Гепатит С будут лечить по-новому. Интервью с соавтором рекомендаций Минздрава

В феврале 2022 года Минздрав России опубликовал новые клинические рекомендации по лечению хронического гепатита С. Для обсуждения этой новости у нас есть две причины. Во-первых, как уже рассказывал «СПИД.ЦЕНТР», с января клинические рекомендации Министерства здравоохранения являются обязательными к исполнению российскими врачами. Во-вторых, составителям рекомендаций по лечению гепатита С удалось добиться значительных изменений в подходах к терапии пациентов с этой болезнью. Как рассказывает Игорь Тихонов, врач-гепатолог клиники доказательной медицины «Рассвет» и соавтор новых рекомендаций, теперь схема лечения гепатита С в России соответствует ведущим мировым практикам.

 — Как гепатит С лечили раньше?

 — Сначала для терапии использовали рибавирин — неспецифический противовирусный препарат, у которого есть немало побочных эффектов. Потом его стали использовать в комбинации с препаратами интерферона, задача которого — усилить иммунный противовирусный ответ в организме. Но и у интерферона есть побочные явления и нередко — противопоказания к применению. Существуют заболевания, при которых применение интерферона невозможно или дает очень высокие риски осложнений. Зачастую приходилось выбирать, кому из больных проводить терапию по этой схеме, а кому отказывать. Эффективность тоже была заведомо невысокой, можно даже сказать, мы играли в лотерею. Переносимость интерферона, сопутствующие заболевания, риск нежелательных явлений, изменение показателей крови, стадия цирроза печени и в целом состояние печени на момент лечения — от всего этого зависело, можно ли было назначать лечение. Плюс мы выявляли у пациентов определенные генетические показатели, при которых его применение заведомо могло быть малоэффективным.

Кроме того, лечили, как правило, поздние стадии заболевания, когда нельзя уже было ждать. По-прежнему в медицинской среде существует искренне нелюбимое мною понятие «активный гепатит». Под ним понимается наличие воспаления печени, которое выявляют по печеночным показателям анализа крови. Многие пациенты с гепатитом С раньше доходили до стадии цирроза печени, потому что у них долгое время был якобы «неактивный гепатит» и как будто бы не надо было лечиться из-за нормальных анализов крови. Таким пациентам с «неактивным гепатитом» антивирусную терапию не проводили. А вирус все равно делал свое дело — разрушал печень.  

 — Таких пациентов совсем не лечили?

 — Им, как часто это бывает, могли назначать какие-то гепатопротекторы, которые на самом деле не работают. А в целом тем, у кого был «неактивный» гепатит, рекомендовали наблюдаться. И в итоге эти пациенты не получали лечения интерфероном.  

 — Гепатопротекторы бесполезны при гепатите?

 — Гепатопротекторы — это понятие советское и постсоветское. В англоязычной медицинской литературе вообще нет такого слова. Нужно не защищать печень, а убирать причину, которая ее повреждает, будь то алкоголь, вирус, аутоиммунная агрессия, лишние лекарства, БАДы и т. д. Назначение гепатопротекторов и улучшение анализов — это успокоение души, как я говорю своим пациентам. Есть отдельные препараты, которые могут оказывать определенный протективный эффект, модифицируя свойства желчи, воспаление. Но это имеет значение для других заболеваний, но не для гепатита С. В нашем случае такой подход — это закрывание глаз на настоящую проблему, искусственное уменьшение показателей печеночных тестов, чтобы сделать из «активного» гепатита «неактивный», свято веря, что он якобы не вредит печени. Вредит в любом случае. Иногда печень просто нужно оставить в покое. И, кстати, лишние лекарства (антибиотики, обезболивающие, высокие дозы парацетамола и др.) и БАДы или лекарственные травы тоже лучше не употреблять.

 — Итак, старая схема давала высокие риски, побочные эффекты и низкую эффективность. Что удалось изменить в новых рекомендациях?

 — Принципиальный момент, который, наверное, будет самым важным для всех нас — и для пациентов, и для врачей, — возможность назначать терапию на любой стадии хронического гепатита С. Не запущенные стадии, как было раньше, когда у пациента уже возникали фиброз и цирроз печени. Сейчас у нас единственное показание к лечению, как и во всем мире, что мне очень приятно, — это сам факт выявления вируса гепатита С в крови. Поэтому врачам теперь не нужно решать, кому назначать противовирусную терапию, а кому — нет.

 — Терапию теперь можно проводить сразу после того, как вирус обнаружили в крови?

 — По современным российским рекомендациям это нужно сделать не позднее трех месяцев после обнаружения вируса в крови — возможно начать терапию сразу, иногда понаблюдать 6–12 недель. Это можно делать, потому что в определенных случаях организм побеждает вирус сам. Процент таких больных действительно есть, хотя он намного ниже, например, чем в случаях с гепатитом В (он реже становится хроническим). 

 — И теперь лечат не только «активный» гепатит?

 — Мы убрали это слово, сейчас такого подхода нет. Конечно, приоритет все равно дается пациентам с циррозом печени или с другими рисками (например, с раком печени и вирусным гепатитом или поражением других органов). Пациенты после после пересадки печени получают лечение незамедлительно, так как инфицирование нового органа наступает неизбежно. 

 — Схема лечения тоже изменилась?

 — Это еще один принципиальный момент, над которым мы целенаправленно работали. Из рекомендаций исчезли препараты интерферона. Это влечет за собой целый ряд позитивных изменений. Как я уже говорил, интерферон многими пациентами переносится тяжело, возникают побочные эффекты, и результаты невысоки, особенно при циррозе печени.

