Наркология без насилия

О стигме

Некоторое время назад на сайте «СПИД.ЦЕНТР» вышло мое интервью. В комментариях к тому тексту возникла заочная дискуссия. Чему я крайне рад. Я очень устал от своих монологов. 10 лет я трудился доцентом на кафедре повышения квалификации наркологии Первого меда — в конце концов меня, конечно, выперли оттуда за вольнодумство — но тем не менее сам формат монолога меня сильно утомил.

В том интервью я сказал, что человек, страдающий алкоголизмом, может быть вполне социализированным, и в качестве примера привел нашего бывшего президента Бориса Ельцина. Он был социализирован, безусловно, но при этом я как врач прекрасно понимаю, что он страдал алкогольной зависимостью. Это вызвало возмущение у некоторых читателей.

И вот в чем причина. Дело в следующем: на самом деле, все, что сопрягается с темой зависимости, очень сильно связано с определенными штампами, формулами, которые забиты в нашу башку, прежде всего, родителями. Все эти штампы предполагают одно: что алкоголизм — это некое негодяйство.

Что алкоголик — это плохой человек. Он валяется в канаве, бьет свою жену. И так далее. По факту речь идет о стигме, с которой сталкивается большинство моих пациентов. Алкоголик может быть любым: хорошим человеком, плохим, социализированным, не социализированным.

Для того чтобы бить жену, необязательно пить. Бить может и трезвенник. Так бывает иногда с нашими пациентами, которые «закодируются». И даже без кодирования — просто потому что он негодяй.

Нельзя ставить знак равенства между алкоголиком и «плохим человеком», «наркоманом» и «насильник». Это разные состояния. И поэтому очень важно вот эти ярлыки, которые исторически навешаны на моих пациентов, рассматривать как ярлыки.

О кодировании

Когда я был молодым врачом-психиатром, в конце 80-х, я ездил к Александру Романовичу Довженко, автору метода «кодирования». То есть я был лично с ним знаком. Поездка была хорошая: Феодосия, Крым, три летних месяца, командировка. Но произошла маленькая накладка. У него как раз случился апоплексический удар, и он перестал разговаривать.

Мне запомнилась одна сцена: феодосийский дворец фантастический, с зимним садом, который отдали под центр Довженко. Огромный зал. Люди туда приезжали с установкой, с внутренним желанием изменить что-то в своем мире. И вот огромный зал, входит очень большой и к этому моменту абсолютно молчаливый человек — сам доктор Довженко.

Кто-то бросается в ноги к нему, чуть ли не целует обувь, что-то там кричит истерично, зал заводится, все встают в эдаком надрыве, в эмоциях. А доктор, межу тем, каждому персонально в глотку заливает хлорэтил, и все это называлось кодированием.

Кодирование — это обман пациента, никакого «кодирования» не существует. Это плацебо. Та сцена меня шокировала, и потом я наблюдал этих пациентов. Ничего хорошего из их «кодирования» не вышло.

Нельзя обманывать, в нашей специальности нельзя обманывать пациентов. Вопрос честности — абсолютно концептуальный для нарколога и самый сложный, на самом деле.

О промышленной наркологии и насилии

Откуда вообще наркология появилась в нашей стране? На заводах, где ничего не платят и где надо усиленно крутить гайки, в советское время не хватало рабочих. Таких заводов в Москве было два: ЗИЛ и «Москвич».

Две наркологические больницы, которые тогда сформировались, — 17 и 19 — были открыты, собственно, в бывших общежитиях этих заводов. Заводы отдали свои общежития, и туда стали заселяться алкоголики, которые потом выгонялись работать на эти же предприятия.

До того как стать главным врачом, я работал в 17 больнице, в элитном отделении, которое обслуживало токарный цех ЗИЛа. Вы сейчас не оцените, а это действительно была элита!

— Почему Сидоров не вышел на смену? Там его станок простаивает, почему он не пришел, сволочь?

