Терапия отчаяния в эпоху «К». История ковид-реаниматолога

«Люди здесь не из-за денег, а по этическим причинам»

Я мог не идти работать в ковид-зону: принудиловки никакой нет. В мае мое отделение закрылось по решению руководства: родовспомогающие учреждения планово каждый год «уходят» на проветривание на три недели, а сейчас это еще совпало с эпидобстановкой. У сотрудников был выбор: уйти в оплачиваемый отпуск или перевестись в грязную зону. Понятно, что желающих немного: никому особо не хочется работать в очаге. Из врачей моего отделения в ковид-реанимацию перевелся я один.

Ковид — это не чума, а вирусная инфекция. И я не боялся, а готовился: читал статьи, смотрел видео, ходил на учебные занятия. Все в свободном доступе: исследования, экспертные мнения, методические рекомендации, локальные нормативы, вебинары. Дополнительную информацию черпал из закрытых Телеграм-каналов врачей. В них порядка пятисот врачей Петербурга, которые занимаются коронавирусом, обсуждают обстановку, делятся статьями, собственным видением.

Там же рассказывают про выплаты. С ними отдельная история: не всегда все четко и понятно. В моем трудовом договоре есть дополнительное соглашение и отдельная строка про надбавки. Объема надбавок я не знаю, договор подписан с пропусками, цифры впишутся позже. Что-то заплатят, но не как в Москве, где врач-анестезиолог получает 300 000. Туда реально ребята за деньгами поехали, это их выбор. А тут люди не из-за денег работают, а по этическим причинам.

До ковида больница, в которую я перевелся, работала в обычном режиме. Пациенты собирали анализы дома, приезжали обследованные, с кипой бумаг, и госпитализировались для лечения. В ковид плановые операции прекратились. Создали четкую маршрутизацию: где в пятиэтажном здании будут чистая и грязная зоны, как поступают пациенты, оборудовали дезинфекционные камеры, обучили персонал, везде повесили красные и зеленые наклейки с четкими надписями. Из конференц-зала вынесли кресла — теперь там кровати для отдыха и раздевалка для персонала. Рентген стал санпропускником, кабинеты физиотерапии превратились в зону отдыха, а на массажных столах спят врачи.

В обычной реанимации ставка — это семь суточных дежурств. Здесь дежурства идут по двенадцать часов: с восьми утра до восьми вечера или наоборот. Я устроился на полторы ставки, соответственно, двадцать смен в месяц. В мирное время, как сейчас принято говорить, график составляется на месяц вперед. В ковид-реанимации расписание на один-два дня, то есть не получается что-то планировать. Но понимаешь, что все равно двадцать дней в месяц выйдешь на смены и классных выходных не будет. Просто живешь с шагом в один-два дня.

В обычной реанимации за двадцать четыре часа дежурства все плавно перетекает одно в другое: можешь поработать на посту, потом в ординаторской заварить чай, снова посмотреть пациентов, ночью полежать часа три, потом пойти детей в отделении проверить.

Смены в ковид-зоне короче, но тяжелее. Длительность сократили, во-первых, из соображений безопасности — большая концентрация вируса. Находиться в очаге, где очень большая вирусная нагрузка, где много пациентов, которые, если они еще дышат сами, кашляют, чихают — повышенная опасность заражения. Плюс, конечно, выматывает невозможность спокойно поесть, сходить в туалет. Приходится думать: «Нельзя выпить чаю, чтобы через два часа не описаться». Ну, либо памперс.

«Ближе к утру шатаешься и считаешь, сколько еще осталось»

Я прихожу за полчаса до начала работы, чтобы одеться в СИЗ — костюм называется тайвек. Я переживал, как в нем будет, но он прекрасный: в нем не преешь, нет аллергических реакций. Надеваю его на голое тело, вместо трусов использую памперс: на физиологию в грязной зоне нет возможности отвлекаться. Медсестры в жару надевают костюм на купальники. Чтобы облачиться в СИЗ, нужно минут двадцать-тридцать. Иногда минут на пять опаздываю в реанимацию — никак не могу приноровиться и точно время рассчитать.