Теперь мы перешли полностью на таблеточные схемы, их эффективность приближается к 100%. Это позволяет бюджетным медицинским учреждениям больше не тратить деньги на закупку интерферона, а закупать только таблеточные формы лекарств и использовать безинтерфероновые высокоэффективные схемы. При этом нужно сказать, что большая часть тех препаратов, которые есть в мире и, в частности, в западных странах, присутствуют и в России.

 — Новые схемы лечения эффективнее прежних?

 — Они перекрывают все существующие в России типы вирусов гепатита С. Это так называемая пангенотипная схема: когда одна таблетка, одна комбинация препаратов, может вылечить все типы вирусов. К примеру, в России встречаются в основном три типа вируса гепатита С (1а, 1b, 3), и их раньше по разным причинам не всегда удавалось лечить эффективно, особенно на стадии цирроза. Сейчас эта проблема уже не имеет значения. Во всем мире принята следующая концепция упрощенного подхода к лечению: выявляют вирус, но не определяют ни его количество, ни его разновидность, для того чтобы выбрать конкретный препарат. Вместо этого назначают лекарства, которые одинаково эффективны при разных вариантах инфекции.

 — Сколько длится терапия?

 — Она стала короткой. В среднем за 12 недель мы получаем 90-процентную эффективность лечения для любого типа вируса даже на стадии цирроза печени. И без побочных явлений, что очень важно.

Бывают и более короткие схемы лечения — в ряде случаев это шесть недель. То есть формально за полтора месяца проблема решается безболезненно, быстро и навсегда. Включение современных препаратов в национальные рекомендации позволяет приобретать их по страховым программам и закупать так называемые оригинальные препараты — не индийские или китайские дженерики. Они стали доступны для россиянин по ОМС. Это не может не радовать, потому что стоимость лечения в ряде случаев достигает 700–900 тыс. рублей. Конечно, финансовая ситуация в регионах где-то хуже, а где-то лучше, но все будет идти в сторону этих современных безопасных схем.

Есть, конечно, трудные категории пациентов — с почечной недостаточностью, с выраженной стадией цирроза, с так называемым декомпенсированным циррозом и печеночной недостаточностью или с опытом неудачного лечения в прошлом. Здесь мы должны тщательно выбирать лекарственную терапию, наблюдать состояние и не всегда можем назначить противовирусную терапию. Выходом в этом случае является пересадка печени, так сказать — полное обнуление. И затем лечение после операции новой печени. Это проще и намного эффективнее и безопаснее, чем терапия на стадии продвинутого цирроза. 

 — Для пациентов с ВИЧ тоже предусмотрены особые схемы?

 — Это прописывают инфекционисты в своих рекомендациях. У нас этому сочетанию посвящено немного места. Минздрав требует строгой рубрикации по отдельным сообществам: ВИЧ занимаются инфекционисты, раздел о трансплантации печени прописывают трансплантологи, отдельный документ вышел по раку печени от онкологов. Но действительно есть свои некоторые ограничения по лечению гепатита С при ВИЧ, они связаны с межлекарственным взаимодействием при антиретровирусной терапии.

 — Вы упомянули про 90% эффективности. А что в этом случае считается эффективностью лечения?

 — Ученые, конечно, спорят: отсутствие вируса в крови не обязательно означает его отсутствия в клетках, например, иммунной системы. Но на практике весь мир пришел к простому показателю эффективности: если за три месяца после лечения вирус не определяется в крови (авиремия), то он не вернется никогда. Поэтому у нас осталась в клинических рекомендациях отсечка в 12 недель наблюдения.

Иногда вирус возвращается — таких случаев 1,5–2%, если это не связано с циррозом. Но отчаиваться не стоит. Применяется либо та же схема, либо другая комбинация с учетом возможных мутаций вируса.

Кстати, прописанные схемы в нашей стране уже давно проверены специалистами. В частности, в Московском гепатологическом центре в Первой инфекционной больнице много лет работают по ним и пролечили тысячи пациентов по ОМС.

Но нужно помнить, что даже если у человека остались в крови антитела к гепатиту С, это не помешает повторно заразиться и второй раз, и третий, и пятый. Иммунитет к этому вирусу не вырабатывается.

 — После терапии нужно какое-то дополнительное сопровождение пациента?

 — В наших рекомендациях есть еще одно нововведение, которое касается так называемого диспансерного наблюдения после лечения. Мы не одобряем это понятие, потому что сейчас пациенты, в принципе, не подлежат диспансерному учету. Им просто нужно наблюдаться у врача после проведенного лечения. Многие пациенты с гепатитом С как раз боятся, что их «поставят на учет» так же, как, например, у нарколога. Они опасаются, что приведет к определенным социальным последствиям: стигматизации, проблемам на работе, к проблемам в семье. На самом деле, с гепатитом С все проще, и мы прописали то же, что уже есть в европейских рекомендациях. Если 12 недель после лечения вирус в крови отсутствует, то человека полностью снимают с наблюдения.

Есть группа пациентов, которые подлежат обязательному  наблюдению со стороны гастроэнтеролога-инфекциониста или гепатолога, — это больные с циррозом. Избавление от вируса значительно улучшает состояние печени и снижает риски рака печени (вирус гепатита С и цирроз — это онкологические риски), но, к сожалению, не обнуляет их. Поэтому два раза в год они должны наблюдаться, проходить ультразвуковое исследование и сдавать анализы на онкомаркеры печени. Хотелось бы, чтобы это бремя наблюдения взяли на себя поликлиники, потому что специализированные центры, особенно в регионах, не могут и не должны на себя брать такую простую задачу. Собственно, для этого и существуют рекомендации, которые мы выпустили.

 Иллюстрации: Надя Ще