— А у него белая горячка! Вот почему!

Основная задача у врачей была такая: чтобы работяги на следующий день после запоя отправились на работу, но трудно отправить в цех на токарную работу человека, у которого алкогольный галлюциноз.

Сейчас кардинально изменилась ситуация с московской наркологией. И не без моего участия. Я профессионально занимаюсь организацией наркологической помощи всю свою жизнь. Кроме того, что я был доцентом, я был главным детским наркологом города 10 лет, я был и остаюсь врачом наркологической клиники, уже лет тридцать.

Будучи администратором, я достаточно быстро понял, что или мы создадим определенную среду, в которой человек будет видеть новые смыслы, новые ценности, новые краски в этой жизни, или у нас ничего не получится.

Формирование среды, где человек обрел бы новое я, а без этого не бывает в наркологии выздоровления, немыслимо без решения вопроса насилия. Тема насилия ключевая. Ни клинические признаки, не похмельно-абстинентный синдром. Именно насилие — суммарное, бытовое, социальное, политическое — определяет в конце концов уровень алкоголизации и наркотизации в любом обществе — и в нашем тоже.

Наркотик — это способ адаптации, это способ каким-то образом снизить градус ненависти внутри тебя, как-то решать свои проблемы, как-то жить в этом мире, который насыщен несправедливостью и насилием.

Зависимость нельзя победить с помощью лекарств, этого нельзя сделать с помощью шаманства, манипуляций, кодирования. Это можно сделать, только переосмыслив себя, свою жизнь, свои взгляды на окружающий мир и на то, как ты существуешь в этом мире.

Еще раз повторяю, психоактивное вещество — любое, будь то алкоголь или наркотик — это лишь способ адаптации. Если у человека не появляется альтернативы, если у него не появится понимания, как жить с проблемами, которые в его жизни есть, адаптируясь к этим проблемам через социально приемлемые в этом обществе формы поведения, он никогда не бросит, он сопьется и умрет. Что и происходит периодически.

О наркополитике

Мы должны перестроить российскую наркополитику так, чтобы бороться не с предложением, а со спросом на наркотики. Потому что именно спрос рождает предложение.

Если боретесь с химическими веществами, не снижая спроса, то на этой площадке очень быстро, как только вы запретили одни, почти моментально образуются другие.

Та истерика, что в какой-то момент разгорелась вокруг содержащих кодеин лекарственных препаратов в конце 2000-х годов, обернулась тем, что люди, связанные с церковью, и некоторые другие совершенно конкретные персонажи создали атмосферу, при которой было легко продавить запретительные меры.

Кодеинсодержащие препараты стали продавать по рецептам, очень жестко, Коаксил вообще практически пропал, хотя это хороший антидепрессант на самом деле был. Но буквально через год произошло ровно то, что и должно было произойти: на рынке появились синтетические каннабиноиды и синтетические психостимуляторы, то есть все то, что обыватели знают как «соли» и «спайсы».

И стало намного хуже. Политика снижения спроса — это прописная истина.

Состоит она из трех уровней: первичная профилактика — то, что связано как раз с детьми, с попыткой научить ребенка уважать границы собственной личности, сопротивляться негативным проявлениям среды. Вторичная — то есть работа с группами риска. И третичная профилактика — профилактика рецидивов у людей, которые уже страдают алкоголизмом и наркоманией.

Единственным эффективным способом помочь людям, страдающим зависимостью, является создание среды, в которой человек понимает, как ему изменить собственную судьбу и обрести новые смыслы. Собственно, так работают, например, группы самопомощи.

И так работают хорошие психотерапевтические программы. Меня часто спрашивают: что есть хороший реабилитационный центр? Это тот центр, где создана такая атмосфера.

О тюрьме

Занимаясь темой насилия, я долгое время хотел понять, где оно концентрируется — это насилие? Кто его источник, в том числе криминального мышления? Где гнездо?

