Более чем через два года после того, как пациенты с затяжными проблемами со здоровьем ввели термин «лонг-ковид», правительство США обнародовало план исследований, направленных на понимание, профилактику и лечение широкого спектра персистирующих, а иногда и затяжных изнурительных симптомов заболевания, которые, как известно, поражают многих людей после первичного заражения SARS-CoV-2. «Национальный исследовательский план по борьбе с лонг-ковидом», опубликованный 3 августа этого года, был встречен со смесью энтузиазма и разочарования.
В нем представляется новое подразделение при Министерстве здравоохранения и социальных служб (Health and Human Services, HHS), возглавляемое помощником министра здравоохранения, доктором медицинских наук Рэйчел Л. Левин.
Задача, стоящая перед Левин и ее коллегами, очень сложна. Как отмечается в отчете, от 5% до 30% людей страдают лонг-ковидом после заражения SARS-CoV-2. В исследовании, опубликованном после обнародования плана, подсчитано, что один из восьми взрослых с инфекцией SARS-CoV-2 страдает от лонг-ковида. Ученые сравнили симптомы среди людей, которые были инфицированы (в том числе данные до и после болезни), с данными тех, у кого не было инфекции, что позволило наиболее точно оценить их состояние. По мнению специалистов, скорее всего, миллионы людей в США живут с одним и более симптомами лонг-ковида в течение недель, месяцев, а иногда и лет.
В новом плане говорится, что срочно необходимы исследования для раскрытия биологических механизмов, лежащих в основе более 200 симптомов и признаков и 50 состояний, относящихся к лонг-ковиду, и необходимо разработать для них основанные на доказательной медицине методы лечения. Но некоторые ученые утверждают, что этот план хотя и делает шаг в правильном направлении, однако представляет уже существующие федеральные инициативы, которые являются на данный момент уже недостаточными и неоперативными.
Повышение срочности
Несколько подразделений HHS, включая Национальные институты здравоохранения (National Institutes of Health, NIH) и Центр по контролю и профилактике заболеваний (Centers for Disease Control and Prevention, CDC), наряду с 13 другими федеральными ведомствами внесли свой вклад в план исследований при участии научных сообществ, пациентов и других заинтересованных лиц. В докладе подчеркивается, что улучшение исследований, методов лечения и оказания медицинской помощи при лонг-ковиде — это комплексные усилия, в которых должны участвовать и государственные, и частные партнеры.
План определяет лонг-ковид как «многогранное заболевание, которое может поражать практически все системы органов» и может проявляться в виде появления новых патологических состояний или ухудшения уже имеющихся хронических заболеваний, включая болезни сердца, сахарный диабет, заболевания почек, проблемы кровеносной системы, а также психические и неврологические состояния. Признаки, симптомы и состояния продолжаются или возникают заново через четыре и более недели после первичного заражения (независимо от наличия симптомов) и могут проходить и появляться вновь.
Кардиолог Йельского университета и профессор политики здравоохранения Харлан Крумхольц, доктор и магистр медицинских наук, который был консультантом по разработанному плану, заявил, что хотя это определение будет меняться со временем, важно описать его как можно точно. «Одна из главных проблем заключается в том, что существует множество спорных идей о том, что именно представляет собой лонг-ковид, — сказал он в интервью JAMA. — Существует множество различных форм этого заболевания, и часть нашей работы в области исследований состоит в том, чтобы начать систематизировать наши знания обо всех этих различных формах».
В плане также разъясняется, что неофициальное название «лонг-ковид», по существу, взаимозаменяемо с техническим термином «постковидные состояния», который включает как прямое, так и косвенное влияние вируса, в то время как термин «последствия острой инфекции SARS-CoV-2» иллюстрирует только прямое его влияние. Привлечение государственных и частных партнеров для единого верного определения лонг-ковида станет приоритетом федерального управления в течение следующих шести месяцев.
Программа исследований делает акцент на несколько поставленных целей: от характеристики всего спектра клинических проявлений лонг-ковида и понимания его патофизиологии до улучшения методов наблюдения за пациентами и эпидреагирования, а также — разработка лекарственных препаратов и других способов лечения. Для углубления знаний в этих и других областях федеральное правительство ускорит и расширит работу, которую оно уже проводит (например, RECOVER-исследование при поддержке NIH, INSPIRE-исследование при поддержке CDC).
