Доконтактная профилактика ВИЧ должна быть доступной как фаст-фуд: пример Южной Африки

20 лет назад для предотвращения заражения ВИЧ можно было сделать немного: не заниматься сексом или всегда пользоваться презервативами. Сегодня ситуация сильно отличается: исследователи добились больших успехов в так называемых биомедицинских вмешательствах. Речь идет о таких средствах, как таблетки, инъекции или вагинальные кольца, которые используются для снижения вероятности проникновения ВИЧ в организм во время незащищенного секса.

20 лет назад для предотвращения заражения ВИЧ можно было сделать немного: не заниматься сексом или всегда пользоваться презервативами. Сегодня ситуация сильно отличается: исследователи добились больших успехов в так называемых биомедицинских вмешательствах. Речь идет о таких средствах, как таблетки, инъекции или вагинальные кольца, которые используются для снижения вероятности проникновения ВИЧ в организм во время незащищенного секса.

Все они называются доконтактной профилактикой (ДКП или PrEP, от англ. Pre-exposure profylaxis), потому что используются до возможного контакта с патогеном и помогают предотвратить его передачу. PrEP для ВИЧ состоит из антиретровирусных препаратов (тех же, что используются для лечения людей с ВИЧ), которые защищают клетки иммунной системы от инфекции.

В Южной Африке применяется только таблетированная форма доконтактной профилактики. «СПИД.ЦЕНТР» подробно писал о том, как она устроена. Существует также силиконовое кольцо с антиретровирусным препаратом дапивирином, которое женщины могут вставлять во влагалище. Это устройство может снизить вероятность передачи ВИЧ половым путем на 27%. Его использование было одобрено Управлением по регулированию санитарных изделий Южной Африки (SAPHRA) в марте, но Национальное министерство здравоохранения заявило, что оно все еще разрабатывает инструкцию по применению и ведет переговоры о ценах с производителем, так что кольцо пока недоступно.

Наиболее эффективным препаратом ДКП, согласно исследованиям, является инъекционный каботегравир, который вводится раз в два месяца. Укол практически сводит на нет шансы заразиться ВИЧ через половой акт. Одна из причин, по которой ученые считают, что инъекция каботегравира работает лучше, чем ежедневная таблетка, заключается в том, что таким образом гораздо легче сохранять приверженность профилактике, поскольку некоторым людям трудно помнить о ежедневном приеме таблеток.

Каботегравир появился на рынке недавно, и SAPHRA еще не одобрила его для использования, хотя ViiV Healthcare, производитель препарата, подал заявку на его регистрацию. Но даже если он будет одобрен, то, вероятно, будет недоступен, учитывая, что в США его доза продается за $3700 (около 240 000 рублей). При этом месяц доконтактной профилактики (включая и цену таблеток, и анализы, и зарплаты медсестер, и т. д.) обходится в 90 рандов (360 рублей) на одного человека. 

Эксперты считают, что ViiV Healthcare придется продать каботегравир министерству здравоохранения не более чем по 180 рандов за инъекцию (то есть примерно за ту же цену, что и таблетки за два месяца), чтобы сделать его жизнеспособным в государственной системе здравоохранения. Учитывая, что в Южной Африке 8 из 10 человек полагаются на государственные клиники и больницы, именно там лекарства будут наиболее необходимы,

Ежегодно в Южной Африке регистрируется 200 000 новых случаев заражения ВИЧ (около 550 в день), и таблетки, вагинальные кольца и инъекции могут значительно снизить этот показатель.

На недавнем мероприятии южноафриканского медицинского СМИ Bhekisisa Линда-Гейл Беккер, директор Центра Дезмонда Туту по ВИЧ в Университете Кейптауна, заявила: «Нам нужен фаст-PrEP как фаст-фуд. PrEP должен предоставляться множеством путей, во множестве мест. В этой стране профилактика — это не роскошь; распространенность ВИЧ делает ее приоритетной задачей».

Газета El Pais запросила у Министерства здравоохранения ЮАР последние данные об использовании PrEP (они предоставили данные по состоянию на конец декабря 2021 года), подготовила серию инфографик и задала агентству вопросы по некоторым статистическим данным. 

1. Сколько людей получили таблетки для профилактики ВИЧ в государственных учреждениях?

В общей сложности препарат получили 450 606 человек. Как удалось достичь такого количества?