Оказалось, что гнездо — в тюрьме. Именно тюремное население формирует криминальное мышление. Люди, просидев 5-6 лет, выходят с определенным поведенческим штампом, который изменить невозможно, потому что «Не верь, не бойся, не проси» — это на всю жизнь.

Половина людей, которые сидят в наших тюрьмах, — это обычные наркоманы. Вот парадокс! И хотя наше государство сокращает тюремное население, власти продолжают совершенно сознательно и осмысленно сажать туда наркоманов.

И именно в этом заключается причина многих неудач российской наркополитики.

Наркоман, просидев несколько лет, выходит на улицу и не собирается бросать. У него нет ресурса для этого, потому что за время заключения он ничего не изменил внутри себя.

Вокруг него сформировалось только тюремное мышление. Но не более. А так как он не знает свою физиологию, он не знает качество продукта на рынке, он начинает употреблять опять и погибает.

Так случилось в моей жизни, что в 2002 году вместе с моим близким другом-правозащитником — Лева Левинсон, может, кто-то слышал — мы смогли изменить таблицу криминализации, по которой определяется количество наркотика, найденного при обыске, достаточное для того, чтобы поместить человека в тюрьму.

До того как мы этим занялись, была таблица Бабаяна и сажали за 0,0005 грамма героина, то есть вообще за пыль. В результате ее корректировки криминальной дозой стал грамм: почувствуете разницу!

Естественно, за изменением нормы посыпался пересмотр дел: только за 2004 год из мест лишения свободы вышло около 40 тысяч человек. Я понимал, что часть из них тут же умрет, но я ничего с этим не мог сделать. И часть людей, которые вышли из тюрем, действительно, погибли тут же.

Почему? Потому что в нашей стране «пробация», то есть служба, которая помогает человеку адаптироваться в этом мире после выхода из мест лишения свободы, просто отсутствует.

У нас есть убогая совершенно конторка, она называется уголовно-исполнительной инспекцией, но фактически никто не занимается человеком, который выходит из тюрьмы, он сам себе предоставлен. И у него просто нет альтернатив, кроме как вернуться к потреблению.

Позже, на фоне пропагандистской кампании в 2006 году, силовики снова изменили таблицу, правда, уже не смогли вернуться к Бабаяновской, и теперь у нас криминальная доза — полграмма героина.

Впрочем, какие-то вещи нам удалось сдвинуть с мертвой точки. Например, у нас появились статьи уголовного и административного кодексов, которые укладываются в концепцию «лечения вместо наказания».

Другой вопрос, что эта технология так и не заработала. Нормативно такая возможность закреплена, но чтобы человек захотел вместо того, чтобы сидеть в тюрьме, пойти лечиться, его надо как-то мотивировать. Даже в Америке, 70 % людей, которые проходят через наркосуды, отказываются от реабилитации, они идут в тюрьму, а не на реабилитацию, им так удобнее психологически.

А у нас судья говорит: «Хочешь пойти?». А куда? Непонятно. В наркологический диспансер территориальный, где тебя поставят на учет и какая-нибудь старая бабка тебе будет говорить: «Нехорошо!». Зачем?

Более того, судье самому непонятно, куда его послать, этого наркомана (проще всего, конечно, к чертовой матери послать, прямо в зале суда). И в итоге он отправляется в тюрьму. Сидеть. Как и прежде.

О Ройзмане и ФСКН

Когда возникло какое-то понимание, что так нельзя больше сажать наркоманов в тюрьмы, тут же возникла тема так называемых «реабилитационных центров» жлобских: где насилуют, убивают, сажают пациентов в зинданы, обдирают. Про некоторые из них писали СМИ. Своеобразным их идеологом был Ройзман.

В какой-то момент мы попытались прописать для них национальный стандарт, но ФСКН со страшной силой стала отжимать от этого процесса Минздрав, и Минздрав с удовольствием «отжался». В итоге государство с подачи силовиков разделило лечение и реабилитацию.

