главной альтернативой уже имеющимся антиретровирусным препаратам. Тут история с COVID-19 опять повторяет пути развития терапии инфекции, вызываемой вирусом иммунодефицита человека.

Как утверждают ученые, введение антител позволяет снизить репликацию вируса и виремию, которая, как правило, достигает своего пика в первую неделю после инфицирования — еще до того как организм справится с иммунным ответом и выработает самостоятельно необходимые антитела для борьбы с заболеванием.

Кроме того, этот метод ассоциируется с наименьшим количеством побочных эффектов. Как следует из опубликованных на данный момент исследований, терапия может реализовываться как путем введения плазмы (в подобном случае это имеет дополнительные бенефиции в нормализации свертывания крови), так и путем введения гипериммунного глобулина (H-Ig).

Московские медики уже используют этот метод. «Врачи отмечают, что пациенты, которым перелили плазму крови выздоровевших после коронавируса, справляются с болезнью быстрее и без серьезных осложнений. Двое москвичей, которым была перелита донорская плазма, были выписаны из стационаров через десять дней после процедур, третьего пациента выписали через две недели. Все они сейчас находятся в хорошем состоянии. Мы надеемся, что количество таких выздоровевших будет расти и этот метод лечения поможет нам справиться с пандемией коронавируса», — цитирует официальный сайт правительства Москвы слова заместитель Мэра Москвы по вопросам социального развития и главы оперативного штаба Анастасии Раковой.

И, как констатирует русская служба «Би-би-си», цитируя слова доктора медицинских наук, завкафедрой клинической фармакологии и доказательной медицины НГМУ Павла Мадонова: «На сегодняшний день это единственный способ, которым мы можем воздействовать на коронавирус, непосредственно блокируя его». Впрочем, по мнению врача, этот метод лечения подходит тем, кто совсем недавно инфицировался, остальным же подойдет симптоматическое лечение, в первую очередь направленное на снижение воспаления: «Сам факт присутствия вируса в организме не так опасен, но он формирует специфические осложнения: мощное воспаление в легочной ткани, которое вызывает острую дыхательную недостаточность. Как сказали бы на судебном процессе, у вируса тут абсолютно косвенная вина — он этого не делал, организм пациента сделал это сам в ответ на его атаку», — передает медиа слова специалиста.

По сообщениям оперативного штаба по борьбе с коронавирусной инфекцией в Москве, донорами плазмы в Российской столице уже стали порядка ста тридцати человек, еще более двухсот потенциальных доноров ожидают результатов проверки. Сдать плазму крови может любой человек в возрасте от 18 до 55 лет, переболевший коронавирусом и не имеющий хронических заболеваний.

Если вы выздоровели от коронавирусной инфекции и хотите сдать плазму крови, обратитесь по номеру 8 (495) 870-45-16 на горячую линию, которая работает ежедневно с 9:00 до 19:00.