AIDS 2020: итоги главной конференции года, посвященной ВИЧ и СПИД

На этой неделе состоялась 23-я Международная конференция AIDS 2020. Традиционно она считается одним из главных ежегодных форумов по ВИЧ/СПИД в мире, а нынешняя и вовсе должна была стать «итоговой» за десятилетие и состояться на «родине» эпидемии, в Сан-Франциско. Но из-за пандемии коронавируса оргкомитет принял решение провести форум в виртуальном формате: все доклады транслировались в интернете, а слайды и медиафайлы презентаций в скором времени станут доступны широкой публике. 

Пока этого не произошло, сайт «СПИД.ЦЕНТР» подводит оперативные итоги конференции. Коротко о главном: что нового мы узнали на AIDS 2020?

«Бразильский пациент»

Безусловно, главной новостью стало, возможно, первое излечение пациента с ВИЧ от инфекции без трансплантации костного мозга. Житель бразильского Сан-Паулу, у которого нет признаков ВИЧ спустя 15 месяцев после окончания приема антиретровирусных препаратов, может оказаться первым мужчиной в мире, который вылечился от ВИЧ, не прибегнув к трансплантации стволовых клеток.

В рамках клинического исследования 35-летний мужчина получал два антиретровирусных препарата — ингибитор интегразы долутегравир (Тивикай) и ингибитор слияния маравирок (Целзентри) вдобавок к трехкомпонентной схеме (тенофовир, ламивудин плюс никотинамид). 

В марте 2019 года он прервал лечение антиретровирусной терапией, а 15 месяцев спустя в его организме не обнаруживаются ни РНК, ни ДНК ВИЧ. 

Среди 30 участников он был единственным, кто испытывал низкоуровневые вирусные вспышки во время экспериментального лечения (на 16-й и 24-й неделях), но затем вирусная нагрузка в его организме оставалась необнаруживаемой.

«Мы знаем, что некоторые люди могут достичь ремиссии только с помощью антиретровирусных препаратов. Может быть, это просто человек, которому повезло», — считает доктор Стивен Дикс из Калифорнийского университета в Сан-Франциско. Но ранее длительной ремиссии — в резервуарах вирус остался — уже удавалось достичь ребенку из Южной Африки и некоторым другим детям также исключительно благодаря АРВТ.

Ранее «СПИД.ЦЕНТР» уже писал о нескольких случаях излечения от ВИЧ: двух «берлинских пациентах», «дюссельдорфском» и «лондонском» пациентах. Случаи двоих последних были обнародованы всего год назад в Сиэтле на Конференции по ретровирусам и оппортунистическим инфекциям (CROI 2019). 

Если история первого из четырех пациентов отчасти похожа на бразильскую сенсацию, то трое остальных для того, чтобы элиминировать вирус в их организме, подверглись весьма небезопасной и сложной процедуре, назначаемой обычно онкологическим больным, по пересадке стволовых клеток костного мозга.  

Именно этот метод до недавнего времени считался самой перспективной технологией полного излечения от ВИЧ-инфекции. Уникальность случая в Сан-Паулу заключается в том, что в этот раз врачам не пришлось прибегать к опасной и неоднозначной процедуре, а результатов удалось достигнуть медикаментозно. 

Бразильцу, который остается в ремиссии до сих пор, поставили диагноз «ВИЧ» в октябре 2012 года, когда количество CD4 в его организме составляло 372 клетки/мл, а вирусная нагрузка — более 20 000 копий/мл. Через два месяца он начал лечение эфавирензом (Sustiva), зидовудином (AZT) и ламивудином (3TC), заменив  зидовудин на тенофовир дизопроксил фумарат (TDF) в 2014 году.

В сентябре 2015 года он стал участником клинического исследования и начал принимать усиленный режим АРВТ (тенофовир, ламивудин, долутегравир, маравирок плюс никотинамид). А по завершении 48 недель усиленной схемы вернулся к предыдущей (трехкомпонентной), лишь заменив эфавиренз на невирапин (Вирамун), а затем — на долутегравир.  В 2019 году в рамках исследования бразилец под наблюдением медиков прервал лечение. Сегодня его вирусная нагрузка остается необнаруживаемой по результатам анализа крови на РНК ВИЧ, который проводится каждые три недели. 

Даст ли этот случай ответ на вопрос: возможно ли полное излечение от ВИЧ-инфекции только с помощью таблеток — пока под вопросом, а сам случай требует дальнейшего исследования, но если так, то можно будет говорить о серьезнейшем прорыве в деле борьбы с вирусом. Который в будущем может привести, при должном стечении обстоятельств, к полной победе над болезнью. 

Война тенофовиров

В борьбе «нового» (TAF) и «старого» (TDF) тенофовиров — одного из основных препаратов для лечения ВИЧ в мире — очередной раунд остается за TDF. Стоит напомнить, что если первый до сих пор остается под патентной защитой и выпускается эксклюзивно международным фармгигантом, компанией Gilead, известной экстремально высокими ценами на свои антиретровирусные лекарства, второй, разработанный ею же, но намного раньше, сейчас доступен в виде дженериков по весьма небольшой цене и производится одновременно десятками региональных производителей по всему миру. 

