«Мне важно, чтобы люди перестали считать наркозависимых животными»

Как переводится "Support. Don’t punish"? Да здравствует мировая революция?

Окраина Москвы. Парк. Под мостом на берегу Москва-реки пара десятков человек устроили пикник: кто-то жарит шашлык, кто-то мочит ноги в воде, кто-то нарезает овощи или просто отдыхает. Незадолго до этого отдыхающие играли в футбол. Казалось бы, весьма тривиальный способ провести досуг на воздухе в спальном районе. Отличие лишь в том, что собравшиеся — подопечные Фонда содействия защите здоровья и социальной справедливости имени Андрея Рылькова (ФАР). Релаксирующая под мостом компания состоит из нескольких сотрудников фонда, остальные же — наркопотребители.

Сотрудники фонда время от времени устраивают пикники на природе с викторинами, чтобы сплотить людей, создать сообщество и донести полезную информацию не в лекционном формате, а в развлекательном, с диалогом и вовлечением самих наркозависимых.

Перед началом викторины правозащитники зачитывают вступительную речь: «Мы сегодня не просто так играли в футбол. В 1987 году ООН решила сделать 26 июня днем с борьбы с наркотиками. Но повернулось все не так, как нам хотелось: воевать начали не с наркотиками, а с людьми, которые их потребляют. Но мы собрались в поддержку международной акции Support. Don’t punish. Мы хотим сказать, что хватит репрессировать наркопотребителей, не надо сажать их в тюрьмы. Мы за поддержку, а не наказание.».

Начинается викторина. Первый вопрос: «Как переводится с английского Support. Don’t punish? Варианты ответов: «спокойно, без паники», «поддержка, а не наказание», «да здравствует мировая революция».

Наперебой начинают выкрикивать «поддержка, а не наказание». Объявлены призы — тем, кто больше всего даст правильных ответов, подарят футболки. Отвечающих становится все больше, тогда договариваются отвечать, как в школе по руке, кто первый поднял — тот и отвечает. Сразу выделяются несколько лидеров.

Вопросы постепенно становятся сложнее, перетекают в дискуссии:

– Ребят, как вы относитесь к этой акции? – спрашивают сотрудники фонда.

– Наркоманов надо лечить, не надо их сажать в тюрьму, надо создать им среду. – отвечают в толпе.

– Его [наркопотребителя] надо не сажать, предоставить работу, познакомить с людьми, показать, что жизнь существует и без наркотиков…

– Жизнь возможна и с наркотиками.

– Мне 30 лет, если я сейчас не брошу, то не брошу никогда.

– Не обязательно бросать наркотики, с ними можно жить, у многих потребителей есть семьи, работа и так далее.

– Экстрима хочется, поймают — не поймают. У меня есть знакомые, которые ходят воровать в магазин ради экстрима.

Дальше обсуждают статью 228 уголовного кодекса (незаконное производство, сбыт или пересылка наркотических веществ — прим.ред.), вес веществ, за которые дают разный срок, декриминализацию наркотиков:

– Поднимите руки те, у кого есть знакомые, которые сидят за небольшой вес. – просят волонтеры. – Руки поднимают все.

– Стоит человека сажать в тюрьму за 0.5 [грамма] героина?

– Нет.

– Стоит.

– Я считаю, что они (правоохранители — прим.ред.) должны проверять на [количество] вещества, бывает, «пятерку» берешь – а там…

– Наказание человеку не помогает вообще. Я столько наркоты, сколько в тюрьме – нигде не видел.

– Я сидела за 0.01 [грамма].

Задав еще несколько вопросов, заканчивают все обсуждением заместительной терапии и раздачей призов. Они достаются всем — кому-то фонарики, бытовые мелочи, кому-то сувениры, дарят футболки с принтом Support. Don’t punish.

Шляпа и баян

Фонд содействия защите здоровья и социальной справедливости имени Андрея Рылькова занимается снижением вреда и профилактикой ВИЧ-инфекции среди наркопотребителей с 2009 года. У фонда есть несколько направлений деятельности: непосредственно полевой аутрич по два-три выхода в день пешком или на автобусе, кроме этого, социальное сопровождение (его еще называют кейс-менеджментом): помогают лечь в больницу (кто-то боится ехать один), получить реабилитацию и т. д. В фонде проводят «первичную мотивационную беседу», чтобы выяснить, что человек хочет, в чем нуждается, что он может сделать сам, а в чем необходима помощь.