Дискомфорт доставляют маска и респиратор. Есть лайфхаки, с помощью которых можно уменьшить давление на переносицу: специальные пластыри с подушечкой, женские ежедневные прокладки, тейпы на подбородок и нос. Я наклеиваю пластырь на переносицу.

Очки и маски приходится натирать изнутри «Фейри», чтобы не запотевали. В первую смену я этого не знал и мучился. Пациентов еще видел, а вот на компьютере все печатал на расстоянии ладони. У меня зрение плохое, минус шесть с половиной и астигматизм. Для работы в ковид-зоне научился носить линзы. До этого никогда их не использовал, пришлось привыкать. Первый раз дома надевал четыре часа, а снимал час. Сейчас снимаю за пару минут, а надеваю где-то минут за тридцать.

Перед выходом в грязную зону специально обученный персонал проверяет костюмы на герметичность. Если есть где-то просветы между кожей и костюмом, заклеивают их малярным скотчем. Сзади на костюм наклеивают скотч, где маркером написаны мои имя и отчество.

Когда одет и готов, через много разных кабинетов поднимаюсь в реанимацию. Мы с коллегами вшестером-всемером обходим пациента за пациентом, быстро отмечаем на планшетах, что нужно сделать. В масках и щитках слышно гулко и плохо, иногда приходится кричать или просто громко говорить.

Конкретного лекарства против этого вируса нет, чтобы человеку его дал — и он вылечился. По одним данным, срабатывают определенные препараты, по другим — такое лечение приносит больше вреда, чем пользы, из-за побочных эффектов. Такая «терапия отчаяния»: используем, что есть.

Сейчас работаем на два поста, на каждом по шесть пациентов. Есть еще третий пост на восемь мест, он тоже подготовлен и укомплектован аппаратурой. Суммарно можем развернуться на двадцать мест с аппаратом ИВЛ, наблюдением и уходом. Получается, что на два поста три-четыре врача и четыре-пять сестер. Это много.

Начинаются звонки, согласования, анализы. Могут позвонить или по рации сообщить: «Пациент ухудшился», бежим туда. Или к нам его поднимают. Самая частая экстренная ситуация — сердце останавливается или начинает биться неправильно. Делаем сердечно-легочную реанимацию.

Вторая распространенная манипуляция — пронирование, переворачивание пациента на живот. Реанимация — командная работа. Если нет команды, сплоченности, общей идеи, реанимация мертва. Пронирование — еще и чисто физически тяжелая командная работа: перевернуть на живот сто пятьдесят килограммов, подержать, подтянуть, пеленки подложить под таз и под грудь: «Раз, два, три, взяли!». Потом следующего.

На животе пациенты должны лежать двенадцать-шестнадцать часов, так легче дышится, насыщение крови кислородом лучше. Это лечебная процедура. Есть специальные подушки под грудь и голову, чтобы удобнее было. Датчики переключаются на спину. Когда человек на ИВЛ, он лежит под лекарствами, не двигается, мы его сами поворачиваем.

В сознании на животе не каждый может вылежать, это непросто. Большая заслуга пациентов, которые могут это делать. Иногда приходится применять седативные препараты, чтобы человек спал, не беспокоился. Многие возрастные пациенты этого не понимают. Когда на животе с канюлями лежать невозможно, надеваем специальную маску. Она плотно прилегает к лицу, к ней еще надо привыкнуть. Иногда надо человека расслабить уговорами, порой лекарства добавить. Бывает, что люди не выдерживают, срывают маски, тогда кислород не поступает, им становится хуже — приходится интубировать.

Интубации, как правило, плановые. Когда видим, что человек ухудшается, стараемся интубировать его не в палате, где еще пять человек и медсестры, а в специальной комнате. В эпоху ковида интубация, экстубация и санация — процедуры, которые увеличивают вирусную нагрузку в помещении за счет создания аэрозоля из дыхательных путей пациента. Поэтому прежде чем все это делать, надо подготовиться. Те, кто не участвуют, выходят или отходят подальше, остальные надевают дополнительную защиту: щиток, третью пару перчаток, одноразовый халат.

