Кто, как и почему принимает ДКП в России: итоги масштабного проекта «СПИД.ЦЕНТРа»

Доконтактная профилактика, или PrEP, — прием антиретровирусных препаратов ВИЧ-отрицательными людьми для минимизации шанса получить ВИЧ. Этот метод хорошо себя зарекомендовал для людей, чьи риски связаны с сексом, а лучшие результаты показал в когорте мужчин, практикующих секс с мужчинами (МСМ). С этой группой и работал «СПИД.ЦЕНТР» в лице координатора программы ДКП Владислава Вишневского весь прошедший год.

Зачем «СПИД.ЦЕНТРу» ДКП?

Несмотря на высокую эффективность, в России доконтактная профилактика малодоступна. Это показывает, например, отчет «Коалиции по готовности к лечению», ДКП отсутствует в официальных рекомендациях Минздрава, препараты невозможно получить бесплатно и трудно купить.

Но заинтересованные люди принимают ДКП самостоятельно — тем более что и без государственного участия о ней наслышаны. В том же отчете приведены данные нескольких опросов. Так, среди ВИЧ-положительных россиян о ДКП знают 39% (они могут предлагать этот метод своим партнерам), а среди МСМ — 91%, и 89% хотели бы ее принимать. Низкая доступность препаратов мешает этому, тем не менее больше 10% МСМ принимали ДКП.

Стихийный прием ДКП несет определенные риски: пользователи могут выбирать неверные препараты, нарушать регулярность приема, беспечно относиться к проблеме инфекций, передающихся половым путем (ИППП). Задачей программы «СПИД.ЦЕНТРа» было убедиться, что этот метод профилактики востребован в ключевой группе, и наладить «цивилизованный» прием ДКП под контролем консультантов.

Коротко о программе

В конце апреля 2022 года «СПИД.ЦЕНТР» получил 100 годовых комплектов препарата «Доквир» (комбинированный препарат тенофовир + эмтрицитабин) российского производителя «Фармасинтез» и объявил о новом сервисе. Желающие могли бесплатно получить их при условии регулярного скрининга на ИППП.

Наиболее серьезное обследование требуется на старте: нужно принести результаты анализов на ВИЧ, сифилис, гепатиты B и C (по крови), гонорею, хламидиоз и микоплазму гениталиум (мазки). Этот список вместе с вводной информацией о ДКП желающие включиться в программу получают на «нулевой» консультации.

На первой встрече консультант помогает разобраться с результатами анализов, при необходимости перенаправляет к врачу. Если тест на ВИЧ отрицательный, участник получает запас лекарств на первый месяц и выбирает схему приема ДКП.

Второй прием — промежуточный: к нему нужен только тест на ВИЧ. Здесь обсуждают побочки, опыт первого месяца, удовлетворенность препаратами, повторяют правила приема ДКП, отвечают на появившиеся вопросы. Также на этом визите обсуждают приверженность (правильный без пропусков прием) и вакцинацию. Затем клиент получает еще два месячных набора «Доквира», а с третьего приема все уже происходит рутинно: каждые три месяца тесты и новая партия ДКП.

ДКП можно принимать как ежедневно, так и в ситуативном режиме. Схема с визитом каждые три месяца подразумевает ежедневный прием, но участники, пьющие таблетки, только когда планируют секс, могут тратить то же количество лекарств гораздо дольше.

В масштабах России проект выглядит небольшим, но обслуживание 186 клиентов — серьезная задача. В странах, где программы ДКП работают на государственном уровне, примерно такой же объем выполняет центр сексуального здоровья в среднем городе — вопрос только в том, что подобные центры есть в каждом городе, а не только в столице.

Кто участвовал в программе

Возможность бесплатно получать ДКП заинтересовала многих. В первые же сутки Фонд получил больше 50 заявок на участие. Всего консультацию по ДКП за год запросили 1017 человек. Участниками же программы стали 186 человек: на три четверти больше, чем планировалось.

— Главный критерий для участия — человек живет без ВИЧ и хочет принимать доконтактную профилактику, поэтому большинство обратившихся могли бы получать ДКП в Фонде. Сознательно отказывались в основном люди в моногамных отношениях с ВИЧ-позитивным партнером на терапии, — объясняет координатор проекта Владислав Вишневский.

По итогам года можно составить обобщенный портрет участника программы. Типичный получатель «Доквира» в Фонде — это 33-летний мужчина, практикующий секс с мужчинами. Он гражданин России и живет в Москве без регистрации. Скорее всего, у него высшее образование и постоянная работа, живет один, никогда не был женат. Чаще всего у этого мужчины есть постоянный партнер или несколько, но в среднем за последние полгода был 21 половой партнер. Он почти всегда пользуется презервативом, но может отказаться от него при постоянных отношениях. Тестируется на ВИЧ раз в 3–6 месяцев, ДКП раньше не принимал, о программе узнал от знакомых или на тестировании в Фонде.