Еще один вид помощи — работа уличных юристов, чтобы «вытащить случаи нарушения прав», мотивировать людей отстаивать свои права: писать жалобы, ходатайства и т. д. «Если посадить юриста в кабинет в здании фонда, то к нему вообще никто не придет —  особенность наркопотребителей в том, что им сложно собраться, приехать на другой конец города, рассчитать время, чтоб они были со всеми документами и к тому же раскумаренные (употребившие наркотик — прим.ред.)», –объясняет координатор уличной социальной работы Максим Малышев.

Фонд работает и с детьми наркопотребителей: несколько раз в год выводит их вместе с родителями в театры, музеи, планетарий и т. д. Их цель — не просто сводить куда-то детей, а сделать площадку для взаимодействия между детьми и зависимыми родителями. На новый год собирают деньги на подарки, развозят их по квартирам. Кроме того сотрудники фонда сейчас вместе с участниками создают комикс.

«В какой-то момент мы поняли, что родители не могут сказать детям про свою болезнь — зависимость, – продолжает координатор. – Это очень табуированная тема, которая приносит в жизнь стыд и вину. Родители скрывают [болезнь], бабушки врут, что мама проспала, а папа на два года в командировку уехал. Но в то же время родители любят своих детей, а из-за болезни у них есть некоторые особенности — утром их кумарит, поэтому не могут ничего делать, потом нужно мутить (добыть наркотик - прим.ред.) … Еще один мотив, что ложь в жизни детей —  дополнительный фактор, который может привести к тому, что дети тоже станут зависимыми. Дети чувствуют ложь. Мы подумали, что найдутся родители, которые захотят прояснить отношения с детьми и сказать ребенку, что несмотря на то что я зависимый, у меня куча проблем, я тебя люблю. Поэтому решили все описать в доступной форме в комиксе, провели 15 интервью с мамами и папами и на основе их рассказов создаем комикс».

Считается, что из наркопотребителей в силу особенности заболевания сложно сделать полноценное сообщество. ФАР не хочет с этим соглашаться и прилагает максимум усилий к социализации и налаживанию коммуникации между потребителями: устраивает обмен вещами, буккросинг, выпускает газету «Шляпа и баян», где рассказывают про права и здоровье потребителей, истории, которые пишут сами подопечные. По субботам собираются в фонде и играют в настольные игры, раз в две недели смотрят фильмы.

Между сегодня и завтра – месяцы

Фонд построен и ориентирован на решение проблем людей здесь и сейчас. Сотрудники ФАРа выстраивают свою работу от запроса людей постепенно, шаг за шагом. Сегодня выдали шприц и провели тестирование, завтра вылечили трофическую язву, а послезавтра, возможно, удастся сесть и поговорить, предложить помощь, если человеку надоело употреблять, и он хочет вылечиться. Порой расстояние между «сегодня» и «послезавтра» может растягиваться на месяцы.

Наркопотребители одна из самых стигматизированных частей общества, сложно представить, к кому относятся хуже и пренебрежительнее. Но, по мнению Максима Малышева, стигму устранить не получиться — она выгодна обществу, потому что всегда есть на кого свалить проблемы и сделать «козлами отпущения»: «Общество так устроено, что люди склонны обвинять какие-то группы в чем-то. – развивает свою мысль он. – Но нужно, чтобы дискриминируемых людей не сажали тюрьму, не навешивали в полиции лишних дел, не отказывали в лечении. Те же самые полицейские и врачи пусть не любят этих людей, может быть, у них свой опыт травмы, но нельзя, чтобы это превращалось в дискриминацию».

Он не предлагает каких-то необычных способов борьбы с дискриминацией: информирование о наркозависимости как болезни, декриминализация наркотиков, и даже легализация. По его логике, если бы была легализация, то государство контролировало бы наркооборот, а не преступные группировки, вещества бы стоили дешевле, больные люди получили бы к ним рецептурный доступ, а сейчас вместо того чтобы легально купить, допустим, марихуану, необходимо погружаться в пучину наркобизнеса и к тому же его еще и кормить. А если попасться полиции, то еще и сесть на огромный срок.