В середине 2016 года препараты для ДКП начали распространять в государственных медицинских учреждениях, но программа вводилась поэтапно, поэтому вначале таблетки могли получать только определенные группы населения. В 2016 году к ним относились только секс-работницы, зарегистрированные в государственных клиниках. 771 человек использовал ДКП в том году. В 2017 году в список вошли  мужчины, практикующие секс с мужчинами, и студенты университетов. Число пользователей перорального PrEP увеличилось в четыре раза. В 2018 году, когда настала очередь молодых девушек и девочек-подростков, таблетку получили 8593 человека, что более чем вдвое больше, чем в 2017 году. В 2019-м, когда список пополнили люди, употребляющие инъекционные наркотики, и трансгендерные персоны, доконтактной профилактикой стали пользоваться 45 576 человек. А в 2020 году уже любой, кто нуждался в профилактике, мог получить таблетки в государственном учреждении, если они были прописаны медицинским работником. PrEP использовали 106 402 человека. В 2021 году эта цифра увеличилась более чем в два раза, достигнув 286 068 человек.

2. Сколько государственных клиник и больниц предлагают таблетки для профилактики ВИЧ?

2700 из 4263 государственных медицинских учреждений Южной Африки (63%) располагают препаратами для профилактики ВИЧ (2224 из них относятся к первичному звену здравоохранения). Кроме того, 12 университетских клиник и 47 лечебных учреждений, расположенных в местах лишения свободы, также предоставляют ДКП.

В 2016 году только 13 больниц и клиник предлагали пероральную ДКП (это были пилотные проекты). В 2017 году этот показатель вырос более чем в два раза — до 27 центров. В 2018 году их было 73, а в 2019 год — уже 117. Когда препараты для профилактики стали доступны для всех, число центров увеличилось в 12 раз, до 1412. К 2021-му эта цифра почти удвоилась, достигнув 2700.

3. В каких провинциях таблетки чаще всего используются для профилактики ВИЧ?

Больше всего пользователей ДКП проживают в регионе Квазулу-Натал — там их 158 193 (напомним, что эта цифра включает только тех, кто получает препарат в государственных больницах и клиниках). На втором месте провинция Гаутенг, в ней ДКП принимают 115 058 человек. При этом всего в  Квазулу-Натале проживают 11 289 086 человек, а в  Гаутенге — 15 176 115, то есть профилактику принимают 1,4% и 0,8% населения соответственно. 

Такое соотношение связано с процентной долей людей, живущих с ВИЧ, в каждой провинции: 18,2% в Квазулу-Натале и 13% в Гаутенге.

Охват в других провинциях выглядит следующим образом:

• Мпумаланга: 62 001 (1,4%),

• Восточно-Капская: 50 103 (0,8%),

• Фри-Стейт: 21 531 (0,8%),

• Западно-Капская: 21 487 (0,3%),

• Лимпопо: 12 990 (0,2%),

• Северо-Западная: 9.872 (0,3%),

• Северно-Капская: 371 (0,03%).

Почему охват в Северно-Капской провинции настолько ниже, чем в других провинциях? По данным Национального департамента здравоохранения, распространение ДКП там проходит медленнее, чем в других регионах, так как Северно-Капская провинция, в отличие от остальных, не получила спонсорских денег для продвижения доконтактной профилактики. 

4. Какой процент государственных учреждений первичной медико-санитарной помощи предлагает пероральную ДКП в провинциях?

Министерство здравоохранения сообщает, что в нем насчитывается 3465 центров первичной медико-санитарной помощи, из которых 2224 (64%) предлагают пероральные препараты для профилактики ВИЧ.

В провинции Квазулу-Натал 97% центров первичной медико-санитарной помощи располагают лекарством. За ним следуют:

• Мпумаланга: 96%,

• Гаутенг: 94%,

• Фри-Стейт: 94%,

• Восточно-Капская: 66%,

• Северо-Западная: 45%,

• Лимпопо: 18%,

• Северно-Капская: 14%,

• Северно-Капская: 8%.

5. Какие возрастные группы чаще всего используют ДКП?

Люди в возрасте от 20 до 24 лет (90 642) чаще всего получают таблетки для профилактики ВИЧ в государственных клиниках и больницах, за которыми следует группа в возрасте от 15 до 19 лет (70 995). Это означает, что 1,5% от общей численности населения этой второй группы используют пероральную профилактику, предоставляемую государственными центрами. В первой группе этот показатель составляет 1,9%.

С возрастом использование таблеток снижается, что соответствует и общемировой картине: молодые люди обычно рискуют больше, чем пожилые. Таблетки для профилактики ВИЧ предназначены не для постоянного использования, а в периоды жизни, когда люди чаще вступают в половые отношения без презерватива, что, в свою очередь, повышает вероятность передачи вируса.

Во всех возрастных группах, за исключением лиц в возрасте 50 лет и старше, таблетки чаще употребляют женщины, чем мужчины. Разница особенно заметна в группах от 15 до 34 лет.

Данные о ВИЧ-инфекции в Южной Африке показывают, что девочки-подростки и молодые женщины в возрасте от 15 до 24 лет инфицируются гораздо быстрее, чем их сверстники мужского пола, а также более пожилые мужчины и женщины.