Примерно после шести часов работы выходим из грязной зоны. Полчаса на помыться и минут сорок-час, чтобы отдохнуть. Я успеваю поменять СИЗ и респиратор, встряхнуться, сходить в туалет и загрузить себя едой. Затем иду обратно.

Смены проходят по-разному. Бывает, работаешь, пациенты поступают или ухудшаются, их надо интенсивно лечить, и время проносится незаметно, не отвлекаешься на отдых или просто присесть. А иногда ждешь, когда все это уже закончится. Однажды ночью мне удалось час поспать, по будильнику, на массажном столе с дыркой под голову. Сил не прибавилось. Ближе к утру шатаешься и считаешь, сколько еще осталось и когда придут новые белые человечки и сменят тебя.

При этом колоссальная летальность. Ты лечил, ушел со смены, через день вернулся, человека нет. И еще одного нет. И еще. Да блин, кто-то выздоровеет вообще или нет? У меня есть знакомый в Петербурге, кто был на вентиляции легких с трахеостомой и выздоровел. Каждый день про него думаю: «Он выздоровел, значит, и у этой бабушки есть шанс! И у этого дедушки, и у этой женщины!».

«Ты в СИЗе не ради гламурных картинок»

Первое понимание, которое дал мне ковид, — в таком напряжении долго работать нельзя. А второе — что это реально. Да, я врач и вообще в теме: читаю медицинские статьи, знаю, что такое вирусы, смотрю онлайн-вебинары, но пока сам не попробуешь, не поймешь.

Когда пришел, понял, что все на самом деле так, как пишут. Люди ухудшаются, вот один орган отвалился, вот другой, вот вы все сделали по протоколу, а теперь ждем вентиляцию и молимся. Вот ты в СИЗе. Не ради гламурных картинок: у меня нет ни одной фотографии в нем, не хочу, у меня телефон на смене в авиарежиме.

Но эта работа не ради «прочувствовать». Я шел туда с целью помочь пациентам и отделению. Пригодиться как врач и как человек. Цифры, описания клиники лечения, медицинскую статистику — все сухое и официальное я увидел своими глазами. Давление, сыпь, следы от маски, памперс, тайвек, запотевшие очки, поступления, ухудшения, смерти, бессилие — все это я испытал и понимаю, что это не миф.

Но я против дефиниции про геройство по отношению к врачам. Мне кажется, это лицемерно. Это просто работа. И до ковида существовали инфекционные реанимации — там тоже люди использовали СИЗы. Фтизиатры в тубдиспансерах тоже носят респираторы, и им тоже натирает. Но почему-то к ним не обращаются: «Ой, вы — герои, у вас там натерло!». Ну, окей, реаниматологи — герои. А педиатры не герои? А терапевты, которые бегают по участку и выслушивают эти пневмонии? А онкологи, у которых плановая помощь прекратилась?

И еще важно понимать: как бы нас сейчас ни называли героями, но у меня заведующая просматривает всю документацию и говорит: «А вы эту консультацию назначили? А вот это написали? Пишите точнее, ребята, внимательнее! Истории будут проверяться!». Чуть позже огромное количество клинических случаев будут тщательно изучать страховые компании и следственный комитет. История болезни пишется для прокурора. В любом состоянии, как бы ни натирало и ни запотевали очки, находишь время и силы, чтобы все четко записать. За двенадцать часов я оставляю минимум две подробные записи по каждому пациенту, каждые шесть часов.

И все равно родственники пациентов будут обращаться в суд и в прокуратуру: «Положили, не лечат, один кислород дали, лежит на животе, ни уколов, ничего!». А если лекарств нет никаких? И все, что нужно было вашему родственнику в тот момент, — это лежать на животе? А он не лежал, снял канюли, посинел, ухудшился, уехал в реанимацию, через неделю умер.