Директор Института наркологического здоровья нации Олег Зыков поддерживает идею декриминализации наркотиков: “Мне представляется, что этот путь имеет историческую предопределенность, тому есть значительный массив доказательной базы. Наиболее интересен, в этом ряду, анализ изменений, произошедших с 2001 года в конкретном государстве – Португалии. И абсолютно бесценной, в этом смысле, является подборка материалов Глобальной Комиссии по вопросам наркополитики”.

«Если почитать стратегию до 2020 года по противодействию эпидемии ВИЧ, то относительно наркопотребителей там будет всего два подхода: первое – это поголовное тестирование, второе – это реабилитация. Я ничего не имею против. Это хорошие вещи, но они не работают по отдельности», – говорит Малышев.

Он объясняет, что людям сложно дойти до государственных СПИД-центров, выбрать и прийти к точно назначенному времени, потому что они «торчат». Еще один момент, что наркопотребителям сейчас не выпишут нормальную схему, зачастую бывают сильные побочные эффекты, люди начинают ее пить и чувствуют, что им становится хуже. Как следствие — бросают. К тому же терапии не хватает на всех.   

Сейчас, кроме ФАР в Москве нет организации, которая занималась бы низовой уличной социальной работой. И как следствие никто не вхож в весьма закрытую группу наркопотребителей, где отношения выстраиваются порой очень долго. Государство не выделяет деньги на аутрич.

Главный нарколог Минздрава и директор Московского научно-практического центра (МНПЦ) наркологии Евгений Брюн объяснял “Новой газете”, почему в государственной наркополитике нет аутрич работы: «Врачебное сообщество в целом скептически относится к раздаче шприцев на улице, потому что, раздавая материалы, мы обращаем внимание на эту сферу тех граждан, которые никогда о ней и не помышляли. Получается пропаганда наркотизации».

Директор Института наркологического здоровья нации Олег Зыков “абсолютно согласен” с эффективностью программ “снижения вреда”. Он ссылается на позиции, изложенные в докладе Международного комитета по контролю над наркотиками (МККН ООН). Отмечая, что Международный комитет “является одним из органов в системе ООН, отвечающим за обсуждаемую тему и традиционно высказывающим наиболее консервативную позицию”. В докладе прописана глава, в которой содержатся “меры вмешательства, направленные на сокращение негативных последствий употребления наркотиков”, причем все меры “прошли научную оценку” и “дают наибольший эффект, когда применяются комплексно”. Среди них: программы обмена игл и шприцев; опиоидная заместительная терапия и другие виды лечения наркозависимости; тестирование на ВИЧ и консультирование; антиретровирусная терапия; профилактика, диагностика и лечение инфекций, передаваемых половым путем; раздача презервативов; целевая информация, просвещение и коммуникация; профилактика, вакцинация, диагностика и лечение вирусного гепатита; и профилактика, диагностика и лечение туберкулеза.

Заместительная терапия

На Западе считается, что один из важнейших и эффективных способов борьбы с распространением ВИЧ-инфекции — заместительная терапия. Этот подход предполагает использование наркотического вещества, обладающего меньшим наркогенным потенциалом, в качестве легальной альтернативы героину и другим наркотикам, вызывающим сильную зависимость. Сейчас, для заместительной терапии одобрены два вещества: метадон и бупренорфин.

Но в России она не применяется – государственная система здравоохранения ее не признает, в частности главный нарколог Минздрава выступает против заместительной терапии. Вот, что он писал в своей колонке в газете “Известия”: “Отдельно хотелось бы остановиться на теме «заместительной терапии», в дискуссиях о которой, в том числе и в ходе работы над стратегией, было сломано немало копий. Запрет метадоновой терапии в России абсолютно обоснован. Подобное «лечение» не способствует формированию у пациента желания отказаться от употребления психоактивных веществ”.

Там же Брюн добавлял: “Что касается роли «заместительной терапии» как фактора противодействия эпидемии ВИЧ-инфекции (а именно в этом контексте она сегодня и пропагандируется), то провал этих программ на Украине ясно свидетельствует не только об отсутствии эффективности подобных технологий как метода профилактики ВИЧ-инфекции, но и о неприменимости ее в Восточной Европе в принципе”.