В интервью Анджела Мерикес Васкес, у которой были пост-ковидные симптомы с марта 2020 года и которая является президентом Body Politic (глобальная группа поддержки пациентов с COVID-19, которая насчитывает 11 000 членов), высоко оценила создание федеральной программы по борьбе с лонг-ковидом. Однако она отметила, что программа все еще нуждается в федеральном финансировании. В остальном она назвала этот план «не впечатляющим».
«В основном это краткое изложение уже существующих усилий», — сказала она. Консенсус среди пациентов, защитников и многих клиницистов «заключается в том, что эти усилия недостаточны, не связаны с последними исследованиями хронических заболеваний, вызванных инфекцией, и продвигаются слишком медленно, учитывая волну массовой инвалидности, которую приносит лонг-ковид», — добавила Васкес.
Разделяя это мнение, Иезекииль Эмануэль, доктор медицинских наук, онколог и содиректор Института трансформации здравоохранения Пенсильванского университета, указал на четырехлетнее исследование RECOVER стоимостью 1,15 миллиарда долларов. В прошлом году NIH выделила почти 470 миллионов долларов из бюджета на поддержку клинических исследований. Эмануэль отметил, что примерно через 12 месяцев после объявления об этом финансировании и всего за пять месяцев до целевого срока его окончания ученые набрали около 7000 взрослых и 300 детей — менее 20% от ожидаемого общего числа участников — и еще не начали никаких клинических испытаний.
Эмануэль возглавил стратегическую дорожную карту по борьбе с COVID-19, опубликованную ранее в этом году, и был в числе ученых, которых попросили внести идеи в долгосрочную программу исследований федерального правительства по борьбе с лонг-ковидом. Он предложил нанять исследовательскую организацию по контракту для управления RECOVER-исследованием, но, по его словам, эта идея не была принята.
По его мнению, темпы и масштабы исследовательской реакции правительства США на лонг-ковид были неадекватными. «Медлительность, с которой NIH и CDC решают эту проблему,.. не оправдана, учитывая ее актуальность, — сказал он. — Честно говоря, это равносильно необходимости в вакцине. У вас миллионы или, может быть, более 10 миллионов страдающих [лонг-COVID] людей. Это серьезная, неотложная национальная проблема. И я не думаю, что они подходят к этому должным образом».
В ответе на отправленный в NIH запрос о предоставлении информации об исследовании RECOVER специалисты отметили, что в настоящее время проводятся многочисленные исследования в рамках RECOVER, в том числе когортные исследования для взрослых, включающие беременных женщин, для педиатров (исследование младенцев, рожденных от людей, инфицированных SARS-CoV-2) и изучение системного воспалительного синдрома у детей, морфологическое исследование тканей и аутопсии и три крупных исследования электронных медицинских карт взрослых и детей.
«NIH работает над ускорением прогресса и достижением разнообразия участников исследования, которое отражает влияние COVID-19 на все группы населения, — написала они в ответ на запрос. — Пока эти исследования продолжаются, NIH планирует начать клинические испытания осенью 2022 года, чтобы протестировать ряд методов лечения и профилактики симптомов и последствий после перенесенной острой инфекции SARS-CoV-2 (Post-acute sequelae of SARS-Cov-2 infection, PACS)». Они отметили, что результаты когортных исследований также могут послужить основой для будущих клинических испытаний.
Повышение качества оказания медицинской помощи
Клинический невролог Медицинской школы Тулейна Мишель Лонго и ее коллега открыли клинику по уходу за больными после COVID-19 осенью 2020 года, один из многих таких центров, созданных во время пандемии. Клиника в Новом Орлеане и более 40 других являются частью коллаборации PACS и инициативной группы Американской академии физической медицины и реабилитации (AAPM&R). Мишель Лонго отметила, что члены коллаборации положительно оценивают новую программу исследований. «План определенно отвечает запросам, которые мы получили в отношении общегосударственного реагирования на лонг-ковид», — сказала она. По ее мнению, обеспечение доступности медицинской помощи для всех людей с лонг-ковидом в равной степени должно быть главным приоритетом.
