Чудеса самоконтроля

В ходе американской совместной работы, которая собрала данные 14 научных исследований среди более чем 600 ВИЧ-положительных людей, было обнаружено, что 67 пациентов могли поддерживать вирусную нагрузку на уровне до 400 копий/мл в течение по крайней мере 48 недель после того, как прекращали прием антиретровирусной терапии (АРТ).

Это первое большое исследование после исследования «Висконти» (2013 год) с целью установить пропорции людей, которые могут быть “посттерапевтическими контроллерами”. Тогда было обнаружено 14 таких контроллеров, примерно каждый шестой из тех, кто начинал принимать АРТ в течение полугода после инфицирования, мог поддерживать уровень вирусной нагрузки после отмены терапии.

Исследование CHAMP

Настоящее исследование, названное CHAMP (Контроль над ВИЧ после запланированного прерывания терапии), изучало 10 рандомизированных контролируемых испытаний и 4 когортных исследования, проведенных в США и Канаде, чьи результаты были опубликованы с 2000 по 2017 год.

Большинство исследований изучали прекращение терапии по своей воле, вкупе с терапевтической вакцинацией или другими способами воздействия на имунную ситстему. Три из четырех когортных исследования изучали людей, находящихся на ранней стадии ВИЧ-инфекции, четвертое — тех, кто уже были известны, как элитные контроллеры (люди, иммунная система которых способна поддерживать репликацию ВИЧ в организме на неопределяемом уровне без применения АРТ – прим. ред.).

Средний возраст участников — 41 год, независимо от стадии ВИЧ-инфекции: острой или хронической. 19% испытуемых были женщины, 69% — белые, 25% — черные. Определение посттерапевтического контроллера, которым пользовалось CHAMP, — это человек, чья вирусная нагрузка сохранялась на уровне ниже 400 копий/мл как минимум две трети времени в течение 48 недель после прекращения АРТ.

Какой процент испытуемых становились “посттерапевтическими” контроллерами?

Исследователи обнаружили, что 13% людей, которые начали АРТ вскоре после инфицирования, были способны достичь контроля вирусной нагрузки после отмены терапии на уровне ниже 400 копий/мл в соответствии с определением выше. Эта цифра очень близка к 15 % исследования «Висконти».

CHAMP, помимо прочего, изучало тех, кто не начинал АРТ пока не достигал хронической стадии — это 25 человек или 4% участников.

Средний период времени, в течение которого люди находились на терапии прежде, чем прекратили ее, составлял два года: 4 месяца у тех, кто начал лечение рано и 5 лет 7 месяцев — у тех, что долго не начинал терапию.

Средняя продолжительность подавления репликации ВИЧ была 89 недель — около года и девяти месяцев. Три четверти людей поддерживали вирусный контроль более года, 22% из них по крайней мере пять лет. Несмотря на то, что людей, кого наблюдали бы еще дольше было немного, исследователи говорят, что два пациента (оба начали терапию сразу) до сих пор имеют подавленную вирусную нагрузку — спустя более десяти лет после прекращения АРТ.

Посттерапевтические контроллеры в основном сохраняли достигнутый во время АРТ уровень клеток CD4, с незначительным отклонением в 32 кл/мм3, по сравнению с уровнем в 221 кл/мм3 среди не-контроллеров.

CHAMP использовало относительно широкое определение подавления вирусной нагрузки. Исследователи отмечают, что если бы критерием было поддержание уровня нагрузки не выше 400 копий/мл в течение по крайней мере 90% времени, посттерапевтических контроллеров было бы только 8% среди получивших терапию сразу и 2% среди тех, кто начал ее позже.

Временные скачки вирусной нагрузки

Исследователи CHAMP обнаружили, что 40% посттерапевтических контроллеров после прекращения АРТ имели по крайней мере одно измерение вирусной нагрузки выше 400 копий/мл и 31% — выше 1000 копий/мл. Однако, такие скачки вирусной нагрузки случались вскоре после отмены терапии (в среднем в течение 8 недель и никогда — спустя 24 недели), и после репликация ВИЧ была подавлена.

У меньшей части участников исследования контроль за вирусной нагрузкой проводился в среднем раз в неделю. В этой группе такие «пики» встречались чаще. Две трети имели минимум один “пик” выше 400 копий/мл после отмены АРТ, 45% — более 1000 копий, 33% — более 10 000 копий и 11% — более 100 000 копий.

Исследователи предполагают, что такие короткие подъемы вирусной репликации могут вести к дальнейшему подавлению этой активности, по крайней мере у некоторых людей, за счет стимулирования ВИЧ-специфического иммунного ответа.

Возвращение старой идеи — структурированные прерывания терапии?

Есть одна интересная деталь: 42% посттерапевтических контроллеров, которые начали терапию в хронической стадии, участвовали в одном исследовании. 10% участников этого исследования оказались посттерапевтическими контроллерами, в других исследованиях людей, начавших терапию в хронической стадии, контроллеров оказалось 3%.

Отличительной чертой этого исследования было использование так называемых “структурированных прерываний терапии”. Это означает, во время АРТ назначались два коротких перерыва в 4-6 недель перед тем, как АРТ была окончательно отменена. Это было рандомизированное испытание и среди участников структурирвоанных прерываний терапии 15% оказались посттерапевтическими контроллерами.

Предполагается, что периодические прерывания позволяют запустить специфический иммунный ответ, направленный прицельно против ВИЧ за счет нескольких коротких выпышек репликации вируса.

Тем не менее, только 15% людей оказались в итоге посттерапевтическими контроллерами. Однако, комбинация факторов, которая позволяет одним контролировать нагрузку после прерывания АРТ, а большинству — нет, остается неизвестной. И пока она остается неизвестной, только у совсем малой части пациентов возможно будет прерывать АРТ. Но, это исследование подтверждает, что посттерапевтический контроль вирусной нагрузки возможен и встречается достаточно регулярно.