Директор Института наркологического здоровья нации Олег Зыков, напротив, выступает за введение заместительной терапии, а также объясняет, что ее нет в России из-за: “Репрессивного ментального фона, превалирующего в обществе, где легко воспринимается один, безальтернативный способ решения любой проблемы – "поиск и наказание виновного". А также из-за невежества лиц, принимающих решения в данной области”.

На вопрос, почему в России нет заместительной терапии, Малышев перечисляет три наиболее распространенные теории, не настаивая ни на одной из них.

Первая причина, по мнению многих в том, что организовывающие наркобизнес, боятся снижения своих доходов из-за доступности и легальности наркотика, сам Максим считает, что это не так. Вторая — страхи силовиков, занимающихся борьбой с наркотиками, что кто-то все равно будет воровать метадон для заместительной терапии и сбывать его на черный рынок, а наркопотребители будут чуть ли не нападать на аптечные пункты. Третья — что это все ерунда, которая не работает, потому что государству придется не лечить зависимых людей, а самому выдавать им наркотик. И это странная логика, потому что такой терапией невозможно вылечить людей, она вообще создается для другого.

Малышев вспоминает, что в начале 2010-х министр здравоохранения в интервью рассказывал, что эффективность снижения вреда и заместительной терапии не доказана, а значит и говорить не о чем: «Тогда мы удивились этим словам, ведь есть куча исследований, рекомендаций ВОЗа и прочих. Подумали, что может министр чего-то не понимает или не знает, где прочитать, или гуглом пользоваться не умеет. Решили выполнить работу за нее и ее помощников — пошли в ЮНЭЙДС, набрали стопки исследований, книжек, напечатали кучу литературы, собрали здоровую посылку и отнесли в Минздрав, написав, что прочли ваше интервью, и закралась мысль, что вы немножечко не разобрались в предмете».

Низовая социальная работа

Спальная окраина Москвы. Неподалеку от метро стоит серая панельная многоэтажка, рядом — сквер. На первом этаже панельки – магазины и ломбард, там находится место скопления потребителей наркотиков.

Напротив стоят двое сотрудников фонда с большими туристическими рюкзаками, раздают нуждающимся шприцы разной кубатуры от «инсулинок» (объем 1 мл) до «десяток» (объем 10 мл), “Налоксон”, презервативы, чистую воду для инъекций, спиртовые салфетки, перевязочные материалы, бинты, пластыри, сетки для фиксации повязок, тесты на беременность. Проводят экспресс-тесты на ВИЧ по слюне, а также выдают наборы для самотестирования.

Из-за плохого качества наркотиков и множества инъекций у огромного числа подопечных осложнения и трофические язвы. Поэтому раздают еще и мазь “Левомеколь” для гнойных ран и “Троксевазин” — для вен, так как у многих от регулярного употребления уже нет вен, и приходится колоться в пах, как следствие образуются тромбы в венах ног, нарушается кровообращение.

Наркопотребители не всегда сразу доверяют сотрудникам ФАРа, «новенькие» относятся с опаской, проверяют не связаны ли волонтеры с полицией и не собираются ли закрыть аптеку (полиция часто проводит так называемые "аптечные облавы", в надежде задержать наркопотребителей с "дозой", которые покупают в аптеках шприцы перед предстоящей инъекцией). Но привыкнув, сами же потребители и рассказывают о таких аптеках, тем самым увеличивая охват нуждающихся. В среднем за один выход через аутричей проходят от 7 до 40 человек.

Сотрудник фонда Елена Ремнева работает в фонде уже четыре года, пришла, потому что наркозависимость и ВИЧ-инфекцию обнаружили у близкого человека, сначала обратилась за помощью, потом в фонде предложили остаться и помогать.

«Работа здесь — это дело моей жизни, это мои ценности. – объясняет она. – Я хочу, чтобы в нашей стране что-то поменялось, что-то сдвинулось в этой сфере. Вдруг налоксон станет безрецептурным, или по [статье] 228 увеличат дозировку веществ, за которые сажают. Я уже буду знать, что внесла свой вклад. Я многим обычным прохожим во время работы рассказываю про людей с ВИЧ, мне важно, чтобы люди начали думать по-другому, чтобы перестали считать наркозависимых животными. Бывают периоды, когда мне легче общаться с потребителями, потому что когда они видят, что мы не связаны ни с полицией, ни с наркологичкой, то становятся очень открытыми, человечными».