В декабре 2019 года представители пациентского движения PrEP4All Collaboration обвинили компанию Gilead Sciences в умышленном затягивании разработки более безопасного препарата в угоду собственным коммерческим интересам.  

Они убеждены, что фармгигант замедлял разработку TAF, чтобы сохранить прибыль от монопольной продажи старой и менее безопасной версии тенофовира, пока тот оставался под защитой, и выпустил новую версию лишь накануне истечения срока патента (с этого момента стали доступны его дешевые дженерические версии, а компания потеряла монополию).

Разница в ценах на дженерический и фирменный препарат и правда велика, если теперь в России это лекарство можно приобрести всего за несколько сотен рублей за пачку, то во время действия патентной защиты на американском рынке средняя стоимость месячного курса составляла порядка 1780 долларов. 

С того же момента в медицинской прессе стали появляться публикации, ставящие под сомнение эффективность и предпочтительность нового препарата по отношению к его старой версии.  

Как известно, препарат тенофовир выводится из кровотока через почки, что, как принято считать, приводит к вымыванию кальция и может плохо сказаться как на функции почек, так и на состоянии костной ткани. 

Ключевая разница между TAF и TDF, как считается, заключается в том, что первый быстрее абсорбируется клетками и, следовательно, проводит меньше времени в крови и оказывает менее токсичный эффект на органы выделительной системы.

Еще весной мы писали, что группа исследователей во главе с доктором Айофе Лэйси, изучавшая данные ВИЧ-положительных пациентов в Дублине, пришла к выводу, что переход с тенофовир дизопроксил фумарата (TDF), на тенофовир алафенамид (TAF) чреват повышением уровня холестерина и липопротеидов низкой плотности, что, в свою очередь, приводит к риску развития сердечно-сосудистых заболеваний.

Теперь на конференции прозвучали доклады, подтверждающие, что переход со «старого» на «новый» тенофовир ускоряет набор веса у пациентов. В то же время врачи согласились, что пожилые люди хорошо переносят препараты на основе «нового» тенофовира и сохраняют на них неопределяемую вирусную нагрузку, так что для части пациентов такая замена все-таки может иметь смысл. В то же время ученые заявили о предпочтительности сохранения «старого» тенофовира в схемах лечения ВИЧ второй линии вместо его замены на зидовудин. 

Спор двух препаратов важен еще и тем, что оба являются основными элементами схем доконтактной профилактики, а стоимость и эффективность последней остается ключевым вопросом контроля за эпидемией в особо уязвимых группах к ВИЧ и, в первую очередь, среди мужчин, практикующих секс с мужчинами (МСМ). На той же конференции в подтверждение этого тезиса были представлены цифры, демонстрирующие, что ДКП уже сегодня предотвращает три четверти случаев ВИЧ-инфекции в Кении и Уганде. Ранее сообщалось, что благодаря программам ДКП (PrEP) число новых случаев ВИЧ среди британских геев сократилось на 35%. Подобные результаты показали и некоторые другие страны, активно внедряющие доконтактную профилактику на собственной территории. 

Хроническое воспаление и новые схемы

Неприятной новостью стали неожиданные побочные эффекты многообещающих двухсоставных (то есть упрощенных) схем лечения ВИЧ. Так, команда исследователей под руководством Серджио Серрано-Вильяр из  университетской больницы Рамон-и-Кахал в Мадриде связала упрощенное лечение ВИЧ с более высоким риском хронического воспаления. 

Речь идет о режимах на основе долутегравира и ламивудина или рилпивирина с долутегравиром. В анализ были включены более 8400 человек из когорты Испанской исследовательской сети по СПИДу, которые начали прием стандартной трехкомпонентной АРТ между 2004 и 2018 годами. Учеными было установлено, что через шесть месяцев пациенты, которые перешли на режим из двух препаратов или монотерапию, имели более высокий риск серьезных заболеваний или смерти, не связанных со СПИДом.

Отдельные доклады оказались посвящены предпочтительным препаратам группы ННИОТ для пациентов с резистентностью (лучше всего подошел доравирин), новым режимам терапии, таким как ислатравир+доравирин. Эта комбинация препаратов показала свою эффективность в подавлении вирусной нагрузки у пациентов в течение 48 недель. (Лишь небольшое число участников исследования испытали вирусологическую недостаточность.) 

Ислатравир, известный также как MK-8591 или EFdA, стал первым в своем классе нуклеозидным ингибитором транслокации обратной транскриптазы, который не только останавливает формирование новых цепей ДНК ВИЧ, но также работает и на более позднем этапе процесса репликации вируса, поскольку обладает способностью противодействовать резистентным штаммам ВИЧ. Ислатравир — новый нуклеозидный ингибитор обратной транскриптазы (НИОТ), разработанный американской фармацевтической компанией Merck. О том, что ислатравир и доравирин могут стать новым вариантом двухкомпонентной терапии, сообщалось еще на конференции IAS 2019.

Отдельное исследование подтвердило, что ВИЧ-инфицированные лица не подвержены большему риску тяжелого течения COVID-19.