Сложилась странная ситуация. Врачи занимаются «медицинской реабилитацией». А параллельно с их работой некие центры занимаются реабилитацией «социальной». Их не касается минздравовская нормативная база, они никак не ограничены никакими правилами.

Причем, что такое именно «медицинская» реабилитация, я — врач — не знаю. Уколы в попу? Непонятно! Но в законе так написано.

Зачем это нужно было ФСКН? Они хотели получить 200 миллиардов рублей под реабилитацию, которую собирались замкнуть на себе.

Я долго боролся против ФСКН, и в итоге эту структуру закрыли. Но произошло это только после того, как руководство ФСКН уже целыми отделами стали арестовывать за преступления, связанные с наркотиками.

Руководитель следственного комитета генерал Рогозин писал Путину письмо о том, что первый заместитель руководителя ФСКН господин Каланда организовал производство синтетических наркотиков в Перми. Целый завод! И это была правда.

Все выявилось, когда у них оказался переизбыток синтетических наркотиков, и они их погнали в Польшу. На границе таможенники, которые относятся к другому ведомству, к ФСБ, арестовали несколько килограммов, а через некоторое время вышли на производителей. Вскоре ведомство Иванова упразднили и передали его полномочия МВД.

О двенадцати шагах

Группы взаимопомощи — это универсальная вещь. Еще в 1991 году в своем собственном учреждении я посадил одну из своих сотрудниц, бывшую наркоманку, но сотрудницу, у меня вообще работает много сотрудников, имеющих зависимость, в пустое помещение.

Что такое группы самопомощи? Это два алкоголика и чайник. Больше ничего для группы не нужно. Она посидела там какое-то время. Ольга ее зовут. Потом появился второй человек, третий. И сегодня сотни тысяч людей по всей стране ходят в группы анонимных наркоманов и алкоголиков, выздоравливают.

То есть происходит чудо выздоровления, основанное на нахождении себя в этом мире без химического вещества. Дело в том, что любая зависимость — это всегда биопсихосоциодуховная патология.

То есть биологический компонент там может присутствовать, какая-то слабость биохимическая, но обязательно выстраивается вся эта цепочка, и появляется психический компонент: так оно работает и с синтетическими наркотиками, и с каннабиноидами.

Причем я уверен, что социодуховные компоненты являются основой этого заболевания. Если у человека нет социодуховных ресурсов для того, чтобы решать свои проблемы, не употребляя психоактивных веществ, он будет их употреблять.

Проблема не в химических веществах. Стали вы пить водку или в силу смены моды курить дрянь какую-то — это дело случая. Я уже рассказал, что я 10 лет был главным детским наркологом города. Там основной проблемой было нюхание клея. А потом у них появилась такая фишка — сонную артерию пережать. Там вообще ничего нет. Никакого вещества. Проблема в том, что у подростков была потребность в изменении своего сознания.

О том, когда нужно бросать

Нужно понимать: факт неупотребления — не есть факт выздоровления. Более того, факт употребления — не есть невыздоровление. Сам акт рецидива может быть актом выздоровления, когда человек начинает переосмысливать свою жизнь, преодолевает собственную гордыню, перестает винить всех остальных.

У любого химически зависимого человека есть определенный комплекс психологических особенностей личности. Преодоление этих особенностей — это и есть процесс выздоровления. Процесс выздоровления — это не акт бросания. Так не бывает. Выздоровление — это выстраивание очень честных отношений с собой и с окружающим миром.

Если человек в конце концов придет к тому, что ему не нужно химическое вещество, то он отказывается от него в результате своей эволюции, а не как-то иначе.

Я объясню на примере алкоголя, чтобы было понятно. Простой же на самом деле механизм: в нашем организме все сбалансировано. Внутри организма есть и опиаты, и каннабиноиды, и алкоголь. Когда вырабатывается одно вещество, если оно почему-то оказалось в избытке, обязательно есть вещество, которое его иллюминирует. B отношении алкоголя это фермент, который называется алкогольдегидрогеназа.