К аутричам подходит Евгений (имя изменено), они давно знакомы. Евгений берет только презервативы. У него ВИЧ, и он бросил употреблять после тюрьмы. Еще перед отсидкой увидел листовки фонда и стал брать «баяны» (шприцы — прим.ред.). Когда сел, обратился за помощью в фонд, они смогли добиться того, чтобы к мужчине приехал врач и прописал терапию.

«Сюда приехал (вышел из тюрьмы — прим.ред.), встал на учет, нагрузка такая, что в терапии не нуждаюсь. – делится своей историей он. – Но бывает недосып, это потому что курьером работаю. Если б фонд не помог, я бы на этой зоне пропал. Там барак инвалидов есть, а они там даже инвалидов [******] (били) (ИК-3 в Курской области –прим.ред.). Сейчас я хожу к ним чисто за презервативами, фильмы с ними смотреть люблю. Приходим, общаемся, ребята всегда радушно встречают».

Аутричи всегда работают по двое в целях безопасности. Сейчас в Москве активно промышляют разбоем выходцы с Кавказа — они караулят около аптек наркопотребителей и отнимают у них покупки, их интересуют препараты тропикамид или лирика. По словам правозащитников кавказцы сидят на этих препаратах, но тропикамид не колют, как большинство, а капают в нос. По их логике: если не колешься — значит не наркоман.

Ремнева объясняет, что в России вообще нет понимания, что люди могут употреблять и жить социализированной жизнью: «На каждом аутриче слышишь, что человек устал, не может так больше. Когда люди систематически употребляют, то кайфа уже мало, а проблем — куча. Но даже если человек решил завязать, то у него остается множество проблем с получением лечения. Все чувствуют на себе, что в нашей стране ты получаешь болезни, угрозы срока, разрыв отношений с близкими, а не социализацию».

Проблемы возникают буквально на каждом этапе: «Нет документов — потерялись, остались в отделе, заложил паспорт под деньги — значит не можешь лечь в больницу. – продолжает она. – Также не получится просто так лечь, если нет московской прописки, а у нас куча людей не из Москвы. Еще многие боятся наркоучета, особенно женщины с детьми, потому что их лишат родительских прав. Плюс люди не хотят негативного отношения врачей к себе и сомневаются в эффективности лечения. Видят, что кто-то отлежал, потом вышел и снова вмазался. Люди сталкиваются с преградами и отсеиваются».

Иван (имя изменено) рассказывает, что уже почти полгода не употребляет, гордится, что у него все нормально и есть цели. Только когда зуб болел сильно, пришлось колоть «Кеторол». Пойти в поликлинику к стоматологу он не мог — нет ни документов, ни страхового полиса. Сейчас он пытается накопить деньги на билет до Ростова — там родственники, к которым он собирается уехать жить. Сам Иван из Москвы, но здесь с родственниками жить не может — его из квартиры выгоняет младшая сестра, говорит, что его родные травили, подсыпали в еду личинок: «Не думал, что родственники могут быть такими конченными».

«Я бросил наркотики, хожу на курсы реабилитации, на психотерапию, прихожу с работы с 10 суток, а меня соседи поминают." – делится своей историей он. – Домой поднимаюсь, а в моей комнате белые стены, компьютеры все мои, удочки, ничего нет. Она выбросила мои иконы, фотографии жены покойной. Я пробовал жить под разным, трезво жить еще не пробовал. Может понравится». У Ивана умерла жена, осталась 19 летняя дочь.

Малышев согласен с тем, что доступ к реабилитации и детоксикации должен быть низкопороговым, захотел — лег. Он объясняет, что если человек не из Москвы, то ему просто закрыт путь в наркологические больницы, а если москвич, то нужно пройти сквозь бюрократическую цепочку – взять справку от нарколога, справку из центра-СПИД, пройти флюорографию, анализ на сифилис, еще что-то, к тому же, чтобы попасть на реабилитацию, необходимо пролежать 28 дней на детоксе.