С такими симптомами лонг-ковида, как усталость и одышка, можно справиться с помощью частых перерывов в длительной физической или когнитивной деятельности. Физиотерапевты, профпатологи, логопеды и специалисты по поведенческому здоровью — все они могут сыграть определенную роль в лечении симптомов, но для начала пациентам нужно «войти в эту дверь». В настоящее время в клинике Мишель Лонго список ожидания составляет четыре-шесть месяцев, а в других медучреждениях задержки могут быть еще больше, несмотря на то, что многие центры предлагают как очную помощь, так и консультации с использованием телемедицины. Для улучшения доступности оказания медицинской помощи, по словам Лонго, лечение лонг-ковида должно быть интегрировано в первичную медицинскую помощь.
Она и Мерикес Васкес утверждают, что в настоящее время это не так. Мерикес Васкес сказал: «Опыт многих пациентов по-прежнему заключается в том, что они идут в кабинет врача, проходят “нормальные” методы исследования, получают “нормальные” лабораторные данные, а затем отправляются восвояси».
«Каждый, кто страдает от лонг-ковида, имеет право быть разочарованным», — сказал Харлан Крумхольц. Хотя некоторые врачи все еще могут не верить в существование COVID-19 (а в новом плане исследований прямо указано, что это так), другие могут быть сбиты с толку множеством туманных симптомов, описываемых пациентами, многие из которых не имеют диагностических биомаркеров.
Наиболее частым симптомом является усталость, и пациенты также часто борются с «затуманиванием разума» — проблемами с концентрацией внимания, памятью и запоминанием слов, нарушениями сна, изменениями настроения, головными болями, потерей вкуса и обоняния, учащенным сердцебиением, головокружением, одышкой, кашлем, болью в груди, диареей, болью в животе, в суставах или мышцах, сыпью и ощущением покалывания.
PASC и другие группы ученых разрабатывают руководство, чтобы помочь врачам в лечении этих симптомов и улучшить уход за пациентами. На данный момент объединение PASC опубликовало согласованные рекомендации по усталости, когнитивным симптомам, дискомфорту при дыхании и сердечно-сосудистым осложнениям.
Первоначальным приоритетом в федеральном плане исследований является разработка исчерпывающих рекомендаций по диагностике и лечению. Отчет HHS по лечению и поддержке пациентов с лонг-ковидом, опубликованный вместе с планом, содержит уже существующие рекомендации по клиническому уходу от нескольких федеральных агентств и некоторых профессиональных ассоциаций, включая Американскую академию физической медицины и реабилитации, Американский Колледж кардиологов и Американскую Ассоциацию медсестер.
Ясно то, что сохраняющиеся симптомы могут серьезно повлиять на способность пациентов работать, получать образование и заботиться о себе и своей семье. Фактически Брукингский институт ранее в этом году подсчитал, что около одного миллиона человек в США могут остаться без работы из-за лонг-ковида. А, возможно, это число может быть в два-четыре раза больше, написала в электронном письме в JAMA Кэти Бах — старший научный сотрудник института.
Мерикес Васкес сообщил, что многие врачи первичной медико-санитарной помощи не знают, что лонг-ковид может проявляться в виде таких состояний, как синдром постуральной ортостатической тахикардии, синдром активации тучных клеток и синдром хронической усталости.
«Определенно растет разочарование в связи с тем, что существующая информация об этих состояниях не распространяется общественным здравоохранением среди врачей, особенно первичной медицинской помощи», — сказал он, отметив, что научные усилия также отстают: «По большей части крупные инвестиции, такие как исследование RECOVER, в основном носят наблюдательный характер и не способствуют формированию новых исследований в области этих состояний, и я думаю, что пациенты действительно хотят, чтобы исследования касались как можно большего числа людей».
Со своей стороны Харлан Крумхольц совместно с коллегой из Йельского колледжа, иммунобиологом и доктором философии Акико Ивасаки участвовал в крупном исследовании, чтобы соотнести симптомы лонг-ковида со специфическими компонентами иммунитета, включая хемокины, цитокины, Т-лимфоциты и аутоантитела. Цель его заключается в том, чтобы лучше понять роль иммунной системы в формировании симптомов лонг-COVID.
«Нам нужно работать так быстро, как только возможно, — сказал Харлан Крумхольц, — убеждаясь, что мы делаем “хорошую науку”, но признавая, что каждый день приносит людям все новые страдания».
Адаптированный перевод Эдуарда Аребьева основных положений «Национального исследовательского плана действий по борьбе с лонг-ковидом». Министерство здравоохранения и социальных служб США; август 2022 года.