И вот представьте себе этот процесс: когда человек начинает заливать в себя экзогенный — то есть не тот, что внутри вырабатывается сам, а тот, что покупается в магазине, — алкоголь, организм сперва терпит, сколько можно, а потом перестает вырабатывать свой собственный алкоголь, так как его и так уже много. Что происходит потом? Тут-то и ломается «машинка». Как только вы протрезвеете.

Организм, приходя в себя и не понимая, какую дозу в следующий раз примет хозяин, выбрасывает мощное количество алкогольдегидрогеназы. А именно это вещество и определяет тягу.

Вслед за этим происходит срыв, и цикл повторяется снова. Это биология. Именно поэтому когда некоторые люди говорят: «Вот он должен взять себя в руки, проявить волю», это все равно что заставить женщину волевым способом прекратить менструировать. Это не волевой, это биохимический процесс.

Тут на определенном этапе можно помочь медикаментозно. Но вот эти «похметологи», которые бегают по городу и ставят капельницы, чтобы вывести из запоя, — это не наркология, это токсикология. Наркология — это то, что создает среду, помогающую человеку переосмыслить жизнь. С помощью токсикологии можно сбалансировать биохимию человеческую. Но не больше.

Когда зависимость становится проблемой? На этот вопрос есть три ответа. Первый ответ связан с личностью и особенностью организма. Физиологией. Вторая тема — это наркогенность конкретного химического вещества. Понятно ведь, что производные конопли и производные опия — разные по наркогенности.

К слову сказать, утверждение, что если кто-то покурил марихуану, то он обязательно потом начнет колоться — чушь. Человек переходит с одного наркотика на другой, не потому что его наркотик провоцирует, а потому что его провоцирует внутреннее желание поиска, желание уйти от тех проблем, которые у него есть.

Если эти проблемы настолько велики, что его не устраивает курение марихуаны, он начинает употреблять более тяжелые наркотики. И тут в эту пару «человек — химическое вещество» вклинивается третья тема. Это тема социального контекста.

Неспроста во многих наркологиях разных стран основным критерием являются не клинические признаки, а признаки, связанные с социальной деградацией. Если у человека появилась психологическая зависимость от марихуаны, совсем не факт, что он начнет деградировать. Вероятно, он будет покуривать у себя на кухне раз в неделю и вполне будет справляться с этим.

В этом случае есть зависимость или нет? Да, есть. Психологическая. Является она трагедией? Да нет, не является. Это не является трагедией ни для него, ни для социума, ни для микросоциума. Какая нам, к черту, разница, что он в субботу курит у себя на кухне?

Факт употребления — это не плохо. Это не проблема. Но если ты бьешь жену, если ты бросил работу, тебя выгнали из социума, из твоего микросоциума, если ты не способен спокойно спать, ты сходишь с ума, блюешь каждый вечер — это проблема.

Борис Николаевич Ельцин был алкоголиком, но вполне социализированным, президентом, между прочим, нашей страны. И тем не менее когда он упал с моста, или когда проспал встречу в Шенноне с ирландским лидером, или когда он там оркестром в Германии дирижировал — это было проявлением неспособности корректно себя вести и это было проявлением алкоголизма.

Когда стоит завязывать, прекращать употребление — на этот вопрос себе может ответить только сам человек. Здесь не может быть универсального рецепта, здесь нет никакой рекомендации и быть ее не может. Мы все разные, у нас у всех разные интересы.

Ключевая тема наркологии, конечно, — это мотивация, мотивационный процесс, и это профессиональная задача. Я уже сказал про людей, которые на суде отказываются идти в реабилитационные центры, потому что их не мотивируют. Но если человек не дошел до собственного дна, до осознания проблемы, ничего сделать нельзя.