Малышев приводит в пример собственный опыт, он сам лежал на детоксе пять раз, и находиться там все 28 дней крайне тяжело: «Первую неделю тебя закалывают, ты там как овощ лежишь, дай бог до туалета дойти. Со второй недели снижаются дозировки препаратов, где-то после 10 дня начинаются проблемы со сном, болтаешься по коридору, телевизор не смотрится, читать не читается, не находишь себе места. Тебя уже не кумарит, а что делать все 28 дней непонятно, но такие стандарты».

Еще одна проблема — непосредственно реабилитация, государственных рехабов крайне мало, по его словам, всего несколько на всю страну. Следом вытекает проблема возвращения в полноценную жизнь после реабилитации и восстановления — человеку нужны какие-то навыки социализации, нужна профессия и работа, зачастую из-за того что человек был потребителем на протяжении многих лет утрачиваются все навыки и знания полученные ранее. А у кого-то их и не было вовсе.

К тому же процент людей излечивающихся, то есть уходящих в длительную ремиссию крайне низок: «В течение трех лет после реабилитации к наркотикам вернутся 80 процентов человек. С этим нужно смириться, такое заболевание со своими особенностями».

Олег – подопечный фонда, приходит к сотрудникам уже не в первый раз, регулярно показывает новые точки – аптеки, где продают без рецепта. Недавно он лежал на реабилитации, его «снимали» с метадона. Процесс проходил тяжело, а на 21 день его и вовсе выгнали из больницы, узнав, что он ВИЧ-положительный: «Собрали вещи и сказали, жди за тобой приедут. У меня все забрали, лежал без одеяла, без всего. Сын приехал – забрал. Ехать было трудно, потому что недавно врачи мне ставили сильный укол. В больницу на следующий день не положили, на учет пока не поставили, нужно еще раз ждать подтверждения диагноза».

Спасение жизни по рецепту

В фонде рассказывают, что в Москве наркотика много и он разный, отличается в зависимости от района: уличный метадон, соли, амфетамин и метамфетамин, героин, кроме Москвы, он мало где остался в России.

Так называемый уличный метадон более пролонгированного действия, можно один раз  уколоться и весь день чувствовать себя нормально, героин приходится иногда по несколько раз в день принимать. Ремнева знает потребителей, у кого есть доступ к уличному метадону, люди таким образом сами себе проводят заместительную терапию — меньше колешься, меньше риски, можно нормально работать.

Наркотики грязные, периодически попадаются вместо героина – фентанил (другой опиоидный наркотик - прим.ред.), сложнее рассчитать нужную дозу, поэтому часто происходят передозировки.

Спасает от передозировок препарат налоксон — он блокирует опиоидные рецепторы при передозах. Его нельзя нигде купить без рецепта и достать, его раздают лишь сотрудники фонда на улицах, и это колоссальная помощь, спасающая жизни сотням людей.

Ремнева добавляет, что выдают по две ампулы в руки — одной не всегда хватает, и люди им очень часто пользуются. К тому же если смешать алкоголь с опиатами, то повышается риск остановки дыхания, если вовремя не сделать укол налоксона, то человек умрет.

«Мы уже третий год хотим, чтобы он стал безрецептурным, – возмущается Малышев, – Прошли кучу вещей: год переписывались с Минздравом, с московским эндокринным заводом, потом стали пикетировать обоих. Сейчас мы оказались в тупике. Следующий шаг — пойти в суд против Минздрава, чтобы сделать судебный прецедент, что средство спасающее людей от передозировок недоступно для людей».

Главный нарколог Минздрава не поддерживает и безрецептурный отпуск “Налоскона”: «По мне, так все лекарства должны быть по рецепту, а не только Налоксон, — говорил он все той же “Новой”. — При введении его наркоману возможны осложнения. Распространение такого препарата без рецепта нежелательно».

Глава Института наркологического здоровья нации уверен, что “Налоксон” “необходимо” продавать в аптеках без рецепта.

За прошлый год Фонд Андрея Рылькова благодаря раздаче “Налоксона” спас 423 жизни. Всего в 2017 году у фонда Рылькова 3727 подопечных или, как они их называют, участников. Сотрудники провели 879 консультаций, протестировали 214 человек на ВИЧ-инфекцию, задокументировали 107 случаев нарушений прав наркопотребителей, 651 участник получил юридическую помощь.