Основные выводы

Эксперимент Фонда однозначно удался. Цели доказать, что ДКП эффективно, никто не ставил: выборка слишком маленькая, да и масштабные исследования не оставляют сомнений. Но то, что клиенты пришли, а сервис был востребован, — хороший знак, чтобы масштабировать его дальше, считает врач-инфекционист, исследователь Антон Еремин. На момент запуска программы он был медицинским директором Фонда.

— По результатам года работы проекта видно, что современный сервис по предоставлению ДКП реализуем в России в соответствии с международными рекомендациями. Немаловажно, что есть и запрос: мы и раньше знали, что в ключевой группе ДКП востребована, а теперь можем говорить об этом с конкретными цифрами в руках, — подчеркивает он.

Этого результата пока недостаточно, чтобы рассчитывать на государственную программу, — с этим согласны и Антон Еремин, и врач-инфекционист H-Clinic Екатерина Степанова. Но это важный первый шаг, который можно будет масштабировать.

— Замечательно, что программы ДКП появились хотя бы на базе некоммерческого сектора. Во многих странах их внедрение происходило таким же образом: сначала ДКП была внедрена в НКО и в дальнейшем появилась на государственном уровне, — оценила результаты Екатерина Степанова.

Узкие места

Возможно, самым большим барьером для клиентов программы стал первый визит, к которому надо было подготовить лабораторные анализы. Напомним, из 1017 заинтересовавшихся программой вошли в нее 186 человек — остальные 831 по разным причинам дальше «нулевой» консультации не продвинулись.

— Большинство тех, кто заинтересовался проектом, но не стал участником, не захотели или не смогли сдать необходимые для старта тесты, — объясняет координатор проекта Владислав Вишневский.

Этот результат можно интерпретировать двояко. С одной стороны, благодаря этому в программу попали самые замотивированные участники — это разумно, учитывая «конкурс» в программу. С другой — здесь есть очевидный барьер, который будет все актуальнее по мере роста масштаба проекта.

— Те несколько шагов, которые нужно сделать до первой выдачи препаратов, усложняют процесс, тем более их нельзя сделать в один день. Это условие важно поставить для «эталонного» сервиса по ДКП, но при масштабировании нужно думать о том, как упростить процесс без потери качества, — считает Антон Еремин.

Из-за того, что программа идет первый год и новые участники набирались на протяжении всего этого периода, судить о количестве «выбывших» пока сложно, отмечает Владислав Вишневский. По его словам, после каждого визита могут «потеряться» 15–20 человек: часть переходят с постоянного приема на ситуативный, другие бросают, не предупредив.

— В моей практике было так: люди, принимающие ДКП, наблюдаются первые несколько визитов, а в дальнейшем они просто перестают приходить на прием. Возможно, недостаточно мотивации, возможно, финансовые расходы, могут быть разные причины — нужно их изучать и создавать механизм, который бы поддерживал интерес, контакт, чтобы продолжались регулярные обследования, как это рекомендовано при ДКП, — комментирует Екатерина Степанова.

Это не критичная ситуация, добавляет Антон Еремин. «Во многих исследованиях по ДКП были сопоставимые показатели завершения приема», — уточняет он.

Влияние на эпидемию

Один проект на базе НКО не может сделать заметный вклад в ход эпидемии в такой большой стране. И все-таки некоторые итоги первого года программы показывают, какую пользу получит общество, если такие программы станут доступнее всем россиянам.

Показательно, что в рамках проекта два участника получили ВИЧ-инфекцию. Как поясняет Владислав Вишневский, первый из них был в серонегативном окне, когда пришел на первую консультацию. У молодого человека был риск, и благодаря регулярному тестированию он очень рано узнал об изменившемся статусе и начал лечение. У второго участника отсутствовала приверженность: получив терапию, он на несколько месяцев не выходил на связь. Затем он захотел возобновить прием ДКП и, опять же, благодаря требованию сдавать тест узнал о своем ВИЧ.

— Это указывает на то, что мы достигли той целевой аудитории, которая находится в высоком риске инфицирования, где внедрение ДКП нужно было начинать еще «вчера», — отмечает Антон Еремин.

Эти люди не получили бы ВИЧ, если бы начали принимать ДКП (и во втором случае — сформировали приверженность) раньше. Это та причина, по которой подобные программы эффективны даже без поддержки государства.

— Однажды ко мне на прием пришел человек с ВИЧ-инфекцией. Он достал из своей сумки брошюру о ДКП и сказал: «Я ношу ее год и боялся начинать без консультации врача». Получается, он опоздал с приемом ДКП, и теперь он принимает АРТ, поскольку получил ВИЧ, — поделилась Екатерина Степанова.

«Лучше принимать ДКП даже без врача, чем не принимать», — резюмирует врач-инфекционист H-Clinic.

Дополнительная польза

Кроме снижения рисков получить ВИЧ, комплексные программы доконтактной профилактики дают комплексный эффект для здравоохранения. Так, требования о тестировании на ИППП и ряд заболеваний помогают вовремя их выявить и пролечить.

— На старте программы у 16% клиентов выявлялись скрытые инфекции, передающиеся половым путем, среди них гонококковая инфекция, хламидиоз, микоплазма гениталиум. В единичных случаях были сифилис, гепатиты B и C. Все они смогли своевременно начать лечение, — рассказал Владислав Вишневский.