«Я проживаю собственное бессилие»

Однажды я приехал со смены домой, бил скамейку у подъезда кофтой и говорил: «Сидите, блин, все дома!». Но на людей я не злился. Не буду выяснять у каждого встречного на улице, куда он идет, — это не моя зона ответственности.

Хэштег #сидитедома и информационная пропаганда — хорошо, но следовать ему после двух-трех недель очень сложно. На самоизоляции вскрылось огромное количество проблем: домашнее насилие, депрессия, отсутствие работы, семейные конфликты, бедность. Сидеть дома нужно для эпидемии: чтобы она пошла на спад или растянулась во времени, чтобы нагрузка на систему распределилась более равномерно. Но отдельно взятый человек, конечно, может чувствовать себя совершенно по-разному: от некомфортно до депрессивно.

Вопросы статистики и диагностики — тоже отдельная тема, она может иметь политический подтекст. Есть методические рекомендации министерства здравоохранения, где четко прописано, как правильно писать и как ставить диагноз. И это влияет на статистику. По моим ощущениям, ничего на спад не идет. Да, у нас нет ада, что постоянно кого-то привозят, и нет очередей из скорых, но выписка минимальная. Я смотрю сводки: по одному человеку выписывается из больницы, и то не каждый день. Умирает больше, чем выписывается.

У нас стационар на 12—20 реанимационных мест и 100—150 обычных коек. В других больницах города, крупных, цифры и обстановка совсем иные. Грубо говоря, на 500 коек 550 пациентов. Я не знаю, как это технически происходит. В чатах показывают фотографии коек из четырех стульев.

Есть громкие заявления, что уменьшается количество заражений. Но опять же, если судить по данным в закрытых чатах и по открытым публикациям в СМИ, читающий и думающий человек понимает: если поликлинику перепрофилируют под ковид-стационар, то, наверное, это не спад?

И ковид — это не просто с соплями и кашлем полежал семь-десять дней и выписался. Летит все! У пожилых пациентов утяжеляется течение хронических заболеваний, поражаются органы, которые были нездоровы до ковида. Проявляются почечная недостаточность, диабет, давление, тромбозы, бронхиальная астма. Вирус такой коварный, что поражает органы и ткани.

Еще умирают от сепсиса. Человек находится в реанимации на длительной ИВЛ — без нее не может, у него инородные тела в организме: пластиковая интубационная трубка, катетеры. В любой реанимации есть госпитальная флора, бактерии, которые всегда там жили и живут. Они попадают в организм, а чтобы с этим справиться, дают сильные антибиотики. И человек умирает уже не от того, что ковидом заболел, а от гнойно-септических осложнений. Это бич любой реанимации мира: чем дольше человек в реанимации, чем больше у него инвазивных процедур, чем дольше он на ИВЛ, тем хуже для него — выше риски заболеть этой инфекцией. Все сложнее, чем кажется.

В какой-то момент понял: здорово, что буду там лишь месяц. Уже отработал пять смен, впереди еще двадцать. В одну из смен заступили на дежурство: по сводке девять пациентов и трое врачей. «— Ну, давайте, возьму вот этих. Я ими уже занимался. — А их уже нет». Мы что-то просчитывали, придумывали, пробовали, старались, и ни фига не помогло. Из десяти пациентов пять умерло.

Сейчас период, когда я проживаю собственное бессилие. Делаешь, делаешь, делаешь, но видишь, что все равно человек ухудшается. У него отказывают почки, он перестает мочиться, низкое давление, сепсис. Пробуешь одно, другое, уходишь со смены, а когда возвращаешься — его уже нет. Но все равно стараешься, чтобы сейчас, в моменте, человеку было хорошо. А в длительной перспективе не получается.

Я ни разу в медицине не уставал так, как сейчас. Хотя работаю с 2009 года: санитаром, медбратом, врачом. Давно привык сутками работать, были бессонные ночи, было разное, но все равно по-другому. Не знаю, как долго все это может продлиться, люди не могут долго работать в таком напряжении. Это ненормально. И скорей бы это все закончилось.