ИППП выявляются не только на старте программы: еще 20% довелось столкнуться хотя бы с одной инфекцией к третьему визиту. Екатерина Степанова отмечает, что эта выявляемость — важный бонус организованной программы ДКП по сравнению с самолечением.

— Иногда пациенты, которые самостоятельно начали прием, причем давно, в какой-то момент обращаются ко мне с «аллергией» на ДКП. Но когда пациент год принимает ДКП, это не может быть аллергией. Те случаи всегда оказывались при обследовании сифилисом, — приводит она пример из своей практики.

Также Владислав консультирует клиентов по вопросам вакцинации от ВПЧ и гепатита B. Сам он сравнивает программу ДКП с «мостиком» к другим услугам здравоохранения.

Развенчанные мифы

Вокруг доконтактной профилактики есть много предрассудков, в том числе во врачебном сообществе. Главный из них: «Люди пьют ДКП, чтобы отказаться от презерватива и распространять другие инфекции». Однако тщательный анализ показал: большинство случаев ИППП среди применяющих ДКП приходится на небольшую когорту людей, которые и без PrEP имели повышенные риски. Опыт «СПИД.ЦЕНТРа» говорит о том, что люди, принимающие ДКП, редко отказываются от презерватива.

— Сексуальное поведение не меняется. Если человек всегда использовал презервативы, то и после старта ДКП продолжает это делать. Это 82% из участников программы, у которых есть секс не в отношениях. Тем более на первом визите мы обсуждаем, что PrEP — это дополнение, а не замена барьерной защиты и что в Москве вспышка сифилиса, — объясняет Владислав Вишневский.

— Для многих врачей становится открытием, что кто-то принимает ДКП в дополнение к презервативу. Врачи не знают о таком понятии, как «стелсинг», когда без ведома партнера снимается презерватив. Человек уверен, что всегда использует презервативы, но не может отследить это и на самом деле даже не знает, что у него есть незащищенный секс, — поддерживает его Екатерина Степанова. — Конечно, в этом случае ДКП — это, наоборот, признак ответственного поведения человека и может вызывать только восхищение.

При этом они подчеркивают: доступ к ДКП важно организовать и для тех, кто выбирает более рискованное поведение. Если они уже отказываются от презервативов, это по крайней мере снизит их риски в связи с ВИЧ, а шансы вовремя выявить и вылечить другие инфекции благодаря регулярным обследованиям повысит.

Что будет дальше

Первые результаты программы ДКП в «СПИД.ЦЕНТРе» показали, что этот сервис нужен сообществу. Фонд продолжит предоставлять профилактику бесплатно, увеличивая количество участников.

Как считает Антон Еремин, пример «СПИД.ЦЕНТРа» может вдохновить другие ВИЧ-сервисные организации внедрять программы ДКП в своих регионах. 

— Конечно, надо понимать, что это сильно зависит от региона, насколько местные условия позволяют их внедрять, плюс никто не отменял стигму, — добавляет он.

Учитывая цели сократить количество необходимых визитов, это можно было бы делать на базе медицинских учреждений, в том числе частных. Но даже в них нужно повышать осведомленность врачей-инфекционистов о ДКП, отмечает Екатерина Степанова:

— Я думаю, в России предстоит огромная работа. Важно менять отношение медицинского сообщества. И это большая работа в первую очередь медицинского сообщества над собой.

— Сейчас я считаю ДКП важным способом профилактики ВИЧ-инфекции. Но когда я только узнала о ней в 2012 году, моя первая реакция была вполне ожидаема: я решила, что это чушь, люди пьют таблетки вместо использования презервативов, это ненормально. И это та реакция врачей, к которой нужно быть готовыми, донося эту информацию, — добавляет она. — А дальше все зависит от того, насколько наше медицинское сообщество готово воспринимать информацию, насколько оно способно меняться и от личных характеристик врача.

В пользу развития сервисов ДКП говорит и экономика, напоминает Антон Еремин. Профилактика ВИЧ обходится дешевле лечения — это серьезный аргумент для принятия таких программ на государственном уровне. «Кроме того, она позволяет повлиять на те аспекты, которые сложно измерить деньгами, а именно: улучшить качество жизни и доступ к медицинской помощи для уязвимых групп населения», — добавляет исследователь.

Чтобы преодолеть барьеры для доступа россиян к ДКП, предстоит много работы. Необходимые шаги можно найти в отчете «Коалиции по готовности к лечению», который мы уже упоминали. Среди них: включить доконтактную профилактику в рекомендации Минздрава, а используемые лекарства — в список ЖВНЛП и минимальный ассортимент аптек, повысить доступность дженериков, а в перспективе — начать бесплатную выдачу лекарств в государственных учреждениях.

Путь к общедоступной доконтактной профилактике в России может оказаться долгим, но он не сократится, пока его не начать. Поэтому второй год подряд вы сможете получать бесплатную ДКП в «СПИД.ЦЕНТРе».

Иллюстрации: Даня Мороз